2025年病历书写基本规范考试题及答案

2025年病历书写基本规范考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）1.根据2025年最新版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.住院病历中，首次病程记录的完成时限为患者入院后：A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内3.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日4.关于病历修改，以下符合规范的是：A.实习医师书写的病历错误，由带教医师直接覆盖原内容B.已完成录入的电子病历发现笔误，经授权后用红色墨水笔标注修改并签名C.上级医师修改下级医师病历，需注明修改时间并签名，修改字数不超过原文20%D.归档后的病历发现错误，经科主任批准后直接在原病历上修改5.下列哪项不属于入院记录中“既往史”的内容？A.预防接种史B.手术外伤史C.食物药物过敏史D.月经生育史6.抢救记录的内容不包括：A.抢救时间（具体到分钟）B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称C.患者家属在场情况及沟通内容D.上级医师查房时的指导性意见7.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其修改权限应遵循：A.谁录入谁修改B.低年资医师可修改高年资医师记录C.科主任可修改所有医师记录D.经授权的上级医师可修改下级医师记录8.门（急）诊病历中，“诊断”部分应当：A.只记录最终确诊诊断B.按主次顺序列出，包括初步诊断、修正诊断C.仅记录主要诊断D.由实习医师单独填写后无需上级医师审核9.关于手术记录，正确的是：A.由参加手术的住院医师在术后24小时内完成B.需详细记录术中止血方式、缝合方法及所用材料C.手术名称可简写为“阑尾切除术”无需注明术式D.手术记录完成后无需主刀医师审核签名10.新生儿病历中，“出生记录”应在出生后几小时内完成？A.1小时B.2小时C.6小时D.24小时11.下列哪项不属于病程记录的内容？A.患者病情变化及诊疗措施调整B.上级医师查房意见C.患者饮食、睡眠情况D.医院行政会议内容12.输血治疗知情同意书的签署主体不包括：A.患者本人（完全民事行为能力）B.患者授权的近亲属C.医疗机构负责人（患者昏迷且无近亲属在场）D.实习医师（经患者口头同意）13.病危（重）通知书应当一式几份？A.1份B.2份C.3份D.4份14.关于转科记录，正确的是：A.转出记录由转出科室医师在患者转出后24小时内完成B.转入记录由转入科室医师在患者转入后48小时内完成C.转出记录需注明转出理由及注意事项D.转科记录无需上级医师审核15.门诊手册的封面内容不包括：A.患者姓名、性别B.药物过敏史C.联系电话D.年龄、职业16.下列哪项不符合“主诉”书写要求？A.“反复上腹痛3年，加重1周”B.“发现血糖升高1月”C.“咳嗽、咳痰伴发热2天”D.“胃癌术后2年，要求复查”17.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时18.关于会诊记录，错误的是：A.常规会诊应在48小时内完成B.急会诊应在10分钟内到达并记录C.会诊记录由申请科室医师书写D.会诊意见需具体明确，提出诊疗建议19.电子病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：A.10年B.15年C.20年D.30年20.手术安全核查记录应在何时完成？A.手术开始前B.手术结束后C.患者进入手术室时D.麻醉诱导前、手术开始前、患者离开手术室前二、多项选择题（每题3分，共10题，30分）1.病历书写应当遵循的原则包括：A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.需要医患双方共同签名确认的病历资料包括：A.手术同意书B.麻醉同意书C.病危（重）通知书D.入院记录E.会诊记录3.下列属于住院病历中“一般情况”的内容有：A.姓名、性别B.婚姻状况C.职业、出生地D.药物过敏史E.联系方式4.病程记录的内容包括：A.患者的病情变化及原因分析B.重要辅助检查结果及临床意义C.诊疗措施执行情况及效果D.医患沟通内容及患者/家属意见E.上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见5.电子病历系统应当具备的功能包括：A.身份识别与权限管理B.防篡改功能C.保存与备份功能D.统计与分析功能E.患者自主修改功能6.关于抢救记录，正确的是：A.记录抢救时间应具体到分钟B.内容包括抢救措施、用药情况、患者反应C.因抢救未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内补记D.补记时需注明“补记”字样及补记时间E.仅需记录主刀医师的抢救意见7.门诊病历中“现病史”应包括：A.起病时间、诱因及缓急B.主要症状的部位、性质、持续时间及程度C.伴随症状的有无及相互关系D.外院诊疗经过（包括检查、用药及效果）E.与鉴别诊断有关的阴性症状8.下列哪些情况需要书写阶段小结？A.患者住院时间超过30天B.患者转科C.患者手术前后D.患者病情发生重大变化E.患者自动出院9.手术记录的内容应包括：A.手术日期、时间、地点B.患者体位、麻醉方式C.手术切口、术野暴露情况D.术中诊断、手术方式及步骤E.术中出血量、输血量及引流管放置情况10.病历中“诊断”部分的书写要求包括：A.按主次顺序排列B.先写主要诊断，后写次要诊断C.先写本科疾病，后写他科疾病D.先写原发疾病，后写继发疾病E.修正诊断需注明日期并签名三、判断题（每题1分，共10题，10分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名。（）2.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）3.患者入院后，接诊医师应在2小时内完成首次床旁评估并记录。（）4.死亡患者的病历应在患者死亡后1周内归档。（）5.电子病历中的签名可采用可靠的电子签名，与手写签名具有同等法律效力。（）6.门（急）诊病历中，“初步诊断”可以写“待查”，但应在其后注明可能性较大的疾病。（）7.上级医师查房记录中，低年资住院医师记录上级医师意见时，需详细记录上级医师的姓名、专业技术职称。（）8.患者拒绝配合检查或治疗时，只需在病历中记录“患者拒绝”即可，无需其他说明。（）9.新生儿病历应包括母亲妊娠史、分娩史、Apgar评分等内容。（）10.归档后的病历不得修改，特殊情况下确需修改的，应经医疗机构医务部门批准并保留修改痕迹。（）四、简答题（每题5分，共4题，20分）1.简述现病史的主要内容。2.简述抢救记录的书写要求。3.电子病历的基本要求包括哪些？4.简述手术安全核查的三个关键时间节点及核查内容。五、案例分析题（共20分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日10:00急诊入院。急诊医师王某接诊后，未测量生命体征即开具心电图检查，心电图提示“ST段抬高型心肌梗死”。王某立即将患者转入心内科，未书写门急诊病历记录。心内科医师李某于10:30接诊，未查看急诊心电图报告即开具“心肌酶谱”检查，首次病程记录于12:30完成，记录中未分析胸痛诱因及鉴别诊断。11:00患者出现意识丧失，经抢救30分钟后死亡，抢救记录由实习医师赵某于14:00补记，仅记录“胸外按压、肾上腺素1mg静推”，未注明抢救时间及参与人员。请根据《病历书写基本规范》分析上述诊疗过程中存在的病历书写问题，并说明依据。答案一、单项选择题1.C2.B3.A4.C5.D6.D7.D8.B9.B10.A11.D12.D13.B14.C15.C16.D17.C18.C19.D20.D二、多项选择题1.ABCDE2.ABC3.ABC4.ABCDE5.ABCD6.ABCD7.ABCDE8.AE9.ABCDE10.ABCDE三、判断题1.√2.√3.×（应为入院后8小时内完成首次病程记录）4.√5.√6.√7.√8.×（需记录拒绝的具体内容、告知风险及患者/家属签名）9.√10.√四、简答题1.现病史的主要内容包括：（1）起病情况与患病时间：包括起病的具体时间、诱因、缓急；（2）主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素；（3）伴随症状：与主要症状相关的其他症状，包括阴性症状（具有鉴别意义的未出现症状）；（4）病情发展与演变：症状的变化及诊疗经过；（5）诊疗经过：外院或本院已做检查、治疗措施及效果；（6）一般情况：发病后的精神、食欲、睡眠、体重、二便等情况；（7）与鉴别诊断相关的重要阴性资料。2.抢救记录的书写要求：（1）因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记；（2）记录内容需具体到分钟（包括抢救开始及结束时间）；（3）详细记录抢救措施（如用药、操作、仪器使用）、患者反应及生命体征变化；（4）注明参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称；（5）补记时需标注“补记”字样，并说明补记时间；（6）上级医师的指导意见需准确记录；（7）涉及患者家属沟通的，需记录沟通内容及家属意见。3.电子病历的基本要求包括：（1）系统需具备身份识别、权限管理、防篡改功能，确保记录的真实性；（2）电子签名需符合《电子签名法》，与手写签名具有同等效力；（3）存储需采用符合国家标准的技术，保证数据安全，保存时间不少于30年；（4）内容需与纸质病历一致，涵盖客观、主观、评估、计划等完整信息；（5）支持数据共享与调阅，但需保护患者隐私；（6）修改需保留原记录痕迹，注明修改时间、修改人及修改理由。4.手术安全核查的三个关键时间节点及核查内容：（1）麻醉诱导前：核查患者身份（姓名、性别、年龄、手术部位）、手术方式、知情同意情况；（2）手术开始前：核查手术物品准备（器械、耗材、影像学资料）、麻醉状态、手术团队成员身份；（3）患者离开手术室前：核查手术名称、术中出血量、输血量、器械/敷料清点结果、标本标识及去向、患者去向（恢复室/病房）。五、案例分析题存在的病历书写问题及依据：1.急诊医师王某未书写门急诊病历记录：依据：《规范》规定门（急）诊病历应在就诊时及时完成，因抢救未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内补记。王某未记录违反及时性要求。2.心内科医师李某未查看急诊心电图即开具检查：依据：《规范》要求病历记录需客观、准确，接诊医师应详细查阅前序诊疗资料并记录，李某未参考急诊检查结果，违反“准确”原则。3.首次病程记录完成超时（10:00入院，12:30完成，超过8小时）：依据：《规范》规定首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，李某延迟记录违反时限要求。4.首次病程记录未分析胸痛诱因及鉴别诊断：依