2025年病历书写基本规范考试题附答案

2025年病历书写基本规范考试题附答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.住院病历中，首次病程记录的完成时间要求是患者入院后：A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内3.手术记录应当在术后几小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写时，需经手术者审阅签名？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时4.死亡记录应当在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时5.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，确保电子病历的：A.美观性B.可修改性C.可读性D.真实性、完整性、可追溯性6.病历书写中，药物名称、剂量、规格、用法、用量应当使用规范的中文、英文或拉丁文书写，不得使用以下哪种缩写？A.国际通用缩写（如NS代表生理盐水）B.医院内部自定义缩写C.药典规定的缩写D.国家卫生健康委认可的缩写7.门（急）诊留观记录是指患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间的病情变化和诊疗措施，记录间隔时间视病情而定，一般要求至少每几小时记录一次？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时8.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应当于患者入院后几小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时9.患者入院后，书写入院记录的医师应具有的资质是：A.实习医师B.试用期医师C.执业医师D.规培医师10.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，并加以注明，补记时需签署：A.患者姓名B.补记医师姓名及职称C.科主任姓名D.护士长姓名二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本要求包括：A.使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔B.内容真实、准确、完整，重点突出，层次分明C.规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.数字和日期使用阿拉伯数字，时间采用24小时制记录2.住院病历内容包括：A.入院记录、病程记录B.体温单、医嘱单C.手术同意书、麻醉同意书D.检验报告、医学影像检查资料3.以下需要患者本人签署知情同意书的情形包括：A.手术治疗B.特殊检查（如胃镜、肠镜）C.输全血或成分血D.常规静脉输液4.电子病历的修改应当符合以下规定：A.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别B.应当保留修改痕迹，显示修改时间、修改人信息C.已完成录入并归档的电子病历不得修改D.上级医师可直接修改下级医师书写的病历，无需标注5.死亡病例讨论记录的内容包括：A.讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.患者入院情况、诊疗经过、死亡原因C.死亡诊断、讨论意见D.家属对诊疗过程的意见三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名。（）2.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目，其中住址可仅填写联系电话。（）3.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应当具体到分钟。（）4.电子病历可以采用符合《电子签名法》的可靠电子签名，其法律效力等同于手写签名或盖章。（）5.患者拒绝签署知情同意书时，医务人员应在病历中详细记录患者拒绝的理由，无需其他处理。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述病历书写的“六性”原则及其具体要求。2.首次病程记录的核心内容包括哪些？3.死亡病例讨论记录的完成时间及重点讨论内容是什么？4.电子病历归档与保存的基本要求有哪些？五、案例分析题（共23分）案例1（10分）：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊就诊。接诊医师王某在抢救过程中未及时书写门急诊病历，待患者病情稳定后，于抢救结束后7小时补记病历，并仅签署了自己的姓名。问题：请指出王某在病历书写中的违规之处，并说明正确做法。案例2（13分）：患者李某，女，42岁，因“子宫肌瘤”拟行腹腔镜下子宫切除术。术前签署了手术同意书，但术中发现肌瘤累及双侧卵巢，主刀医师临时决定扩大手术范围，切除双侧卵巢，未重新签署知情同意书。术后记录中仅简单描述“术中见肌瘤累及卵巢，故扩大手术范围”，未详细记录变更术式的原因及患者/家属知情情况。问题：结合《病历书写基本规范》，分析该病例在病历书写及知情同意环节的违规点，并提出整改措施。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.D4.C5.D6.B7.B8.B9.C10.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABC三、判断题1.√2.×（住址应填写详细地址，联系电话为补充）3.√4.√5.×（需记录拒绝理由，并请患者或其法定代理人签名；若患者无行为能力，需记录医疗机构负责人或授权的负责人批准的过程）四、简答题1.病历书写的“六性”原则及具体要求：（1）客观性：如实记录患者病情及诊疗过程，禁止主观臆断；（2）真实性：内容与实际诊疗行为一致，禁止虚构或篡改；（3）准确性：术语、数据、时间精确，避免模糊表述（如“大约”“可能”）；（4）及时性：按规范时间完成记录（如首次病程8小时内，抢救记录6小时内补记）；（5）完整性：涵盖所有诊疗相关信息（主诉、现病史、辅助检查、知情同意等），无遗漏；（6）规范性：符合书写格式、术语标准、签名要求（如实习医师需上级医师审核签名）。2.首次病程记录的核心内容：（1）病例特点：提炼患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果；（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：列出初步诊断及依据，分析可能的鉴别诊断及要点；（3）诊疗计划：具体的检查、治疗措施及下一步观察重点（如完善血常规、心电图，给予抗凝治疗等）。3.死亡病例讨论记录的完成时间及重点内容：（1）完成时间：患者死亡后1周内完成，特殊病例（如纠纷、疑难病例）应及时讨论；（2）重点内容：患者诊疗全过程（入院情况、病情变化、抢救措施）、死亡原因分析（直接死因、根本死因）、死亡诊断（包括疾病诊断、并发症诊断）、讨论中提出的经验教训及改进措施。4.电子病历归档与保存的基本要求：（1）归档时间：患者出院或死亡后及时归档，一般不超过3个工作日；（2）保存方式：采用符合国家标准的存储介质（如磁盘、光盘），备份至少2套，异地存放；（3）保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年（法律法规另有规定的从其规定）；（4）访问权限：设置分级授权管理，仅允许授权人员调阅，确保信息安全；（5）格式要求：归档后采用不可更改的格式（如PDF），保留元数据（如创建时间、修改记录）。五、案例分析题案例1违规点及正确做法：违规点：（1）抢救记录补记时间超过6小时（王某于7小时后补记）；（2）补记时未注明抢救完成时间和补记时间；（3）仅签署自己姓名，未注明职称。正确做法：（1）抢救结束后6小时内据实补记；（2）记录中需明确标注“抢救完成时间：X年X月X日X时X分”“补记时间：X年X月X日X时X分”；（3）补记医师需签署姓名及职称（如“王某住院医师”）。案例2违规点及整改措施：违规点：（1）术中变更手术方式（扩大切除范围）未重新取得患者或家属知情同意并签署书面文件；（2）术后记录未详细说明变更术式的必要性、替代方案及患者/家属知情情况；（3）未记录与患者/家属沟通的具体内容（如告知扩大手术的风险、收益及替代方案）。整改措施：（1）术中发现需变更术式时，主刀医师应暂停手术，通过电话或请家属进入手术室（符合