2025甲状腺结节诊疗指南

2025甲状腺结节诊疗指南甲状腺结节是内分泌系统常见疾病，随着高分辨率超声的普及，人群检出率已达20%-76%。尽管多数结节为良性，但恶性结节（甲状腺癌）的发病率呈全球上升趋势，2020年全球癌症统计显示甲状腺癌新发病例约58.6万，占所有癌症的3.0%。我国国家癌症中心数据显示，甲状腺癌发病率位列女性恶性肿瘤第4位，且年轻患者（<45岁）比例较高。规范诊疗流程对提高早期诊断率、改善预后、减少过度治疗具有重要意义。一、流行病学与危险因素甲状腺结节的发生与多种因素相关。年龄是重要影响因素，50岁以上人群检出率显著升高；女性发病率约为男性的3倍，可能与雌激素水平相关。碘摄入异常（过量或缺乏）通过影响甲状腺激素合成与分泌，增加结节风险；电离辐射暴露（尤其是儿童期头颈部放疗）是明确危险因素，10-19岁暴露者甲状腺癌风险增加40-50倍。家族史方面，约5%-10%的甲状腺癌为遗传性，包括家族性甲状腺髓样癌（与RET基因突变相关）、多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）等。此外，肥胖、代谢综合征可能通过慢性炎症或胰岛素抵抗影响甲状腺微环境，增加结节恶变概率。二、诊断流程与评估标准（一）病史采集与体格检查详细病史应包括：结节发现时间、生长速度（短期内迅速增大提示恶性可能）、伴随症状（声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难提示侵犯周围组织）、既往放疗史、家族肿瘤史（尤其是甲状腺癌或MEN）。体格检查需触诊甲状腺大小、结节位置、数量、质地（硬韧或固定）、活动度及颈部淋巴结（同侧颈侧区淋巴结肿大需警惕转移）。（二）实验室检查1.甲状腺功能检测：所有患者需检测血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）。TSH降低提示结节可能自主分泌甲状腺激素（毒性结节），需结合核素扫描判断；TSH升高可能与桥本甲状腺炎相关，需检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。2.甲状腺球蛋白（Tg）：仅用于甲状腺癌术后随访，初诊时因良性结节亦可升高，不推荐作为鉴别诊断指标。3.降钙素（Ct）：对甲状腺髓样癌（MTC）具有特异性，基础Ct>100pg/mL时MTC可能性大，需进一步行RET基因检测；Ct在15-100pg/mL时建议行五肽胃泌素刺激试验。（三）影像学评估1.超声检查：为首选影像学方法，需采用高频线阵探头（7-15MHz），重点观察以下特征：-形态：恶性结节多呈不规则形，纵横比>1（前后径/左右径>1）。-边缘：模糊、微分叶或毛刺征（敏感性50%-70%，特异性85%-95%）。-内部回声：低或极低回声（特异性较高），等或高回声多为良性。-钙化：微钙化（直径<2mm）提示乳头状癌（PTC），粗钙化（>2mm）需结合其他特征判断。-血流：恶性结节多表现为内部及周边杂乱血流信号。2025年更新的甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）采用5类分级：-1类（阴性）：无结节，恶性风险0%；-2类（良性）：纯囊性等典型良性特征，恶性风险0%；-3类（可能良性）：边界清晰的实性结节，恶性风险<2%；-4类（可疑恶性）：4a（1个恶性特征），风险2%-10%；4b（2个恶性特征），风险10%-50%；4c（3个及以上恶性特征），风险50%-90%；-5类（高度可疑恶性）：符合甲状腺癌超声特征（如微钙化+纵横比>1+边缘模糊），风险>90%。2.弹性成像与超声造影：实时弹性成像通过评估组织硬度辅助判断，弹性评分4-5分（硬）提示恶性可能；超声造影可观察结节血流灌注模式，恶性结节多表现为低增强或不均匀增强，对常规超声难以鉴别的结节有补充价值。3.CT/MRI：不作为常规检查，适用于评估结节与周围组织的关系（如侵犯气管、食管、喉返神经）、颈部淋巴结转移及胸骨后甲状腺肿。增强CT可见恶性结节边缘强化、内部低密度坏死区；MRI在显示软组织侵犯方面更敏感。4.核素扫描：仅用于评估功能性结节（TSH降低者），热结节（摄取增高）几乎为良性，冷结节（摄取降低）需结合超声进一步评估。（四）细针穿刺活检（FNA）FNA是鉴别良恶性的金标准，推荐指征：-超声TI-RADS4a类及以上结节（直径≥1cm）；-TI-RADS3类结节但存在高危因素（如童年放疗史、家族MTC史、淋巴结肿大）；-直径≥2cm的TI-RADS3类结节；-囊性为主结节，实性部分≥1cm且超声提示恶性特征。操作需在超声引导下进行，至少2针（每针10-15次穿刺），标本需满足至少6组有效滤泡细胞（每组≥10个细胞）。细胞病理学采用Bethesda系统（TBSRTC）分类：-I类（无法诊断）：需重复穿刺（重复后仍无法诊断可考虑手术或分子检测）；-II类（良性）：恶性风险<2%，建议6-12个月超声随访；-III类（意义不明确的细胞非典型病变，AUS/FLUS）：恶性风险5%-15%，可重复FNA或行分子检测；-IV类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，FN/SFN）：恶性风险<5%，需结合手术病理（因FNA无法区分滤泡癌与腺瘤）；-V类（可疑恶性）：如髓样癌特征，恶性风险>95%；-VI类（恶性）：确诊甲状腺癌，需手术治疗。（五）分子检测对FNA结果为AUS/FLUS、FN/SFN或可疑恶性但细胞不典型的结节，推荐进行分子检测以提高诊断准确性。常用标志物包括：-驱动基因突变（BRAFV600E、RAS、RET/PTC、PAX8-PPARγ）：BRAFV600E在PTC中阳性率约60%，与侵袭性相关；RAS突变多见于滤泡性肿瘤，提示需手术切除；RET重排见于约20%的PTC（尤其是儿童或辐射相关病例）。-TERT启动子突变：与肿瘤进展、复发相关，联合BRAF突变时恶性风险显著升高。-多基因面板检测（如ThyroSeqv3）：通过检测52个基因的突变、融合及拷贝数变异，可将AUS/FLUS结节的恶性预测准确率提高至90%以上。三、治疗策略（一）良性结节管理1.随访观察：TI-RADS2-3类、FNA良性（BethesdaII类）或分子检测阴性的结节，建议初始6-12个月超声复查，稳定后延长至2-3年。随访重点：结节大小变化（体积增大>50%或径线增加>20%需警惕）、新发恶性超声特征。2.药物治疗：仅适用于TSH升高（亚临床甲减）的患者，给予左甲状腺素（L-T4）抑制TSH至正常范围（目标TSH0.5-2.0mIU/L），不推荐对TSH正常者常规使用TSH抑制治疗（无证据显示可缩小结节）。3.消融治疗：适用于有压迫症状（如吞咽不适、呼吸困难）、美容需求或拒绝手术的良性结节患者。常用方法包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、激光消融（LA），需满足：-结节最大径≤4cm（>4cm者需分次消融）；-超声提示无恶性特征；-与喉返神经、食管距离≥2mm（避免热损伤）。消融后3个月超声评估体积变化（通常缩小50%以上），1年时多数结节体积缩小80%-90%。并发症包括喉返神经损伤（<1%）、局部血肿（2%-5%）、皮肤灼伤（<1%）。（二）不确定恶性结节处理FNA结果为AUS/FLUS（BethesdaIII类）或FN/SFN（BethesdaIV类）时，若分子检测阳性（如BRAFV600E+）或超声提示高危特征（如微钙化、纵横比>1），建议手术；若分子检测阴性且超声低危，可6个月重复FNA或继续随访。（三）恶性结节治疗1.手术治疗：-微小乳头状癌（≤1cm，无淋巴结/远处转移）：可选择甲状腺腺叶+峡部切除（保留对侧甲状腺）或全甲状腺切除，需结合患者意愿、家族史（如多灶性风险）综合判断。-直径>1cm的PTC或滤泡癌（FTC）：推荐全甲状腺切除（降低复发风险），伴淋巴结转移时需行中央区淋巴结清扫（VI区），侧颈区淋巴结转移（II-IV区）时行治疗性清扫。-髓样癌（MTC）：无论大小均推荐全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，RET基因阳性者（如MEN2）需预防性手术（儿童期根据RET突变类型决定手术年龄）。-未分化癌（ATC）：多数发现时已晚期，手术仅用于缓解压迫症状，以放化疗为主。2.术后辅助治疗：-TSH抑制治疗：根据复发风险分层（低危、中危、高危）制定目标TSH：低危患者TSH0.5-2.0mIU/L；中危0.1-0.5mIU/L；高危<0.1mIU/L。需监测骨质疏松风险（尤其是绝经后女性），补充钙剂及维生素D。-放射性碘（RAI）治疗：适用于全甲状腺切除术后残留甲状腺组织、淋巴结转移（≥5个或直径>3cm）、远处转移患者。治疗前需停用L-T4或使用重组人TSH（rhTSH）刺激，目标碘摄取剂量根据复发风险调整（30-200mCi）。-靶向治疗：晚期或转移性甲状腺癌（如RAI抵抗的PTC/FTC、进展期MTC）可选用仑伐替尼（抑制VEGFR1-3、FGFR1-4）、索拉非尼（VEGFR、RAF）或针对RET突变的selpercatinib、pralsetinib（客观缓解率>60%）。四、特殊人群管理1.妊娠期甲状腺结节：妊娠不影响结节良恶性评估，超声为首选检查，FNA可在孕中期（14-20周）进行（避免孕早期/晚期）。确诊恶性者，若为低危（如微小癌）可延迟至产后手术；高危（如淋巴结转移）需在孕中期手术。L-T4治疗需调整剂量（孕早期TSH目标<2.5mIU/L）。2.儿童甲状腺结节：儿童结节恶性率（约20%-30%）高于成人，超声发现恶性特征（如微钙化、淋巴结肿大）即需FNA。手术以全甲状腺切除为主（多灶性风险高），术后TSH抑制目标更严格（<0.1mIU/L）。3.老年患者：80岁以上患者若为低危甲状腺癌（如微小癌、无进展），可考虑主动监测（每6-12个月超声），避免过度治疗。五、随访与预后所有患者需长期随访，重点监测复发及甲状腺功能。-甲状腺癌术后：每6-12个月检测TSH、Tg（全甲状腺切除+RAI治疗者，基础Tg<1ng/mL且TgAb阴性提示无病状态）；每年1次颈部超声（观察甲状腺床及淋巴结）；高危患者每2-3年行全身碘扫描（RAI治疗后）。-良性结节随访：每1-2年超声检查，若体积稳定可延长至3-5年。甲状腺癌总体预后良好