中医临床诊疗流程标准化操作指南

中医临床诊疗流程标准化操作指南一、总则1.1目的与依据为规范中医临床诊疗行为，提高诊疗质量与安全，保障患者合法权益，传承与发扬中医药特色优势，依据国家相关法律法规及中医药理论体系，结合临床实际，制定本指南。本指南旨在为各级各类医疗机构的中医临床医师提供一套科学、规范、实用的诊疗操作指引。1.2适用范围本指南适用于各级各类医疗机构中从事中医临床诊疗工作的执业医师。涵盖内科、外科、妇科、儿科等常见科室的一般性诊疗流程，特殊病种或复杂情况可在此基础上结合具体诊疗规范进行调整。1.3基本原则1.整体观念，辨证论治：遵循中医药理论核心，强调人体是一个有机整体，人与自然、社会环境相统一，根据患者具体情况进行个体化辨证论治。2.四诊合参，尤重舌脉：全面运用望、闻、问、切四诊方法收集病情资料，其中舌象与脉象是辨证的重要依据，需仔细体察。3.安全第一，规范操作：在诊疗全过程中，始终将患者安全放在首位，严格遵守各项操作规程，防范医疗风险。4.以人为本，医患协作：尊重患者知情权与选择权，加强医患沟通，鼓励患者积极参与诊疗过程，共同促进康复。5.继承创新，与时俱进：在继承中医药传统诊疗精华的基础上，积极吸收现代医学及相关学科的有益成果，不断提升诊疗水平。二、诊疗基本流程2.1接诊与信息采集2.1.1初诊接待医师应着装整洁，举止端庄，态度和蔼。主动问候患者，引导患者就座，营造舒适、信任的诊疗氛围。简要介绍诊疗流程，消除患者紧张情绪。2.1.2基本信息登记核对并记录患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式、过敏史（尤其是药物及食物过敏史）、既往重大病史、家族相关病史等。2.1.3主诉收集耐心听取患者主诉，即促使患者就诊的最主要、最痛苦的症状（或体征）及其持续时间。引导患者用简洁明了的语言描述，避免暗示或诱导。二、四诊合参2.1望诊2.1.1全身望诊观察患者的神、色、形、态。注意患者的精神状态（有神、无神、少神、假神），面色（青、赤、黄、白、黑及润泽度），形体胖瘦强弱，姿态举止有无异常。2.1.2局部望诊重点望头面、五官、颈项、躯体、四肢、皮肤等部位的异常表现。对于外科、皮肤科等专科，需详细观察病灶形态、大小、色泽、分泌物等。2.1.3舌诊这是望诊的核心内容。让患者自然伸舌，充分暴露舌体，观察舌质（颜色、形态、动态）、舌苔（颜色、厚薄、润燥、腐腻、剥落等）。必要时配合刮舌、揩舌等方法。观察时注意光线充足，避免染苔影响判断。2.2闻诊2.2.1听声音聆听患者的语声、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣等声音的有无、强弱、清浊、频率等变化。2.2.2嗅气味嗅闻患者口气、分泌物（如痰、涕、汗、二便）及病室气味有无异常。2.3问诊这是获取病情资料的主要手段，应系统全面，突出重点。2.3.1问寒热询问有无怕冷、发热，及其性质（恶寒、畏寒、潮热、壮热等）、程度、时间、诱因及缓解方式。2.3.2问汗询问有无自汗、盗汗、大汗、战汗、局部出汗等，及其时间、部位、性质、量的多少。2.3.3问头身询问头部（头痛、头晕、头重）、身体（身痛、身重、麻木、酸困）等不适的部位、性质、程度、发作时间及诱因。2.3.4问二便询问大便的次数、性状、颜色、气味、便量、有无腹痛、里急后重、肛门灼热等；小便的次数、颜色、量、质地、有无尿频、尿急、尿痛、尿不尽感等。2.3.5问饮食口味询问食欲、食量、喜恶（寒热、酸甜苦咸等），有无口渴、口苦、口淡、口黏腻等，以及饮水情况。2.3.6问胸腹询问胸胁、脘腹有无胀满、疼痛、痞闷、灼热、坠胀等不适，及其性质、范围、程度、发作时间、诱因及缓解因素。2.3.7问耳目询问听力、视力有无异常，有无耳鸣、耳聋、目眩、目痛、目痒、视物模糊等。2.3.8问睡眠询问睡眠情况，有无失眠（入睡困难、多梦、易醒、早醒）、嗜睡，及其原因、程度。2.3.9问经带（女性）询问月经初潮年龄、周期、经期、经量、经色、经质，有无痛经、闭经、带下（量、色、质、气味）等。已婚者可询问孕产史。2.3.10问小儿除一般问诊内容外，还需询问出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史等。2.4切诊2.4.1脉诊患者取坐位或仰卧位，手臂自然伸直，腕部平展，掌心向上，与心脏置于同一水平。医师用食指、中指、无名指指目按于患者寸关尺三部，运用浮、中、沉三种指力，体察脉象的位、数、形、势等特征。注意环境安静，医师呼吸调匀，专注指下。2.4.2按诊根据病情需要，对患者的肌肤、手足、脘腹、胸胁、腧穴等部位进行触摸、按压，以了解局部的寒热、软硬、胀满、痞块、压痛等情况。三、辨证论治3.1资料归纳与分析将四诊收集到的所有病情资料进行综合归纳，去粗取精，去伪存真。区分主症与次症、兼症，注意症状间的联系与演变规律。3.2确立病名（中医）根据主要临床表现及疾病发展规律，参照中医病名诊断标准，确定中医病名。3.3辨证要点运用中医理论（如八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等），对疾病的病因、病位、病性、邪正关系等进行综合分析，从而判断其证候类型。辨证需抓住核心病机。3.4鉴别诊断对相似证候或疑似病证进行鉴别，明确诊断思路，避免误诊漏诊。四、确立治则治法4.1治则根据辨证结果，确立总的治疗原则，如扶正祛邪、标本缓急、调整阴阳、三因制宜（因人、因时、因地制宜）等。4.2治法在治则指导下，确定具体的治疗方法，如汗、吐、下、和、温、清、消、补等八法，或结合具体病证采用清热利湿、疏肝理气、活血化瘀、健脾益气等治法。五、制定诊疗方案5.1处方用药5.1.1选方遣药根据治法，选择适宜的方剂或制定新方。遵循君臣佐使的配伍原则，合理选用药物，确定剂量。注意药物的性味归经、功效主治及禁忌。5.1.2剂型选择根据病情需要及患者情况，选择合适的剂型，如汤剂、丸剂、散剂、膏剂、丹剂、注射剂等。5.1.3用法用量明确处方药物的用法（如水煎服、冲服、含服等）、每日服用次数、每次服用量、疗程等。详细交代煎药方法（如浸泡时间、加水量、火候、煎煮时间、特殊药物的处理如先煎、后下、包煎、烊化等）。5.2非药物疗法根据病情需要，可选用针灸、推拿、拔罐、艾灸、刮痧、穴位贴敷、中药外治等非药物疗法。操作时应严格遵守相关技术规范。5.3健康指导与生活调摄5.3.1饮食调理根据患者体质及病证性质，给予具体的饮食建议，宜食什么，忌食什么，注意饮食规律与卫生。5.3.2情志调摄关注患者心理状态，进行必要的心理疏导，帮助患者保持心情舒畅，避免不良情绪刺激。5.3.3起居调摄指导患者规律作息，劳逸结合，顺应四时气候变化，注意保暖防寒或防暑降温。5.3.4运动指导根据患者身体状况，推荐适宜的运动方式和运动量，如太极拳、八段锦、散步等。5.4医嘱交代清晰、准确地向患者及家属交代病情、治疗方案、用药方法、注意事项、可能出现的不良反应及应对措施、复诊时间等。确保患者理解并配合治疗。六、实施治疗与医嘱执行6.1处方调配与核对医师开具处方后，由药师或指定人员进行审方、调配、核对，确保药品名称、剂量、用法无误。6.2治疗操作非药物疗法的实施，需由具备相应资质的医师或技师进行，严格遵守操作规程，确保治疗安全有效。6.3患者依从性关注鼓励患者积极配合治疗，及时了解患者医嘱执行情况，解答患者疑问。七、病情观察与随访7.1疗效评估在治疗过程中及疗程结束后，通过复诊、电话、线上等方式，观察患者症状、体征、舌脉等变化，评估治疗效果。7.2方案调整根据疗效评估结果及病情变化，及时调整治疗方案或用药。7.3随访管理对慢性病患者或病情复杂患者建立随访计划，定期了解病情变化，提供持续的健康指导。八、医疗文书记录8.1病历书写按照《中医病历书写基本规范》要求，及时、准确、完整、规范地书写门诊病历、住院病历等医疗文书。内容应包括四诊资料、辨证分析、诊断（病名、证型）、治则治法、处方（药物及非药物疗法）、医嘱、复诊记录等。8.2记录要求字迹清晰（手写时），语句通顺，术语规范，签名完整，具有可追溯性。九、注意事项9.1个体化诊疗本指南为通用流程，临床实际工作中需充分考虑患者的个体差异，灵活运用，切忌生搬硬套。9.2医患沟通加强与患者的沟通，建立良好医患关系，是提高诊疗效果、减少医疗纠纷的重要保障。9.3医疗安全严格遵守医疗核心制度，注意用药安全，防范医疗差错与事故。对急危重症患者，应遵循“先救急，后辨证”的原则，必要时及时转诊或请相关科室会诊。9.4继续教育医师应不断学习，更新知识，提升业务能力，以适应不