ICU 连枷胸合并肺挫伤护理查房记录

一、疾病介绍（一）连枷胸连枷胸是指多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑而软化，在呼吸时出现与正常胸壁运动相反的反常呼吸运动的一种严重胸部创伤。多由强大的暴力因素引起，如车祸撞击、高处坠落、重物挤压等。其病理生理变化主要为反常呼吸运动对呼吸和循环功能的影响。在吸气时，胸腔负压增加，软化的胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，软化的胸壁向外凸出。这种反常运动使得患侧肺的通气功能受到严重影响，导致缺氧和二氧化碳潴留。同时，反常呼吸运动还会影响纵隔的正常摆动，减少回心血量，进而影响循环功能，严重时可导致休克。（二）肺挫伤肺挫伤是胸部创伤中常见的肺实质损伤，多由迅猛的钝性伤所致，如车祸、撞击、挤压和坠落等。当胸部受到外力撞击时，胸腔内压力突然变化，导致肺组织发生出血、水肿等病理改变。肺挫伤后，肺泡和毛细血管受损，肺泡内出现渗出液和血液，影响气体交换。同时，肺间质水肿会增加肺的顺应性下降，使呼吸做功增加。严重的肺挫伤可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），危及患者生命。二、病史简介患者张某，男性，42岁，于2025年7月20日14时因车祸致胸部受伤送入我院急诊科，随后转入ICU进行治疗。患者入院前30分钟，驾驶小轿车与另一车辆发生正面碰撞，当时患者未系安全带，胸部撞击方向盘。伤后患者立即出现胸痛，呈持续性锐痛，随呼吸、咳嗽加重，伴有呼吸困难、胸闷、气促，无昏迷、呕吐、咯血等症状。入院查体：体温37.5℃，脉搏112次/分，呼吸30次/分，血压105/70mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。胸部检查：左侧胸壁可见明显压痛，局部肿胀，可触及骨擦感，左侧胸壁出现反常呼吸运动，吸气时向内凹陷，呼气时向外凸出。双肺呼吸音粗，左侧肺呼吸音减弱，可闻及湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查：血常规示白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%，血红蛋白120g/L。胸部X线片示左侧第3-7肋骨多处骨折，左侧肺野透亮度降低，可见斑片状模糊影。胸部CT示左侧第3-7肋骨多发性骨折，断端错位明显，左侧肺组织可见广泛的渗出性病变，提示肺挫伤，左侧胸腔少量积液。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂48mmHg，HCO₃⁻22mmol/L。入院后立即给予吸氧（面罩吸氧，流量5L/min），心电监护，止痛（吗啡5mg静脉注射），建立静脉通路，补液等治疗。为进一步治疗，于当日16时转入ICU。三、护理评估（一）生理评估生命体征：体温37.3℃，脉搏108次/分，呼吸28次/分，血压110/75mmHg，SpO₂92%（面罩吸氧5L/min）。呼吸系统：患者仍有呼吸困难，呼吸浅快，左侧胸壁反常呼吸运动较入院时略有减轻。听诊左侧肺呼吸音仍较弱，湿性啰音较前减少。自主咳嗽能力较弱，痰液为淡红色血性黏痰，量中等。循环系统：心率108次/分，律齐，无心律失常。皮肤黏膜温暖，无发绀，毛细血管充盈时间约2秒。中心静脉压（CVP）8cmH₂O。神经系统：神志清楚，GCS评分15分，对答切题，无头痛、头晕等症状。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，3次/分。入院后未进食，给予静脉营养支持。泌尿系统：尿量约50ml/h，尿色淡黄，尿常规检查未见异常。疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，评分为6分，疼痛主要集中在左侧胸壁，随呼吸、翻身时加重。皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮、皮疹等，左侧胸壁肿胀、压痛部位皮肤无破损。（二）心理评估患者因病情较重，处于ICU陌生环境，表现出明显的焦虑和恐惧情绪。担心疾病预后，害怕出现严重并发症，对治疗和护理措施存在疑虑。多次向医护人员询问病情，情绪较为紧张，睡眠质量差，入睡困难，易惊醒。（三）社会评估患者为个体工商户，经营一家小型超市，家庭经济状况尚可。妻子在身边陪护，对患者病情十分关心，积极配合治疗和护理。患者有一女儿，15岁，在读高中，由亲戚照顾。患者及家属对疾病的相关知识了解较少，希望获得更多关于疾病治疗、护理及康复的信息。四、护理问题（一）气体交换受损与连枷胸导致的反常呼吸运动、肺挫伤引起的肺通气和换气功能障碍有关。表现为呼吸困难、气促、SpO₂降低、动脉血气分析异常。（二）急性疼痛与多根多处肋骨骨折、胸壁软组织损伤有关。表现为胸痛，NRS评分6分，随呼吸、咳嗽、翻身等活动加重。（三）清理呼吸道无效与肺挫伤导致的痰液增多、咳嗽无力、疼痛不敢咳嗽有关。表现为痰液黏稠、量中等，不易咳出，肺部可闻及湿性啰音。（四）焦虑与恐惧与病情严重、处于陌生环境、担心预后有关。表现为情绪紧张、睡眠差、频繁询问病情。（五）潜在并发症：感染与肺挫伤、侵入性操作（如静脉置管、吸氧管等）有关。可能表现为体温升高、白细胞计数增高、痰液性质改变等。（六）营养失调：低于机体需要量与创伤后机体代谢增加、进食不足有关。表现为体重可能下降，血清白蛋白略低（32g/L）。（七）活动无耐力与疼痛、呼吸困难、体能消耗增加有关。表现为患者卧床，轻微活动即出现气促、乏力。五、护理措施（一）改善气体交换保持呼吸道通畅：协助患者取半坐卧位，有利于呼吸和引流。每2小时协助患者翻身、叩背，促进痰液排出。必要时采用纤维支气管镜吸痰。氧疗护理：持续面罩吸氧，根据SpO₂和动脉血气分析结果调整吸氧流量，维持SpO₂在92%-95%。密切观察氧疗效果，如呼吸困难是否缓解、SpO₂是否达标等。呼吸功能监测：持续监测呼吸频率、节律、深度及SpO₂，每4小时监测动脉血气分析，及时了解肺通气和换气功能变化。观察患者有无发绀、呼吸困难加重等情况，发现异常及时报告医生。胸部固定：遵医嘱使用胸带固定左侧胸壁，减轻反常呼吸运动。固定时注意松紧适宜，避免过紧影响呼吸和循环。观察胸带固定部位的皮肤情况，防止压疮。机械通气准备：若患者呼吸困难加重，SpO₂持续下降，动脉血气分析提示严重缺氧和二氧化碳潴留，应做好机械通气的准备工作，如检查呼吸机性能、准备气管插管物品等。（二）缓解疼痛药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如吗啡5-10mg静脉注射，每4-6小时一次，或使用镇痛泵持续泵入止痛药物。用药后密切观察患者疼痛缓解情况，NRS评分降至3分以下为宜。同时观察药物不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等，发现异常及时处理。非药物止痛：协助患者采取舒适体位，避免压迫受伤部位。指导患者在咳嗽、翻身时用手按压左侧胸壁，减轻疼痛。采用听音乐、与家属聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛。疼痛评估：每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、疼痛部位、性质及缓解情况，根据评估结果调整止痛方案。（三）促进呼吸道清理协助排痰：鼓励患者有效咳嗽，指导患者先深呼吸，在呼气时用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，用双手按压患者两侧胸壁，帮助其咳嗽。必要时给予雾化吸入治疗，使用生理盐水+氨溴索雾化，每次15-20分钟，每日3-4次，稀释痰液，促进排出。吸痰护理：当患者痰液较多，无法自行咳出时，及时给予吸痰。吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰前后给予高流量吸氧，防止缺氧。观察痰液的颜色、性质、量，并记录。保持呼吸道湿化：保持室内空气湿度在50%-60%，定期对吸氧装置进行湿化，防止呼吸道干燥，痰液黏稠。（四）减轻焦虑与恐惧心理支持：主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其焦虑和恐惧的原因。用通俗易懂的语言向患者解释病情、治疗方案和护理措施，说明治疗的必要性和安全性，减轻其疑虑。环境营造：保持ICU环境安静、整洁、舒适，减少不必要的声光刺激。允许家属在规定时间探视，让患者感受到家庭的支持和关爱。睡眠护理：为患者创造良好的睡眠环境，如调节室内光线、保持安静等。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，改善患者睡眠质量。（五）预防感染严格无菌操作：在进行静脉穿刺、吸痰、雾化等操作时，严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。定期更换输液装置、吸氧管、雾化器等，保持其清洁无菌。呼吸道管理：保持呼吸道通畅，及时清除痰液，避免痰液积聚引起肺部感染。定期进行口腔护理，每日2次，保持口腔清洁。监测感染指标：密切观察患者体温变化，每4小时测量一次体温。定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标，观察痰液的颜色、性质、量及气味，如有异常及时报告医生，并遵医嘱使用抗生素。皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，避免压疮发生。对于胸带固定部位的皮肤，要加强观察，防止皮肤破损引起感染。（六）改善营养状况营养支持：遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，满足患者机体代谢需求。待患者病情稳定，胃肠功能恢复后，逐渐过渡到肠内营养，先给予少量流质饮食，如米汤、果汁等，观察患者有无腹胀、腹泻等不适，逐渐增加饮食量和种类。营养监测：定期监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养支持效果，及时调整营养方案。（七）提高活动耐力活动指导：根据患者病情，指导其进行适当的床上活动，如四肢的主动和被动活动，防止肌肉萎缩和深静脉血栓形成。活动时注意观察患者的耐受情况，如出现气促、胸痛等症状，立即停止活动。能量保存：协助患者完成日常生活护理，如洗漱、进食等，减少患者体能消耗。合理安排治疗和护理时间，保证患者有足够的休息时间。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因车祸致连枷胸合并肺挫伤入住ICU，经过积极的治疗和护理，目前病情较入院时有所稳定。生命体征基本平稳，SpO₂维持在92%-95%（面罩吸氧5L/min），左侧胸壁反常呼吸运动减轻，疼痛评分降至3分以下，痰液较前减少，能少量咳出。患者焦虑情绪有所缓解，睡眠质量改善。但仍需密切观察病情变化，继续做好呼吸道管理、疼痛护理、预防感染等工作，促进患者康复。在护理过程中，应重点关注患者的呼吸功能变化，及时调整氧疗方案；加强疼痛评估和干预，提高患者舒适度；鼓励并协助患者有效排痰，防止肺部感染；持续给予心理支持，增强患者治疗信心。同时，注意观察有无并发症的发生，如感染、深静脉血栓等，发现问题及时处理。（二）医嘱继续给予面罩吸氧，维持SpO₂在92%-95%，根据动脉血气分析结果调整吸氧流量。继续使用胸带固定左侧胸壁，注意观察固定部位皮肤情况。遵医嘱继续给予止痛药物，维持疼痛NRS评分在3分以下，密切观察药物不良反应。