产时子痫的护理个案

产时子痫的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，28岁，住院号：2025081506，孕38+2周，G1P0，因“停经38+2周，头痛伴视物模糊2小时，阴道流液1小时”于2025年8月15日09:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病病史，无癫痫及精神疾病家族史，孕期定期产检，孕20周时血压110/70mmHg，尿蛋白（-）；孕32周血压130/85mmHg，尿蛋白（±），当时给予饮食指导及休息建议，未药物干预；孕36周血压140/90mmHg，尿蛋白（+），门诊诊断“妊娠期高血压疾病（子痫前期轻度）”，予拉贝洛尔100mg口服，每日3次，血压控制在130-140/80-85mmHg之间。患者入院前2小时无明显诱因出现前额部持续性胀痛，伴视物模糊，无恶心呕吐，1小时前出现阴道流液，色清，量约200ml，无腹痛，急诊来院。（二）入院时评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压165/110mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，眼睑无水肿，球结膜轻度水肿，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹膨隆，呈孕晚期腹型，宫高32cm，腹围98cm，胎心140次/分，胎位LOA，宫缩不规律，强度弱，阴道内可见少量清亮液体流出，pH试纸测试呈碱性，提示胎膜早破。3.神经系统评估：神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，无抽搐及意识障碍。4.实验室及辅助检查：（1）血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数130×10⁹/L。（2）尿常规：尿蛋白（+++），尿比重1.025，尿红细胞（-），尿白细胞（-）。（3）肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸420μmol/L。（4）电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.1mmol/L。（5）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.0g/L，D-二聚体0.5mg/L。（6）胎心监护：NST反应型，基线140次/分，变异正常，无晚期减速及变异减速。（7）产科超声：双顶径9.2cm，股骨长7.0cm，羊水最大深度4.5cm，羊水指数12cm，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ+级，脐带绕颈1周。（三）诊断与风险评估入院诊断：1.孕38+2周G1P0LOA胎膜早破；2.子痫前期重度；3.胎儿窘迫？（待排除）。风险评估：患者目前血压明显升高，尿蛋白（+++），伴头痛、视物模糊等自觉症状，属于子痫前期重度，随时有发展为子痫的风险；胎膜早破易导致宫内感染、脐带脱垂等并发症；胎儿存在脐带绕颈1周，需警惕胎儿窘迫的发生。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有受伤的风险：与子痫发作导致抽搐、意识障碍有关。2.体液过多：与子痫前期导致的水钠潴留有关。3.焦虑：与担心自身及胎儿安全、对疾病知识缺乏有关。4.知识缺乏：缺乏产时子痫的相关知识及应对措施。5.潜在并发症：子痫、胎盘早剥、颅内出血、急性左心衰竭、肾功能衰竭、胎儿窘迫、新生儿窒息等。（二）护理目标1.患者住院期间不发生子痫抽搐，血压控制在安全范围（140-150/90-100mmHg）。2.患者体液平衡得到改善，水肿症状减轻。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握产时子痫的相关知识及应对措施。5.及时发现并处理潜在并发症，确保母婴安全。（三）护理措施计划1.病情监测计划：密切监测生命体征（每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸、体温），观察意识状态、头痛、视物模糊等症状变化；监测胎心（每30分钟-1小时听胎心一次，必要时持续胎心监护）；记录出入量，观察尿量变化（每小时尿量不少于30ml）；定期复查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等实验室指标。2.子痫预防与护理计划：安置患者于单人暗室，保持环境安静，避免声光刺激；备好子痫抢救物品（开口器、压舌板、吸痰器、气管插管、呼吸机、镇静剂、降压药、利尿剂等）；遵医嘱给予解痉、降压、镇静药物治疗，并观察药物疗效及不良反应。3.母婴安全护理计划：卧床休息，抬高床头15-30°，左侧卧位，以增加回心血量，改善胎盘血流；密切观察宫缩、产程进展情况；做好新生儿复苏的准备工作，备好新生儿抢救物品。4.并发症预防与护理计划：密切观察有无胎盘早剥的征象（腹痛、阴道流血、胎心异常等）；观察有无颅内出血的表现（剧烈头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔改变等）；监测心肺功能，观察有无急性左心衰竭的症状（呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音等）；监测肾功能，观察尿量、尿色变化，定期复查肾功能指标。5.心理护理与健康指导计划：与患者及家属进行有效沟通，解释病情及治疗护理方案，缓解其焦虑情绪；向患者及家属讲解产时子痫的相关知识、诱发因素、预防措施及应对方法，指导其配合治疗与护理。三、护理过程与干预措施（一）入院紧急护理干预患者入院后，立即将其安置于单人抢救室，保持室内安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。给予左侧卧位，抬高床头15-30°，立即吸氧，氧流量3-5L/min，持续胎心监护。建立两条静脉通路，一条用于解痉、降压药物输注，另一条用于补液及抢救用药。遵医嘱急查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、胎心监护及产科超声，并做好子痫抢救物品的准备，确保开口器、压舌板、吸痰器等物品处于备用状态。医护人员严格控制探视人员，避免声光刺激，护理操作集中进行，动作轻柔，减少对患者的干扰。同时，护士主动与患者及家属沟通，告知目前病情及治疗方案，缓解其紧张焦虑情绪，取得其配合。（二）病情监测与生命支持护理1.生命体征监测：每15分钟测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，详细记录监测结果。患者入院时血压165/110mmHg，遵医嘱给予25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，滴速为1-2g/h，同时给予拉贝洛尔20mg静脉推注，15分钟后复测血压降至150/95mmHg，之后每30分钟测量血压一次，血压逐渐稳定在140-150/90-100mmHg之间。脉搏维持在85-95次/分，呼吸18-22次/分，体温36.5-37.0℃。2.意识与症状监测：密切观察患者意识状态，每小时评估一次，患者入院后神志清楚，头痛症状在用药后2小时逐渐减轻，视物模糊症状消失。观察有无子痫抽搐的先兆症状，如烦躁不安、眼球固定、瞳孔散大、牙关紧闭等，患者住院期间未出现上述症状。3.胎心与产程监测：持续胎心监护，胎心基线维持在135-145次/分，变异正常，无晚期减速及变异减速。每小时观察宫缩情况，患者入院后宫缩不规律，强度弱，遵医嘱给予缩宫素2.5U加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，起始滴速为8滴/分，根据宫缩情况逐渐调整滴速，至14:00时宫缩规律，每3-4分钟一次，持续30-40秒，强度中等。定期进行阴道检查，了解宫口扩张及胎头下降情况，16:00时宫口扩张至3cm，胎头S⁻¹。4.尿量与实验室指标监测：准确记录出入量，每小时观察尿量，患者每小时尿量维持在40-50ml，尿液颜色清亮。入院后2小时复查尿常规：尿蛋白（++）；4小时复查血常规：白细胞计数12.0×10⁹/L，中性粒细胞比例75.0%，血红蛋白120g/L，血小板计数125×10⁹/L；6小时复查肝肾功能：谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸380μmol/L；电解质：血钾3.6mmol/L，血钠139mmol/L，血氯101mmol/L。各项指标较入院时无明显恶化，趋于稳定。（三）药物治疗护理1.硫酸镁的护理：硫酸镁是子痫前期及子痫治疗的首选解痉药物，护士严格遵医嘱控制输液速度，确保每小时输入1-2g。在用药过程中，密切观察硫酸镁的毒性反应，每小时监测膝反射、呼吸及尿量。膝反射存在，呼吸维持在18-22次/分，尿量每小时不少于30ml，未出现硫酸镁中毒症状。每日查血镁浓度，维持在2.0-3.0mmol/L之间。停药时，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注，以预防镁离子中毒反应。2.拉贝洛尔的护理：拉贝洛尔为常用的降压药物，患者在静脉推注拉贝洛尔后，密切观察血压变化，避免血压下降过快过低，导致胎盘血流减少。血压稳定后，遵医嘱改为拉贝洛尔100mg口服，每日3次，护士按时发药，确保患者服药到口，并观察服药后的血压变化及有无头晕、乏力等不良反应，患者未出现明显不良反应。3.缩宫素的护理：在使用缩宫素引产过程中，护士专人守护，密切观察宫缩的频率、强度、持续时间及胎心变化，根据宫缩情况调整滴速，避免宫缩过强过频导致胎儿窘迫或子宫破裂。当宫缩达到每2-3分钟一次，持续40-50秒，强度中等时，维持滴速。每次调整滴速后15-30分钟观察宫缩及胎心情况，确保产程进展顺利，胎心正常。（四）产时护理与分娩配合1.第一产程护理：患者进入第一产程后，鼓励其深呼吸、放松心情，指导其在宫缩时进行深呼吸，减轻疼痛。密切观察产程进展，每1-2小时进行一次阴道检查，了解宫口扩张及胎头下降情况。提供心理支持，多与患者沟通，给予鼓励和安慰，缓解其紧张情绪。监测产妇的生命体征及胎心变化，发现异常及时报告医生。2.第二产程护理：18:30时宫口开全，进入第二产程。指导患者正确运用腹压，在宫缩时向下用力，宫缩间歇期放松休息。密切观察胎心变化，每5-10分钟听胎心一次，胎心维持在130-140次/分。准备好接生用品，做好新生儿抢救准备。19:10时，患者在会阴侧切下行阴道助产分娩一男婴，体重3200g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。3.第三产程护理：胎儿娩出后，立即给予缩宫素10U静脉推注，促进子宫收缩，预防产后出血。密切观察子宫收缩情况、阴道出血量及胎盘剥离征象，19:30时胎盘胎膜完整娩出，检查软产道无裂伤，阴道出血量约200ml。常规进行会阴伤口缝合，缝合过程中严格无菌操作，观察患者生命体征变化，患者血压145/95mmHg，脉搏90次/分，呼吸20次/分，生命体征平稳。（五）产后护理与并发症观察1.产后生命体征监测：产后每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，2小时后改为每1小时测量一次，4小时后血压稳定在135-140/85-90mmHg，脉搏80-85次/分，呼吸18-20次/分，体温36.8℃。2.子宫收缩与阴道出血观察：每15-30分钟按压宫底一次，观察子宫收缩强度、宫底高度及阴道出血量。产后子宫收缩良好，宫底位于脐下1指，阴道出血量逐渐减少，产后2小时出血量约300ml，产后24小时出血量约450ml。3.会阴伤口护理：每日用0.5%聚维酮碘溶液擦洗会阴2次，观察伤口有无红肿、渗血、渗液等感染征象。患者会阴伤口无红肿、渗液，愈合良好。4.尿量与实验室指标复查：产后继续记录出入量，每小时尿量维持在30-40ml。产后24小时复查尿常规：尿蛋白（+）；血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70.0%，血红蛋白115g/L，血小板计数120×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶38U/L，谷草转氨酶35U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮4.8mmol/L，各项指标较产前明显改善。5.新生儿护理：新生儿出生后，立即清理呼吸道，擦干身体，保暖。给予早接触、早吸吮，指导产妇正确的母乳喂养方法。密切观察新生儿的生命体征、哭声、肤色、吃奶情况及大小便情况，新生儿生命体征平稳，吃奶好，大小便正常。（六）心理护理与健康指导1.心理护理：产后患者因担心自身病情及新生儿健康，仍存在一定的焦虑情绪。护士主动与患者沟通，告知其产后病情稳定，新生儿健康，给予心理安慰和支持。鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其诉求，及时解决其问题。指导家属多关心照顾患者，给予情感支持，帮助患者树立信心，缓解焦虑情绪。2.健康指导：（1）疾病知识指导：向患者及家属讲解产时子痫的病因、临床表现、治疗及预后，告知患者产后仍需监测血压及尿蛋白情况，大部分患者产后血压可逐渐恢复正常，但少数患者可能发展为慢性高血压，需定期复查。（2）饮食指导：指导患者产后进食高蛋白、高维生素、低盐饮食，避免辛辣刺激性食物，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。（3）休息与活动指导：指导患者产后保证充足的休息，避免劳累，产后24小时内卧床休息，24小时后可适当下床活动，逐渐增加活动量。（4）用药指导：告知患者产后需继续服用拉贝洛尔控制血压，遵医嘱按时服药，不可自行停药或调整剂量，观察服药后的不良反应。（5）母乳喂养指导：指导患者正确的母乳喂养姿势和含接姿势，鼓励按需哺乳，保证充足的乳汁分泌。（6）出院指导：告知患者出院后注意个人卫生，保持会阴清洁，产后42天到医院复查；注意观察血压变化，如有头晕、头痛、视物模糊等症状，及时就医；新生儿按时进行预防接种，定期到儿童保健科体检。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.入院紧急处理及时到位：患者入院后，护士迅速将其安置于抢救室，建立静脉通路，给予吸氧、胎心监护等措施，备好抢救物品，为后续治疗赢得了时间。在病情监测方面，严格按照护理计划每15-30分钟监测生命体征，及时发现血压变化，遵医嘱给予药物治疗，使血压得到有效控制。2.药物护理精准规范：在使用硫酸镁过程中，护士严格控制输液速度，密切观察膝反射、呼吸及尿量等毒性反应指标，每日监测血镁浓度，确保用药安全。对于拉贝洛尔和缩宫素的使用，也严格按照医嘱执行，密切观察药物疗效及不良反应，保证了治疗的顺利进行。3.母婴护理全面细致：在产程护理中，密切观察胎心及产程进展情况，指导患者正确运用腹压，配合医生顺利完成分娩。产后加强对产妇子宫收缩、阴道出血、会阴伤口及新生儿的护理，及时发现并处理问题，确保母婴安全。4.心理护理与健康指导到位：护士在整个护理过程中，始终关注患者的心理状态，及时给予心理支持和安慰，缓解其焦虑情绪。同时，针对患者的病情及产后恢复情况，给予全面的健康指导，提高了患者及家属的疾病认知和自我护理能力。（二）护理不足1.病情观察的预见性有待提高：虽然在护理过程中密切观察了患者的病情变化，但对于子痫前期重度患者可能出现的一些潜在并发症，如胎盘早剥、颅内出血等，缺乏更深入的预见性观察，未能制定更细化的观察要点和应急预案。2.与患者及家属的沟通深度不够：在护理过程中，虽然与患者及家属进行了沟通，但沟通内容多局限于病情告知和护理操作解释，对于患者及家属的心理需求和担忧了解不够深入，未能给予更个性化的心理支持。3.健康指导的效果评估不足：在给予患者健康指导后，未能及时对指导效果进行评估，不清楚患者及家属对健康知识的掌握程度，可能导致健康指导的效果不佳。4.多学科协作的主动性有待加强：产时子痫的护理需要产科、新生儿科、麻醉科等多学科的协作，但在本次护理过程中，多学科