《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2025)》要点

《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2025)》要点一、诊断标准与评估流程急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断需结合临床表现、心电图（ECG）动态变化及心肌损伤标志物检测，强调早期识别与快速评估。（一）临床表现典型症状为持续≥30分钟的胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂、下颌或背部，常伴恶心、呕吐、出汗、呼吸困难或濒死感。不典型症状多见于糖尿病患者、女性及老年人，表现为上腹不适、乏力、头晕、牙痛或仅以呼吸困难为首发表现，需提高警惕。（二）心电图特征1.ST段抬高标准：2个相邻导联（肢体导联J点后60-80ms处ST段抬高≥1mm，胸导联≥2mm）或新出现的左束支传导阻滞（LBBB）伴缺血性胸痛。2.动态演变：初始ECG无典型ST段抬高者，需在10-30分钟内复查；怀疑后壁或右室梗死时，加做V7-V9（后壁）及V3R-V5R（右室）导联，V4R导联ST段抬高≥1mm对右室梗死诊断特异性达80%。（三）心肌损伤标志物首选高敏肌钙蛋白（hs-cTn），建议症状出现后3小时内检测，若初始阴性且临床高度怀疑，需在3-6小时重复检测。hs-cTn升高且动态变化（绝对值变化≥20%）结合缺血症状或ECG改变即可确诊。（四）鉴别诊断需排除主动脉夹层（突发撕裂样疼痛、双上肢血压差>20mmHg、增强CT可鉴别）、肺栓塞（低氧血症、D-二聚体升高、CT肺动脉造影确诊）、心包炎（前倾位胸痛缓解、ST段弓背向下抬高）及胃食管反流等。超声心动图可快速评估室壁运动异常，辅助鉴别。二、再灌注治疗策略再灌注治疗是STEMI的核心，目标为尽早开通梗死相关动脉（IRA），挽救存活心肌。策略选择需综合评估患者就诊时间、首诊医院条件及转运时间。（一）直接经皮冠状动脉介入治疗（pPCI）1.优先指征：发病12小时内、合并心源性休克或严重心力衰竭（无论时间）、症状持续>12小时仍有缺血证据者均应行pPCI。2.时间要求：门球时间（D2B）≤90分钟（理想≤60分钟）；若首诊医院无PCI能力，需在30分钟内启动转运，目标首次医疗接触（FMC）至PCI时间≤120分钟。3.操作要点：仅处理IRA，避免多支血管同期干预（除非合并心源性休克）；血栓负荷重时可使用血栓抽吸（不推荐常规使用，仅用于慢血流/无复流风险高者）；支架选择优先新一代药物洗脱支架（DES）。（二）静脉溶栓治疗1.适用人群：发病12小时内、无法在FMC后120分钟内完成pPCI、且无溶栓禁忌证（如脑出血史、活动性出血、未控制的高血压>180/110mmHg）。2.药物选择：首选第三代溶栓药物（如替奈普酶，30-50mg静脉注射），次选阿替普酶（90分钟内静脉滴注）。3.溶栓后管理：溶栓成功（胸痛缓解、ST段回落≥50%、cTn峰值提前至12小时内）者，需在24小时内转至PCI中心行冠状动脉造影；溶栓失败（30分钟后ST段回落<50%、持续胸痛）者，立即行补救PCI。（三）转运PCI溶栓后无论是否成功，均应在24小时内常规行冠状动脉造影（“易化PCI”不推荐），明确IRA情况并必要时干预。三、药物治疗规范（一）抗血小板治疗1.负荷剂量：所有无禁忌患者立即口服阿司匹林300mg（嚼服以快速起效），联合P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg）。替格瑞洛因起效更快、抗血小板效果更优，优先于氯吡格雷（除非有哮喘或严重心动过缓）。2.维持治疗：阿司匹林100mg/d长期服用；P2Y12抑制剂维持至少12个月（出血风险低者可延长至30个月），替格瑞洛（90mgbid）或氯吡格雷（75mgqd）。（二）抗凝治疗1.pPCI围术期：普通肝素（70-100U/kg，维持活化凝血时间250-350秒）或比伐卢定（0.75mg/kg静脉注射，随后1.75mg/kg/h持续输注）。后者可降低出血风险，尤其适用于高危出血患者。2.溶栓后抗凝：普通肝素（维持APTT1.5-2.0倍）或低分子肝素（依诺肝素1mg/kgbid，年龄>75岁者0.75mg/kgbid），持续至PCI或出院（≤8天）。（三）其他关键药物1.镇痛与镇静：吗啡2-4mg静脉注射（缓慢推注，间隔5-15分钟可重复），缓解疼痛及焦虑，注意监测呼吸抑制及低血压。2.β受体阻滞剂：无禁忌（如心源性休克、二度/三度房室传导阻滞、哮喘急性发作）者，发病24小时内口服美托洛尔（25-50mgbid）或比索洛尔（2.5-5mgqd），目标静息心率55-60次/分。3.肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂：发病24小时内启动ACEI（如雷米普利5mgqd），不能耐受者换用ARB（如缬沙坦80mgbid），目标血压<130/80mmHg（合并糖尿病或慢性肾病者<125/75mmHg）。4.他汀类药物：强化降脂（如瑞舒伐他汀20mgqn或阿托伐他汀40-80mgqn），目标LDL-C<1.4mmol/L（或较基线降幅≥50%）。四、并发症管理（一）心律失常1.室性心动过速/心室颤动（VT/VF）：立即电除颤（双向波120-200J），复律后胺碘酮150mg静脉注射（10分钟内），随后1mg/min维持；反复发作者考虑β受体阻滞剂或ICD植入。2.缓慢型心律失常：窦缓或房室传导阻滞伴血流动力学障碍（如低血压、晕厥），予阿托品0.5-1mg静脉注射（最大总量3mg），无效时临时起搏。（二）心源性休克1.血流动力学支持：首选血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-1.0μg/kg/min）维持收缩压≥90mmHg；合并低心输出量时加用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）。2.机械辅助：经皮左心室辅助装置（Impella）或体外膜肺氧合（ECMO）用于药物难以维持的休克患者，同时尽快完成血运重建。（三）机械并发症1.室间隔穿孔：突发全收缩期杂音、急性右心衰竭，超声心动图确诊后，稳定血流动力学（IABP支持）并限期外科修补。2.乳头肌断裂：急性二尖瓣反流伴肺水肿，需紧急二尖瓣置换或修补术。五、二级预防与长期管理（一）生活方式干预1.戒烟：严格戒烟并避免二手烟，尼古丁替代治疗或药物（如伐尼克兰）辅助。2.运动康复：发病2-4周启动心脏康复计划，初始以低强度步行（5-10分钟/次，3-5次/日），逐步增加至每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）。3.饮食控制：低盐（<5g/d）、低脂（饱和脂肪<7%总热量）、高纤维（25-30g/d）饮食，推荐地中海饮食模式（增加鱼类、坚果、橄榄油摄入）。（二）危险因素控制1.血压管理：目标<130/80mmHg，优先选择RAS抑制剂联合β受体阻滞剂（无禁忌时）。2.血糖管理：HbA1c<7.0%（老年或预期寿命短者可放宽至7.5%-8.0%），优选SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂（合并心衰或慢性肾病者）。3.血脂管理：LDL-C<1.4mmol/L（极高危患者<1.0mmol/L），联合他汀与PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗140mg每2周1次）。（三）长期随访出院后2周、1个月、3个月、6个月及每年定期随访，评估症状、药物依从性、心功能（LVEF）及危险因素控制情况。动态监测hs