医院ICU护理标准操作流程

医院ICU护理标准操作流程一、总则ICU（重症加强护理病房）作为医院集中救治急危重症患者的核心区域，其护理工作的专业性、规范性与精细化程度直接关系到患者的救治成功率和预后。本标准操作流程旨在为ICU护理人员提供一套科学、系统、实用的工作指引，以确保护理质量，保障患者安全，提升整体救治水平。本流程适用于所有在ICU工作的护理人员，并应结合患者具体病情及医院实际情况灵活应用。二、患者入ICU接收与初始评估患者转入ICU时，护理人员应与转出科室医护人员进行床旁详细交接，内容包括但不限于患者病史、主要诊断、当前病情、已实施的治疗措施（尤其是侵入性操作、用药情况）、过敏史、重要检查结果及护理重点。交接完毕后，立即对患者进行全面、快速的初始评估：1.生命体征监测：包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，迅速判断患者基本生命状态。2.意识状态评估：采用GCS评分等标准方法，明确患者意识水平。3.呼吸功能评估：观察呼吸频率、节律、幅度，有无呼吸困难征象，听诊双肺呼吸音，查看氧疗方式及血氧饱和度，若已行机械通气，需确认呼吸机模式、参数设置及气道通畅情况。4.循环功能评估：监测心率、心律、血压（有创或无创），评估外周循环灌注（皮肤色泽、温度、湿度、毛细血管充盈时间），查看有无水肿，记录尿量。5.管路评估：全面检查各类侵入性管路（如气管插管/切开、中心静脉导管、动脉导管、胃管、尿管、引流管等）的在位情况、固定是否妥善、引流液颜色性质量，并做好标识。6.皮肤黏膜评估：检查有无压疮、皮疹、出血点、破损等。7.疼痛与镇静状态评估（若患者条件允许）。基于初始评估结果，迅速建立或维持静脉通路，连接必要的监测设备，遵医嘱执行各项治疗，并及时完成护理记录。三、核心护理措施（一）生命体征与病情动态监测1.常规监测：根据患者病情严重程度，设定合理的监测频次，持续或定期监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心电图。对于血流动力学不稳定或使用血管活性药物的患者，应持续有创动脉压监测。2.专项监测：包括中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）等血流动力学参数；颅内压（ICP）、脑灌注压（CPP）（神经重症患者）；尿量、尿比重、电解质、血气分析、血乳酸等实验室指标，密切关注其变化趋势，及时发现病情变化。3.病情观察：严密观察患者意识、瞳孔、面色、皮肤、引流液、痰液等情况，注意有无新出现的症状或体征，结合监测数据综合判断病情。（二）呼吸支持护理1.人工气道管理：*妥善固定：气管插管/切开导管应妥善固定，每班测量并记录插管深度（门齿/鼻尖至管口距离，气管切开者记录套管型号及刻度），防止脱出或移位。*气道湿化：根据呼吸机参数或患者痰液性状，选择合适的湿化方式（如加热湿化器、人工鼻），维持气道湿化效果，预防痰液黏稠结痂。*吸痰护理：严格无菌操作，按需吸痰（出现吸痰指征时），选择合适型号吸痰管，控制吸痰压力及时间，避免气道黏膜损伤及过度刺激。吸痰前后给予纯氧或高浓度氧支持。*气囊管理：对于气管插管患者，应定期监测气囊压力（通常维持在25-30cmH₂O），采用最小闭合容积法或专用测压表监测，预防气囊压迫性损伤及误吸。*口腔护理：每日至少进行两次口腔护理，根据口腔pH值选择合适的口腔护理液，预防口腔感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）。2.呼吸机参数监测与管理：密切观察呼吸机工作状态，包括模式、潮气量、呼吸频率、吸呼比、气道压力、PEEP等参数，确保与医嘱一致。注意呼吸机报警，及时分析原因并处理。3.呼吸功能锻炼与评估：对于病情允许的患者，协助进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽排痰。定期评估撤机指征，做好撤机前准备及撤机后护理。（三）循环支持护理1.血管活性药物使用护理：*血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素等）应通过中心静脉通路输注，使用专用通路，严禁与其他药物或液体混用。*精确配置药物浓度，使用注射泵或输液泵控制输注速度，严格交接班，记录用药剂量、速度及患者反应。*密切监测血压、心率、心律及外周循环变化，根据医嘱及监测结果调整输注速度。2.容量管理：根据患者血流动力学状态、尿量、CVP等指标，遵医嘱进行液体复苏或限制液体输入，准确记录出入量，维持水、电解质及酸碱平衡。3.心律失常监测与护理：持续心电监护，密切观察心律、心率变化，识别常见心律失常，发现异常及时报告医生并协助处理。（四）管路护理1.各类引流管护理：包括胸腔闭式引流管、腹腔引流管、脑室引流管等，应妥善固定，保持引流通畅，避免受压、扭曲、折叠。观察并记录引流液的颜色、性质、量，发现异常及时报告。严格无菌操作，定期更换引流袋。2.中心静脉导管（CVC）/经外周置入中心静脉导管（PICC）护理：*每日评估导管必要性，尽早拔除无必要的导管。*严格无菌操作进行冲管、封管及更换敷料。透明敷料至少每7天更换一次，纱布敷料至少每48小时更换一次，出现污染、松动、渗血、渗液时立即更换。*观察穿刺点有无红肿、渗液、渗血，患者有无不明原因发热，警惕导管相关血流感染（CRBSI）。3.尿管护理：*严格掌握导尿指征，避免不必要的留置导尿。*保持尿管通畅，妥善固定，避免牵拉。集尿袋应低于膀胱水平，防止逆行感染。*保持会阴部清洁，每日进行尿道口护理。*病情允许时尽早拔除尿管，预防导尿管相关尿路感染（CAUTI）。（五）感染预防与控制1.手卫生：严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行有创操作前后、接触患者体液或分泌物后等情况下，均需认真洗手或使用速干手消毒剂。2.无菌技术：各项侵入性操作（如吸痰、插管、穿刺、换药等）必须严格遵守无菌技术操作规程。3.环境清洁与消毒：保持ICU环境整洁，空气流通，物体表面、仪器设备每日清洁消毒，遇污染时及时消毒。4.多重耐药菌（MDRO）感染防控：对MDRO感染或定植患者，严格执行隔离措施，包括接触隔离、环境消毒等，防止交叉感染。5.呼吸机相关性肺炎（VAP）预防：抬高床头30°-45°（无禁忌证时），定时翻身拍背，促进痰液引流，严格手卫生，做好口腔护理，按需吸痰，减少不必要的镇静。（六）营养支持护理1.营养评估：入院后24-48小时内完成营养风险筛查与评估。2.营养支持途径：优先选择肠内营养（EN），无法耐受EN或EN不足时，遵医嘱给予肠外营养（PN）。3.肠内营养护理：*确认鼻胃管/鼻肠管在位，输注前抽吸胃液/肠液测定pH值或床边X线确认。*遵循循序渐进原则，从低浓度、低速度开始，逐渐增加。*保持营养液适宜温度（38-40℃左右）。*定时监测胃残余量（根据患者情况及医嘱决定监测频次），观察有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不耐受表现。*喂养管妥善固定，定时冲洗，保持通畅。4.肠外营养护理：严格无菌操作配置营养液，使用专用通路输注，控制输注速度，观察有无输液反应及并发症（如高血糖、电解质紊乱、肝功能异常等）。（七）皮肤护理与压疮预防1.风险评估：对所有患者入院时及定期进行压疮风险评估（如Braden评分），对高危患者采取针对性预防措施。2.体位管理：定时翻身（一般每2小时一次，或根据患者情况及床垫性能调整），避免局部长期受压。使用气垫床、减压贴等辅助器具。3.皮肤清洁与保护：保持皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦、剪切力等刺激。使用温和的清洁用品，对于大小便失禁患者，及时清理并使用皮肤保护剂。4.营养支持：保证充足的营养摄入，是预防和治疗压疮的基础。5.压疮处理：一旦发生压疮，及时评估创面情况，遵医嘱采取相应的治疗和护理措施，促进创面愈合。（八）疼痛与镇静管理1.疼痛评估：对所有患者常规进行疼痛评估，使用标准化疼痛评估工具（如NRS、VAS等），评估频率根据患者情况而定。2.镇静评估：对于使用镇静药物的患者，定期进行镇静深度评估（如RASS评分、SAS评分），维持目标镇静水平。3.干预措施：遵医嘱给予镇痛、镇静药物，密切观察药物疗效及不良反应（如呼吸抑制、血压下降、谵妄等）。实施每日唤醒计划（根据患者情况）。4.非药物干预：包括舒适的体位、安静的环境、音乐疗法、心理疏导等。（九）心理护理与人文关怀1.心理状态评估：关注患者及家属的心理反应，常见的有焦虑、恐惧、抑郁、绝望等。2.沟通与支持：与患者建立良好的护患关系，运用恰当的沟通技巧，鼓励患者表达感受。对于气管插管等无法言语的患者，提供替代沟通方式（如写字板、手势图等）。3.环境营造：保持ICU环境安静、整洁、光线柔和，尽可能减少声光刺激，保护患者隐私。4.家属支持：提供病情信息，给予情感支持，指导家属配合治疗与护理，鼓励适当的探视。四、患者转出ICU的准备与交接1.转出指征评估：根据患者生命体征、器官功能恢复情况及治疗需求，遵医嘱决定转出。2.转出前准备：*向患者及家属做好解释，减轻其焦虑。*完善各项检查及治疗，整理病历资料。*评估患者转运途中的风险，准备必要的急救物品和药品。3.床旁交接：与接收科室医护人员进行详细交接，内容包括患者目前病情、治疗方案、管路情况、皮肤状况、特殊注意事项等，双方确认无误后签字。4.转运途中监护：转运过程中持续监测生命体征，确保患者安全。五、质量控制与持续改进1.护理记录：及时、准确、完整、规范地书写护理记录，体现病情变化及护理过程。2.不良事件上报与分析：主动上报护理不良事件，进行根本原因分析，制定改进措施，持续改进护理质量。3.业务培训与考核：定期组织ICU专科知识、技能培训与考核，提升