2025年病历质量培训试题及答案

2025年病历质量培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）1.根据2025年最新版《病历书写基本规范》，主诉的书写要求不包括以下哪项？A.简明扼要，一般不超过20字B.用患者自身感受的症状或体征描述C.可直接使用“体检发现异常”等非特异性表述D.需包含症状（或体征）的持续时间答案：C2.现病史中“发病以来一般情况”的记录应包括？A.饮食、睡眠、体重变化、大小便情况B.只记录体重变化C.仅记录饮食和睡眠D.无需单独记录，融入症状描述中答案：A3.首次病程记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B4.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C5.住院患者入院后，主治医师首次查房记录应在入院后几小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B6.电子病历系统中，归档后的病历如需修改，必须经过以下哪项程序？A.经科室主任口头同意后直接修改B.通过系统“痕迹保留”功能，经医务部门审批后添加修改记录C.由原书写医师直接覆盖原内容D.由护士站统一修改并签名答案：B7.手术同意书中“患者知情同意签字”部分，如患者为无民事行为能力人，应优先由谁签署？A.配偶B.成年子女C.父母D.其他近亲属答案：A8.抢救记录应在抢救结束后几小时内补记？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C9.以下哪项不符合诊断名称书写规范？A.主要诊断：2型糖尿病伴酮症酸中毒（ICD-10编码E11.1）B.次要诊断：高血压病3级（极高危）C.中医诊断：眩晕（肝阳上亢证）D.初步诊断：发热待查答案：D（初步诊断应尽量明确，“发热待查”需在24小时内修正）10.门（急）诊病历的保存年限自最后一次就诊之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C11.关于上级医师查房记录，以下说法错误的是？A.住院医师书写后，上级医师需在48小时内审核签名B.主任医师查房记录应包含对诊断、鉴别诊断、治疗方案的分析C.首次查房需由主治医师或以上职称医师完成D.查房记录需记录具体查房时间（精确到分钟）答案：A（上级医师应在24小时内审核签名）12.手术记录应由谁在术后几小时内完成？A.第一助手，24小时B.术者，24小时C.麻醉医师，12小时D.巡回护士，6小时答案：B13.以下哪项属于病历中的“关键时间点”？A.患者早餐时间B.静脉输液开始时间（精确到分钟）C.家属探视时间D.患者午睡时间答案：B14.中医病历中，舌脉记录的要求是？A.仅记录舌象，脉象可省略B.舌象需描述颜色、形态、苔质，脉象需描述部位、频率、力度C.可简化为“舌淡红苔薄白脉弦”D.无需单独记录，融入辨证分析中答案：B15.关于病历中的药物记录，以下正确的是？A.青霉素注射液80万UimqdB.阿司匹林片0.1gpotid（无规格说明）C.中药汤剂：黄芪30g白术15g煎服（无煎服方法）D.注射用头孢曲松钠2givgttqd（未标注皮试结果）答案：A（B需标注规格如“阿司匹林片0.1g×100片”；C需注明“水煎服，每日1剂”；D需标注“皮试阴性”）16.电子病历中，“结构化录入”的核心目的是？A.提高书写速度B.确保关键信息不遗漏C.减少医师工作量D.便于数据统计分析答案：B17.患者因“胸痛3小时”入院，急诊心电图提示ST段抬高，首份病程记录中未记录“是否有心肌酶谱结果”，违反了现病史记录的哪项原则？A.时序性B.完整性C.逻辑性D.准确性答案：B18.死亡记录中“死亡原因”栏应填写？A.直接导致死亡的疾病或情况B.所有既往病史C.患者家属陈述的原因D.初步诊断中的疾病答案：A19.病历中“签名”部分，以下符合要求的是？A.实习医师签名：“张×（代）”B.进修医师签名后由带教医师双签名：“李×/王××”C.电子签名：系统自动生成的“医师123”D.上级医师签名：“同意王主任”答案：B20.关于病历质量控制指标，2025年重点监测的“丙级病历率”应控制在？A.0.5%以下B.1%以下C.2%以下D.3%以下答案：A二、多项选择题（每题3分，共10题，30分）1.入院记录的内容应包括（）A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.主诉、现病史、既往史C.体格检查、辅助检查D.初步诊断、医师签名答案：ABCD2.现病史记录需包含的要素有（）A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.诊治经过及效果答案：ABCD3.首次病程记录的核心内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见答案：ABC4.手术安全核查的“三方”是指（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属答案：ABC5.死亡记录应包含的内容有（）A.入院日期、死亡日期和时间B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过（重点记录抢救过程）D.死亡原因、死亡诊断答案：ABCD6.电子病历修改应遵循的原则是（）A.仅允许原书写医师修改B.修改时需保留原内容C.修改后需注明修改时间、修改人D.归档后不得修改答案：ABC7.上级医师查房记录的要求包括（）A.住院医师需在查房后24小时内完成记录B.记录内容需体现上级医师的分析、指导意见C.需标注上级医师的职称D.主治医师每周至少查房2次，主任医师每周至少查房1次答案：BCD（A应为“查房后即时记录”）8.病历中需要手写签名的部分包括（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.电子病历系统中的病程记录答案：ABC9.危急值处理流程包括（）A.检验/检查科室确认危急值并通知临床科室B.临床科室接电话后复述确认C.医师在30分钟内查看患者并处理D.记录处理措施及结果答案：ABCD10.2025年病历质量控制的核心指标包括（）A.住院病历完整率（100%）B.入院记录24小时完成率（≥98%）C.手术记录24小时完成率（100%）D.甲级病历率（≥95%）答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10题，10分）1.主诉可以使用“上腹部不适”等非特异性症状，但需注明持续时间。（）答案：√2.上级医师查房记录中，“同意目前治疗”属于合格记录内容。（）答案：×（需具体分析病情，提出指导意见）3.抢救记录补记时，需在记录中注明“补记于×年×月×日×时×分”。（）答案：√4.电子病历中，实习医师可直接录入内容，无需带教医师审核。（）答案：×（需经带教医师审核签名后生效）5.死亡病例讨论记录需由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持。（）答案：√6.手术同意书应先由患者或委托人签名，再由经治医师签名。（）答案：√7.门（急）诊病历中，医师可仅签署姓氏（如“张”）。（）答案：×（需签署全名）8.中医病历中，辨证分析需结合四诊资料，体现理法方药的逻辑。（）答案：√9.病历中药物剂量可使用“片”“支”等单位，无需标注具体含量。（）答案：×（需标注规格，如“阿司匹林片0.1g/片”）10.归档后的病历如需复制，需经医务部门审批，复制件需加盖病历管理专用章。（）答案：√四、案例分析题（每题10分，共2题，20分）案例1：某患者因“突发胸痛2小时”入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”。经治医师书写的入院记录如下（节选）：“主诉：胸痛2小时。现病史：患者2小时前无明显诱因出现胸痛，位于心前区，未放射，未处理，来院就诊。既往史：否认高血压、糖尿病史。体格检查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查：急诊心电图（2025-03-1010:30）：V1-V4导联ST段抬高0.2-0.3mV。初步诊断：急性心肌梗死。”问题：请指出该入院记录存在的5项主要缺陷，并说明整改要求。答案：缺陷1：主诉未体现症状特点（如“压榨性”“持续性”），仅写“胸痛2小时”，不够具体。整改要求：主诉应包含症状性质，如“持续性压榨性胸痛2小时”。缺陷2：现病史缺失“伴随症状”（如是否有冷汗、恶心、呕吐）、“诊疗经过”（如院外是否含服硝酸甘油）、“一般情况”（如发病以来饮食、精神状态）。整改要求：补充相关内容，体现病情全貌。缺陷3：既往史过于简单，未记录“吸烟史、饮酒史”“药物过敏史”等重要信息。整改要求：增加“个人史：吸烟10年×10支/日；否认药物过敏史”等内容。缺陷4：辅助检查未记录心肌酶谱结果（如肌钙蛋白、CK-MB），违反现病史完整性要求。整改要求：补充急诊心肌酶谱数据（如“肌钙蛋白I3.5ng/mL”）。缺陷5：初步诊断未使用规范病名，应明确为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，并标注ICD-10编码（如I21.0）。整改要求：修正诊断名称，确保准确性。案例2：某患者因“子宫肌瘤”行腹腔镜下子宫切除术，术后第3天出现发热（T38.5℃），主管医师在病程记录中写道：“患者今日发热，考虑感染可能，已加用头孢呋辛抗感染。”3日后患者体温降至正常，出院时病历中无相关复查记录。问题：请分析该病历存在的3项主要问题，并提出改进措施。答案：问题1：发热原因分析不严谨。病程记录仅写“考虑感染可能”，未记录鉴别诊断（如吸收热、肺不张等）及依据（如血常规、C反应蛋白结果）。改进措施：补充“查体：腹部切口无红肿渗液，双肺呼吸音清；血常规：WBC12.0×10⁹/L，NE%85%；C反应蛋白50mg/L，结合发热伴血象升高，考虑感染可能性大”。问题2：抗感染治疗无具体方案记录。未注明头孢呋辛的剂量（如“头孢