医院住院欠款合同范本

医院住院欠款合同范本合同编号：[具体编号]甲方（医疗机构）：名称：[医院全称]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[医院详细地址]联系方式：[联系电话]统一社会信用代码：[具体代码]乙方（患者或患者家属）：姓名：[患者或家属姓名]身份证号：[身份证号码]地址：[详细居住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因疾病需要在甲方处住院治疗，因乙方暂时无法全额支付住院费用，经双方平等、自愿、协商一致，就住院欠款事宜达成如下协议，以资共同遵守。一、服务内容（一）甲方服务甲方作为具备合法医疗资质的医疗机构，为乙方提供以下医疗服务：1.诊断检查：运用专业的医疗设备和技术手段，对乙方的病情进行全面、准确的诊断检查，包括但不限于实验室检查、影像学检查等。2.治疗方案制定：根据诊断结果，由专业的医疗团队为乙方制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。3.医疗护理：在乙方住院期间，安排专业的医护人员为乙方提供24小时的医疗护理服务，包括病情监测、用药指导、生活护理等。4.其他服务：根据乙方的病情需要，提供必要的其他医疗服务，如营养支持、心理疏导等。（二）服务期限自乙方办理住院手续之日起至乙方出院之日止。二、费用及欠款金额（一）费用明细乙方在甲方处住院治疗期间，应支付的费用包括但不限于以下项目：1.床位费：根据乙方所住病房的类型和等级，按照甲方的收费标准收取。2.检查费：包括各种实验室检查、影像学检查等费用。3.治疗费：根据乙方的治疗方案，收取相应的治疗费用，如手术费、药物费等。4.护理费：按照甲方的护理等级和收费标准，收取相应的护理费用。5.其他费用：如膳食费、陪床费等。具体费用明细以甲方出具的费用清单为准。（二）欠款金额经双方确认，截至本合同签订之日，乙方在甲方处的住院费用共计人民币[X]元，乙方已支付人民币[X]元，尚欠甲方人民币[X]元（大写：[大写金额]）。三、还款方式及期限（一）还款方式乙方同意按照以下方式向甲方偿还欠款：1.分期还款：乙方自本合同签订之日起，分[X]期向甲方偿还欠款，每期还款金额为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。2.还款账户：乙方应将每期还款金额汇入甲方指定的以下账户：开户银行：[银行名称]账户名称：[账户名称]账号：[账号]（二）还款期限乙方应按照以下时间节点向甲方偿还欠款：1.第一期还款时间：[具体日期]，还款金额为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。2.第二期还款时间：[具体日期]，还款金额为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。……[依次列明各期还款时间和金额]四、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利按照本合同的约定，向乙方收取住院费用和欠款。在乙方未按照本合同约定偿还欠款时，有权采取合法的催款措施，包括但不限于电话催收、信函催收、上门催收等。如乙方严重违约，甲方有权暂停为乙方提供医疗服务，但应提前通知乙方。2.义务按照本合同的约定，为乙方提供优质、高效的医疗服务。及时向乙方提供住院费用明细清单，确保费用透明。保守乙方的隐私和医疗秘密，不得向任何第三方泄露。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本合同的约定提供医疗服务。有权对甲方的医疗服务质量进行监督和评价。对甲方出具的费用清单有异议时，有权要求甲方进行解释和说明。2.义务按照本合同的约定，按时、足额向甲方支付住院费用和欠款。积极配合甲方的治疗方案，遵守甲方的各项规章制度。如实向甲方提供个人信息和病情资料，不得隐瞒或虚报。五、违约责任（一）甲方违约责任若甲方未按照本合同的约定为乙方提供医疗服务，或提供的医疗服务不符合相关标准和规范，给乙方造成损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本合同的约定按时、足额偿还欠款，每逾期一日，应按照未偿还欠款金额的[X%]向甲方支付违约金。2.若乙方逾期还款超过[X]日，甲方有权解除本合同，并要求乙方一次性偿还全部欠款及违约金。3.因乙方违约导致甲方采取诉讼等方式追讨欠款的，乙方应承担甲方为此支付的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。六、争议解决本合同在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。甲方（盖章）：[医院公章]法定代表人（签字）：[签字]签订日期：[具体日期]乙方（签字）：[签字]签订日期：[具体日期]以上合同依据《中华人民共和国民法典