医疗机构临床用血管理办法

医疗机构临床用血管理办法1.总则1.1为规范医疗机构临床用血管理，保障临床用血安全、科学、合理，依据《中华人民共和国献血法》《临床用血管理办法》《临床输血技术规范》等法律法规，结合医疗机构实际制定本办法。1.2本办法适用于各级各类医疗机构的临床用血管理活动，包括血液的申请、采集（自体血）、储存、发放、输注、不良反应处理及相关质量管理工作。1.3临床用血管理遵循“科学合理、安全有效、严格审批、全程监控”的原则，优先保障急救用血，推广成分输血和自体输血，限制不必要的输血。2.组织机构与职责2.1医疗机构设立临床用血管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务管理、输血科（血库）、麻醉科、外科、内科、妇产科、儿科、检验科、护理部等部门负责人及相关专家。2.2临床用血管理委员会职责：a)制定本机构临床用血管理制度、年度用血计划及培训考核方案；b)监督临床用血制度执行情况，定期分析用血合理性；c)组织开展临床用血质量控制与安全管理；d)协调处理临床用血争议及重大输血不良反应事件；e)每季度召开工作会议，总结分析用血数据，提出改进措施。2.3输血科（血库）作为临床用血管理的执行部门，具体负责：a)血液入库验收、储存、发放及质量监测；b)血型鉴定、交叉配血、抗体筛查等检验工作；c)指导临床合理用血，参与输血病例讨论；d)输血不良反应的收集、上报与调查；e)用血信息统计、分析及上报。2.4临床科室主任为本科室用血管理第一责任人，负责：a)组织落实临床用血制度，开展科室人员培训；b)审核本科室用血申请，监督输血指征掌握情况；c)参与输血不良反应处理及用血质量持续改进。3.临床用血申请与审批3.1临床医师应严格掌握输血指征，依据《临床输血技术规范》判断患者是否需要输血。对于符合输血指征的患者，方可开具《临床用血申请单》。3.2《临床用血申请单》填写要求：a)逐项填写患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床号）；b)准确记录血型（已知血型需填写，未知血型需注明“待查”）；c)详细描述输血指征（如Hb值、Hct、血小板计数、凝血功能指标等）；d)明确申请用血品种（悬浮红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆等）及用量；e)注明输血日期及时间（急诊用血需标注“急诊”）；f)医师签名并注明职称，上级医师审核签名。3.3用血审批权限：a)同一患者单日申请备血量＜800ml（红细胞悬液4U）：由主治医师及以上职称医师审核签名；b)800ml≤备血量＜1600ml（红细胞悬液4U8U）：由科室主任或副主任医师及以上职称医师审核签名；c)备血量≥1600ml（红细胞悬液≥8U）：需经临床用血管理委员会审批，报医务科备案；d)急诊用血可先输注，后在24小时内补办审批手续，但需由科主任或值班二线医师签字确认。3.4输血科（血库）收到申请单后，应在30分钟内完成血型复核（已知血型）或血型鉴定（未知血型），并根据库存情况安排备血。对不符合指征或填写不规范的申请单，有权退回并要求重新提交。4.受血者评估与准备4.1输血前检查项目：a)必查项目：ABO及RhD血型鉴定、不规则抗体筛查、交叉配血试验；b)传染病筛查项目：乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体；c)凝血功能检查：PT、APTT、INR、纤维蛋白原（输注血浆或冷沉淀时）；d)血常规：Hb、Hct、血小板计数（评估输血疗效及再次用血需求）。4.2患者知情同意：a)医师需向患者或其家属详细说明输血的必要性、风险（如输血反应、感染疾病等）、替代治疗方案及注意事项；b)患者或其家属签署《输血治疗同意书》，未成年患者由监护人签署，意识不清且无家属在场的急诊患者，需由科主任签字并报医务科备案，同时在病历中详细记录。4.3交叉配血试验：a)输血科（血库）采用凝聚胺法、微柱凝胶法或盐水法进行交叉配血，确保主次侧无凝集、无溶血；b)对有输血史、妊娠史或抗体筛查阳性患者，需进行抗体鉴定及相容性交叉配血；c)交叉配血试验结果有效期为24小时，超过24小时未输血或患者病情变化（如发热、出血等）需重新配血。5.血液领取与核对5.1医护人员凭《临床用血申请单》和取血凭证到输血科（血库）领取血液。取血时需携带专用取血箱（内有温控装置）。5.2取血核对内容（双人核对，双方签字确认）：a)血液包装：无破损、无渗漏，标签清晰完整；b)血液品种、规格、数量与申请单一致；c)血型：供血者血型与受血者血型匹配；d)有效期：血液未过期，无溶血、凝块、气泡等异常；e)交叉配血试验结果：“相合”或“相容”。5.3血液运输要求：a)红细胞类制品温度控制在26℃，血小板在2024℃（轻振荡），新鲜冰冻血浆在20℃以下；b)运输过程中避免剧烈震荡、阳光直射，取血后30分钟内送至临床科室。6.血液输注管理6.1输注前核对：由2名医护人员在患者床旁共同核对，内容包括：a)患者信息：床号、姓名、住院号与《输血治疗同意书》《临床用血申请单》一致；b)血液信息：血袋标签上的血型、编号、有效期与交叉配血报告单一致；c)血液外观：无溶血、变色、凝块等异常。核对无误后，在输血记录单上双签名。6.2输注操作规范：a)建立静脉通路，首选生理盐水冲管，严禁与其他药物混合输注；b)血液从血库取出后30分钟内开始输注，4小时内完成（血小板需在20分钟内开始输注，2小时内完成）；c)调节输注速度：开始15分钟内速度宜慢（成人1020滴/分钟，儿童510滴/分钟），观察无不良反应后可适当加快，成人一般4060滴/分钟，儿童根据体重调整；d)同一患者输注多袋血液时，每袋血液输注前均需核对，更换血袋时用生理盐水冲管。6.3输注过程监测：a)输注前15分钟、输注中每30分钟及输注后30分钟，密切观察患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及有无不良反应（如皮疹、瘙痒、发热、呼吸困难等）；b)发现异常立即停止输血，更换输液器，用生理盐水维持静脉通路，同时报告医师并做好记录。6.4输血不良反应处理：a)立即停止输血，核对患者及血液信息，保留血袋、输血器及剩余血液；b)采集患者血样（抗凝管和非抗凝管各1份）送输血科（血库）复查；c)医师根据不良反应类型（过敏反应、发热反应、溶血反应等）给予对症处理，同时填写《输血不良反应回报单》，24小时内报送输血科（血库）。7.输血后管理7.1输血完毕后，医护人员需将血袋低温保存24小时，无不良反应后按医疗废物处理（双层黄色垃圾袋封装，注明“输血袋”）。7.2病历记录要求：a)详细记录输血时间、品种、剂量、输注速度；b)记录有无不良反应及处理措施；c)输血后24小时内复查血常规、凝血功能等指标，评估输血疗效。7.3临床科室每月对本科室输血病例进行回顾性分析，重点检查输血指征符合率、申请单填写规范性、不良反应处理及时性等，分析结果纳入科室质量考核。8.血液库存管理8.1血液入库验收：a)输血科（血库）接收血液时，核对供血机构名称、许可证号、血液品种、规格、数量、血型、有效期、血袋编号等；b)检查血液外观：无溶血、凝块、气泡，标签清晰，包装完好；c)监测血液温度：红细胞类制品26℃，血小板2024℃，新鲜冰冻血浆20℃以下，符合要求方可入库。8.2血液储存要求：a)不同品种血液分库储存：红细胞储存在4±2℃冰箱，血小板储存在22±2℃血小板振荡器，新鲜冰冻血浆、冷沉淀储存在20℃以下冰柜；b)冰箱/冰柜需安装温度监控系统，每4小时人工记录一次温度，温度异常时立即启动应急预案；c)血液按有效期先后排序存放，先进先出，避免过期。8.3库存预警机制：a)建立血液最低库存量标准（如红细胞悬液≥3天用量，血小板≥1天用量）；b)当库存低于预警值时，输血科（血库）立即报告临床用血管理委员会，并联系供血机构调血；c)特殊血型（如Rh阴性血）需单独登记管理，建立稀有血型患者档案。9.质量控制与安全管理9.1输血科（血库）需建立质量管理体系，开展室内质控和室间质评，确保检验结果准确可靠。质控项目包括：血型鉴定、交叉配血、抗体筛查、仪器设备性能验证等。9.2仪器设备管理：a)血型分析仪、离心机、冰箱等设备定期维护保养，建立使用登记和校准记录；b)计量器具（如温度计、天平）每年由计量部门检定合格后方可使用。9.3感染控制措施：a)输血科（血库）严格执行无菌操作，工作台面、仪器设备每日消毒；b)医疗废物分类处理，血标本、废血袋等按感染性废物管理；c)工作人员定期进行健康检查，接种乙肝疫苗，操作时佩戴个人防护用品（口罩、手套、护目镜）。9.4不良事件上报：发生输血差错、医疗废物流失、仪器故障等不良事件时，立即启动应急预案，同时按《医疗质量安全事件报告暂行规定》上报医务科，并在48小时内提交书面报告。10.临床合理用血10.1医疗机构推广成分输血，根据患者病情选择合适的血液成分（如贫血患者输注红细胞悬液，血小板减少患者输注单采血小板），避免全血输注（仅用于大量失血伴凝血功能障碍患者）。10.2积极开展自体输血技术，包括：a)术前自体血储备：择期手术患者（如骨科、心血管手术）在术前35周采集自体血，每次采血量不超过500ml，两次采血间隔≥3天；b)术中自体血回输：通过血液回收机收集术野失血，处理后回输给患者（禁忌证：恶性肿瘤、感染性疾病、肝肾功能不全等）；c)术后引流血回输：严格无菌操作下收集术后6小时内引流血，经抗凝、过滤后回输。10.3用血评估与考核：a)临床用血管理委员会每季度抽查输血病历（不少于50份），评估输血指征符合率、成分输血率、自体输血率等指标；b)将合理用血指标纳入医师绩效考核，对超指征输血、浪费血液资源的行为予以通报批评。11.信息化管理11.1医疗机构应建立输血信息管理系统，实现用血申请、审批、检验、发血、输注等全程信息化追溯。11.2信息系统功能要求：a)患者信息与HIS系统对接，自动获取血型、检验结果等数据；b)具备用血申请单电子审批、血液库存动态监控功能；c)记录输血全过程信息（申请时间、审批人、取血时间、输注时间、操作人员等），形成输血追溯链。11.3数据安全管理：输血信息系统需定期备份数据，设置访问权限，确保患者隐私和数据安全。12.培训与考核12.1医疗机构每年组织临床用血培训，内容包括：《献血法》《临床用血管理办法》《临床输血技术规范》、输血指征、不良反应处理、感染控制等。培训对象包括医师、护士、检验人员等相关人员。12.2培训考核方式：采用理论考试与操作考核相结合，考核合格者方可从事输血相关工作。新入职人员需进行岗前培训，考核合格后方可上岗。12.3临床用血管理委员会每半年对培训效果进行评估，根据评估结果调整培训计划。13.监督与持续改进13.1医务科定期对临床用血管理工作进行监督检查，重点检查：a)用血制度落实情况（申请审批、核对流程、不良反应上报等）；b)输血病历质量（输血指征、记录完整性、疗效评估等）；c)输血科（血库）质量控制（室内质控、室间质评、设备管理等）。13.2临床用血管理委员会每半年召开工作会议，分析用血数据（如总用血量、成分输血率、不良反应发生率等），针对存在问题制定改进措施，并跟踪落实情况。13.3建立临床用血投诉处理机制，对患者或家属反映的用血问题，3个工作日内调查核实并反馈结果。14.应急预案14.1大量用血应急预案：当发生群体性创伤、大手术等需大量用血时，立即启动：a)临床用血管理委员会主任统一指挥，协调血液调配；b)输血科（血库）开放绿色通道，优先保障急救用血；c)必要时启动自体输血、互助献血等备用方案。14.2血液供应短缺应急预案：当供血机构无法满足用血需求时：a)限制非急诊手术用血，优先保障危重症患者；b)加大自体输血推广力度，减少异体血使用；c)向卫生行政部门报告，协调跨区域调血。14.3输血不良反应应急预案：