2025年病历书写技巧试题及答案

2025年病历书写技巧试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列关于主诉的描述，符合《病历书写基本规范》要求的是：A.“反复咳嗽、咳痰2年，加重伴发热3天”B.“肺心病5年”C.“上腹痛1次”D.“高血压病史10年”2.住院患者首次病程记录应在入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.抢救记录需在抢救结束后多长时间内补记，并注明补记时间？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时4.手术记录应由主刀医师在术后多长时间内完成？特殊情况下可由第一助手书写，但需主刀医师审核签名，时间不超过：A.6小时；12小时B.12小时；24小时C.24小时；48小时D.48小时；72小时5.下列关于现病史的书写要求，错误的是：A.需记录发病诱因及起病情况B.症状描述需具体（如“发热38.5℃”而非“发热”）C.诊疗经过应包含外院检查结果但无需记录具体用药剂量D.需记录与鉴别诊断相关的阴性症状6.门诊病历中“初步诊断”的书写规范是：A.仅写病名，不写“初步”二字B.需按主次排序，主病在前C.疑难病例可写“待查”并列出可能性D.B和C均正确7.电子病历中“修改痕迹”的处理要求是：A.直接覆盖原内容，无需保留痕迹B.标注修改时间、修改人，原内容可隐藏C.保留原内容并标注修改时间、修改人，修改痕迹可追溯D.由上级医师修改时无需标注修改人8.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.下列哪项不属于“有创诊疗操作记录”必须包含的内容？A.操作名称、时间、地点B.患者体位、操作者姓名C.操作步骤概述D.操作者的职称10.新生儿病历中“出生史”的书写要求不包括：A.胎次、产次、孕周B.分娩方式（顺产/剖宫产）C.出生体重、Apgar评分D.母亲妊娠期合并症（如妊娠期糖尿病）二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.下列哪些情况需由上级医师审核并签名确认？A.新入院患者的首次病程记录B.疑难病例讨论记录C.死亡病例讨论记录D.普通患者的日常病程记录2.门诊病历应包含的内容有：A.主诉、现病史B.体格检查（重点阳性体征及必要阴性体征）C.辅助检查结果（需注明检查时间、地点）D.诊断、治疗方案（包括药物名称、剂量、用法）3.电子病历与纸质病历的共同要求包括：A.内容真实、准确、完整B.需经医务人员手写签名确认C.记录时间具体到分钟D.需按规定时限完成4.下列关于“知情同意书”书写的说法，正确的是：A.需明确说明操作/治疗的风险、替代方案B.患者为无民事行为能力人时，由其法定代理人签署C.紧急情况下无法取得患者或代理人同意时，需记录抢救经过及医院负责人批准意见D.仅需患者签名，无需记录谈话时间5.病程记录中“病情变化”的记录要求包括：A.记录症状、体征的动态变化（如“体温由39℃降至37.5℃”）B.实验室/影像检查结果的变化（如“白细胞计数由15×10⁹/L升至20×10⁹/L”）C.治疗措施的调整及依据（如“因血压未控制，加用XX药物”）D.患者及家属的意见（如“家属拒绝进一步化疗”）三、简答题（每题10分，共30分）1.简述现病史的书写要点（需至少列出5项）。2.死亡病例讨论记录应包含哪些核心内容？3.电子病历修改时需遵循哪些规范？四、案例分析题（共35分）案例1（15分）：患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日10:00急诊入院。急诊医师记录：“患者2小时前无明显诱因出现胸痛，位于心前区，未予处理，急诊查心电图示ST段抬高，拟诊‘急性心肌梗死’收入CCU。”首次病程记录由住院医师李某于10:30完成，内容包括：“诊断：急性心肌梗死；诊疗计划：完善心肌酶谱，阿司匹林300mg嚼服。”上级医师未审核签名。当日12:00患者突发室颤，经抢救于12:30转复，抢救记录由实习医师王某于13:00补记，内容为“患者突发室颤，予电除颤1次后恢复窦性心律”，未注明补记时间及补记人。问题：指出该病历书写中存在的5处错误，并说明正确做法。案例2（20分）：患者李某，女，45岁，因“间断上腹痛1月”于2025年4月5日门诊就诊。门诊病历记录如下：“主诉：上腹痛；现病史：1月前出现上腹痛，未治疗；查体：腹软；诊断：胃炎；处理：奥美拉唑20mg口服。”患者于4月10日因“上消化道出血”再次就诊，追问病史发现其1月前曾有黑便史，门诊医师未记录。问题：（1）分析首诊门诊病历的书写缺陷（至少5项）；（2）结合《病历书写基本规范》，写出完整的门诊病历记录。参考答案一、单项选择题1.A2.B3.C4.C5.C6.D7.C8.C9.D10.D二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ACD4.ABC5.ABCD三、简答题1.现病史书写要点：（1）起病情况：发病时间、地点、诱因（如“劳累后”“饱餐后”）；（2）主要症状特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解/加重因素（如“胸骨后压榨性疼痛，持续15分钟，休息后缓解”）；（3）病情发展与演变：症状的进展或缓解（如“疼痛逐渐加重，含服硝酸甘油无效”）；（4）伴随症状：与主症相关的阳性或阴性症状（如“伴大汗、恶心，无咳嗽、咳痰”）；（5）诊疗经过：外院检查、治疗（需记录具体药物名称、剂量、效果）；（6）一般情况：发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化（如“食欲减退，体重下降2kg”）。2.死亡病例讨论记录核心内容：（1）讨论时间、地点、主持人及参加人员（姓名、职称）；（2）患者一般情况、入院时间、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情变化、抢救措施）；（3）死亡时间、死亡原因（需区分直接死因与根本死因）；（4）诊疗过程的总结（成功经验、存在问题）；（5）改进措施（如“早期识别休克迹象”“加强多学科协作”）；（6）记录人及主持人签名。3.电子病历修改规范：（1）仅允许具有权限的医务人员修改，实习/试用期人员不得单独修改；（2）修改前需保留原内容，标注修改时间（精确到分钟）、修改人姓名及职称；（3）修改痕迹不可删除或隐藏，需可追溯（系统自动记录修改日志）；（4）归档后的病历原则上不得修改，特殊情况需经医务部门批准并记录修改原因；（5）上级医师修改下级医师记录时，需在修改处注明“修改”并签名，不得覆盖原内容。四、案例分析题案例1错误及正确做法：（1）首次病程记录未在入院后8小时内完成：患者10:00入院，首次病程记录应于18:00前完成，而李某于10:30完成（时间符合），但未提及上级医师审核签名（错误）。正确做法：首次病程记录需经主治及以上医师审核并签名。（2）首次病程记录内容不完整：缺少“病例特点”“鉴别诊断”“诊疗计划”细化（如“监测生命体征、持续心电监护”未记录）。正确做法：首次病程记录应包含病例特点、拟诊讨论（鉴别诊断）、诊疗计划三部分。（3）抢救记录补记时间超过6小时：患者12:30抢救结束，王某于13:00补记（间隔30分钟，时间符合），但未注明补记时间及补记人（错误）。正确做法：抢救记录需注明“补记于XX时XX分”，并由补记人签名。（4）抢救记录内容不完整：未记录抢救措施的具体细节（如“电除颤能量200J”“肾上腺素1mg静推”）、患者反应（如“除颤后心律转为窦性”）及参与抢救人员。正确做法：抢救记录需详细记录时间节点（如“12:02室颤，12:03予200J电除颤，12:05恢复窦性心律”）、用药及操作、患者生命体征变化。（5）急诊病历与首次病程记录衔接不紧密：急诊记录未描述胸痛性质（如“压榨性”）、放射部位（如“左肩背部”）及伴随症状（如“大汗”），导致后续诊断依据不充分。正确做法：急诊病历需完整记录症状细节，为入院诊断提供依据。案例2分析：（1）首诊门诊病历缺陷：①主诉不规范：未体现症状持续时间（应写“间断上腹痛1月”）；②现病史不完整：未记录腹痛性质（如“隐痛”“烧灼样痛”）、发作频率（如“每周2-3次”）、缓解因素（如“进食后缓解”）及伴随症状（如“反酸”“黑便”）；③体格检查遗漏：未记录腹痛部位（如“剑突下”）、有无压痛/反跳痛、肠鸣音情况；④辅助检查缺失：未记录是否行血常规、便潜血等检查（患者后续出现消化道出血，首诊应排查）；⑤处理措施不具体：未注明奥美拉唑用法（如“每日1次”）、疗程（如“口服2周”）及随访建议（如“若症状无缓解，复查胃镜”）；⑥未记录患者重要阴性症状（如“无呕血”）及既往史（如“有无胃溃疡病史”）。（2）完整门诊病历记录示例：就诊时间：2025年4月5日14:30姓名：李某性别：女年龄：45岁主诉：间断上腹痛1月，加重3天。现病史：患者1月前无明显诱因出现上腹痛，位于剑突下，呈烧灼样隐痛，每周发作2-3次，多于餐后1小时出现，持续约30分钟，无放射，伴反酸、嗳气，无呕血、黑便，未予治疗。近3天腹痛频率增加至每日1-2次，程度加重，自服“胃药”（具体不详）无缓解。发病以来食欲正常，睡眠可，大便色黄，每日1次，体重无明显变化。既往史：否认高血压、糖尿病史，无手术外伤史，无药物过敏史。体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg；神志清，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常；腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。辅助检查：暂未查（建议完善便