2025年病历题目及答案

2025年病历题目及答案患者张某某，男性，65岁，退休教师，于2025年3月12日14:30由家属搀扶急诊就诊。主诉：反复头晕伴左侧肢体麻木3天，加重1小时。现病史：患者3天前晨起做家务时无明显诱因出现头晕，非天旋地转感，呈持续性闷胀样，无视物旋转、黑蒙及耳鸣，同时感左侧上肢（从手掌至肩部）及左侧下肢（从足底至大腿）麻木，似“戴手套、穿袜子”样感觉减退，无疼痛及烧灼感；无言语含糊、饮水呛咳、吞咽困难，无恶心呕吐、意识障碍及抽搐；未予重视，自行卧床休息后头晕稍缓解，但肢体麻木持续存在。2天前患者散步时再次出现头晕，程度较前加重，伴轻度行走不稳（需扶墙），左侧肢体麻木范围未扩大，但自觉左手持物稍笨拙（如握水杯时易滑落），仍未就诊。1小时前患者因家庭琐事情绪激动后，头晕突然加重（自觉“头重脚轻”），左侧肢体麻木感明显加剧，伴行走不能（站立时向左侧倾倒）、恶心（未呕吐），无头痛、视物成双及听力下降，无大小便失禁，家属发现后立即送诊。病程中，患者精神稍差，食欲减退，睡眠尚可，大小便正常。既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，间断服用“硝苯地平缓释片10mgqd”（近2周因“忘记买药”未规律服药），未监测血压；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，近3个月未复查血糖；否认冠心病、脑梗死、癫痫病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟史30年，20支/日，未戒；饮酒史25年，白酒约100ml/日（近5年减少至50ml/日）；否认吸毒史；职业为教师，退休后日常活动以家务、散步为主；饮食偏咸，喜食腌制品；配偶及子女体健，家庭关系和睦。体格检查：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP175/105mmHg（右上肢）；意识清楚，精神萎靡，查体合作；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；眼球各向活动无受限，无眼震；鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软，无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢肌张力正常，左侧上肢近端肌力4级（抬举过肩困难）、远端肌力4-级（持物不稳），左侧下肢近端肌力4级（抬腿离床约10cm）、远端肌力4-级（足背屈无力）；右侧肢体肌力5级；左侧肢体痛觉（棉签轻刺）减退（以手、足为著），右侧痛觉正常；左侧指鼻试验欠稳准（轮替动作慢），跟膝胫试验阳性（左足跟不能准确落于右膝）；右侧共济运动正常；双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射对称（++）；左侧巴宾斯基征（+），右侧（-）；克氏征（-），布氏征（-）。辅助检查（2025年3月12日急诊）：1.头颅CT（平扫）：右侧基底节区未见高密度影（排除脑出血），双侧基底节区、半卵圆中心可见多发点片状低密度影（陈旧性腔隙性梗死灶），脑沟、脑裂稍增宽（脑萎缩）。2.头颅MRI+DWI（发病后2小时）：右侧基底节区（豆状核）可见片状高信号影（DWI），ADC图呈低信号（符合急性缺血性改变），范围约1.5cm×2.0cm；MRA示右侧大脑中动脉M1段局限性狭窄（狭窄率约50%），双侧颈内动脉虹吸部可见钙化斑块。3.实验室检查：-血常规：WBC7.8×10⁹/L，NEUT%68%，HGB135g/L，PLT210×10⁹/L；-生化：GLU10.2mmol/L（空腹），TC6.5mmol/L，LDL-C4.2mmol/L，HDL-C1.0mmol/L，TG2.3mmol/L；肝肾功能、电解质（K⁺4.1mmol/L，Na⁺138mmol/L）未见异常；-凝血功能：PT12.5s（INR1.0），APTT32s，FIB3.8g/L；-心肌酶谱、肌钙蛋白I（-）；-糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%；4.心电图：窦性心律，电轴左偏，ST-T无明显异常；5.颈部血管超声：双侧颈动脉内中膜增厚（左侧1.2mm，右侧1.3mm），左侧颈总动脉膨大处可见低回声斑块（大小约5.2mm×2.1mm），右侧颈内动脉起始段可见混合回声斑块（大小约4.8mm×2.5mm），血流速度未见明显狭窄（狭窄率＜50%）。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？答案1：初步诊断：1.急性缺血性脑卒中（右侧基底节区）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.高脂血症（高胆固醇血症、高甘油三酯血症）；5.多发陈旧性腔隙性脑梗死；6.脑动脉粥样硬化（右侧大脑中动脉M1段狭窄、双侧颈动脉斑块）。诊断依据：（1）急性缺血性脑卒中（右侧基底节区）：-老年男性，急性起病（症状在情绪激动后加重），符合脑血管病“突发”特点；-临床表现为头晕、左侧肢体麻木及无力（定位右侧基底节区，因对侧肢体运动、感觉障碍），伴共济失调（左侧指鼻试验、跟膝胫试验阳性，考虑累及锥体外系或小脑联系纤维）；-头颅MRI-DWI显示右侧基底节区新发高信号灶（符合急性缺血表现），排除脑出血（CT未见高密度影）；-存在高血压、糖尿病、吸烟等脑血管病危险因素，MRA提示脑动脉狭窄，支持动脉粥样硬化性梗死。（2）高血压病3级（很高危）：-既往高血压病史10年，最高血压180/110mmHg（≥180/110mmHg，属3级）；-合并糖尿病、脑梗死（陈旧性及新发）、高脂血症，按《中国高血压防治指南（2023年修订版）》危险分层标准，属很高危。（3）2型糖尿病：-既往糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍；-本次空腹血糖10.2mmol/L，HbA1c7.8%（提示近3个月血糖控制不佳）。（4）高脂血症：-血TC6.5mmol/L（＞5.2mmol/L）、LDL-C4.2mmol/L（＞3.4mmol/L）、TG2.3mmol/L（＞1.7mmol/L），符合混合型高脂血症。（5）多发陈旧性腔隙性脑梗死：-头颅CT显示双侧基底节区、半卵圆中心多发点片状低密度影（无占位效应），符合陈旧性小血管梗死表现。（6）脑动脉粥样硬化：-MRA示右侧大脑中动脉M1段狭窄（50%），颈部血管超声见双侧颈动脉斑块（混合回声及低回声斑块提示易损性），结合高血压、糖尿病等危险因素，支持动脉粥样硬化病变。问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？答案2：（1）脑出血：-患者有高血压病史，急性起病，需排除；但头颅CT未显示高密度影（脑出血典型表现为均匀高密度灶），故可排除。（2）短暂性脑缺血发作（TIA）：-TIA症状多在24小时内完全缓解，但该患者症状持续3天且进行性加重，头颅MRI已显示新发梗死灶（TIA无梗死灶），故可排除。（3）颅内占位性病变（如脑肿瘤、脑脓肿）：-多起病隐匿，进展缓慢，常伴头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高表现；该患者急性起病，无上述症状，头颅CT/MRI未见占位效应，故不考虑。（4）前庭性眩晕（如良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病）：-眩晕多为天旋地转感，伴恶心呕吐、眼震，无肢体麻木无力；该患者以头晕为主，伴明确肢体运动感觉障碍，定位中枢神经系统，故可排除。（5）低血糖反应：-可表现为头晕、肢体无力，但常伴心悸、出汗、饥饿感，血糖多＜3.9mmol/L；该患者空腹血糖10.2mmol/L，无低血糖症状，故排除。问题3：该患者的急性期治疗方案是什么？答案3：急性期治疗（发病24小时内）：1.静脉溶栓治疗：-患者发病时间为1小时（从症状加重至就诊），符合静脉溶栓时间窗（发病4.5小时内）；-无溶栓禁忌证（无出血倾向、未使用抗凝药物、血压175/105mmHg＜185/110mmHg）；-予阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%（9mg）静脉推注，剩余90%（81mg）在60分钟内静脉滴注；-溶栓过程中密切监测血压（目标≤180/105mmHg）、意识、瞳孔及肢体肌力变化，溶栓后24小时内避免抗血小板或抗凝治疗。2.抗血小板聚集：-若未行溶栓治疗（或溶栓24小时后），予阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd（双抗治疗，持续21天），后改为单药长期维持；-本例患者已溶栓，需24小时后复查头颅CT无出血，启动阿司匹林100mgqd（根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》，双抗需评估出血风险后决定）。3.调脂稳定斑块：-予阿托伐他汀钙片40mgqn（强化降脂），目标LDL-C下降≥50%或＜1.8mmol/L（极高危患者）；-监测肝功能（用药后4-8周查ALT）及肌酸激酶（CK）。4.控制血压：-溶栓后24小时内血压控制目标≤180/105mmHg（本例溶栓前血压175/105mmHg，暂不降压）；-24小时后若病情稳定，逐步降至＜140/90mmHg（合并糖尿病者目标＜130/80mmHg）；-首选长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平5mgqd）或ACEI（如贝那普利10mgqd，无干咳等禁忌）。5.控制血糖：-空腹血糖10.2mmol/L（目标4.4-7.0mmol/L），予胰岛素皮下注射（如门冬胰岛素30，早餐前8U、晚餐前6U），监测空腹及餐后2小时血糖；-避免低血糖（＜3.9mmol/L），调整药物剂量。6.神经保护治疗：-予丁苯酞氯化钠注射液100mlbid（改善侧支循环）；-依达拉奉右莰醇注射用浓溶液20mgqd（清除自由基，减轻脑损伤）。7.其他支持治疗：-维持水电解质平衡（监测血K⁺、Na⁺）；-营养支持（患者食欲减退，予肠内营养制剂补充）；-预防并发症：肢体被动活动预防深静脉血栓（DVT），定时翻身预防压疮，口腔护理预防感染。问题4：该患者的长期管理要点有哪些？答案4：1.二级预防：-抗血小板：长期服用阿司匹林100mgqd（无禁忌），若存在高复发风险（如颅内动脉狭窄＞50%），可考虑双抗治疗至90天（需评估出血风险）；-调脂：阿托伐他汀40mgqn长期维持，每3-6个月复查血脂（目标LDL-C＜1.8mmol/L）；-血压管理：家庭自测血压（早晚各1次，每周5-7天），目标＜130/80mmHg（合并糖尿病）；-血糖管理：HbA1c控制目标＜7.0%（老年患者可放宽至＜7.5%），调整二甲双胍剂量（必要时加用SGLT-2抑制剂如达格列净10mgqd，兼具心肾保护作用）。2.生活方式干预：-戒烟限酒：严格戒烟（包括二手烟），白酒＜25ml/日（男性）；-饮食调整：低盐（＜5g/日）、低脂（减少饱和脂肪酸及胆固醇摄入）、高纤维（每日蔬菜≥500g，水果200-350g），控制主食（碳水化合物占50%-60%）；-运动康复：病情稳定后（发病24-48小时）尽早开始康复训练（如左侧肢体主动/被动运动、平衡训练、步行训练），每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、太极拳）。3.并发症监测：-每6个月复查头颅MRI（评估梗死灶变化及新发