厦门市中医院护理文书书写考核

厦门市中医院护理文书书写考核一、单选题（每题2分，共20题）1.护理记录单中，患者主诉的书写格式通常采用______。A.时间+主诉内容B.主诉内容+处理措施C.主诉内容+护理措施D.时间+护理评估正确答案：A解析：护理记录单中主诉应简洁明了，通常格式为“时间+主诉内容”，如“2023-10-0108:00患者自述头痛伴恶心”。2.护理评估中，对患者生命体征的记录应包含______。A.测量时间、数值、单位B.测量时间、数值、波形图C.数值、单位、波形图D.测量时间、数值、评估者正确答案：A解析：生命体征记录需注明测量时间、数值及单位（如“体温36.5℃”），波形图属于辅助记录，非必需。3.医嘱执行单中，已执行的医嘱应标记为______。A.“√”B.“×”C.“已执行”D.“待执行”正确答案：A解析：执行单中“√”表示已执行，需注明执行时间及签名。4.护理交班记录中，交接内容应包括______。A.患者病情变化、治疗反应、特殊护理B.医嘱执行情况、药品余量、设备状态C.患者心理状态、饮食情况、活动能力D.以上均需记录正确答案：D解析：交班记录需全面反映患者情况，包括病情、治疗、护理、心理等多维度信息。5.静脉输液记录中，输液速度的记录单位是______。A.mL/hB.g/hC.U/hD.mg/h正确答案：A解析：输液速度以“mL/h”为单位，需注明起止时间及调整记录。6.护理查房记录中，医生意见的记录应采用______。A.直接引用B.摘要记录C.口语化记录D.真实性记录正确答案：B解析：查房记录需提炼医生核心意见，避免冗长引用。7.患者跌倒风险评估记录中，需特别关注______。A.患者意识状态B.药物使用情况C.环境安全隐患D.以上均需评估正确答案：D解析：跌倒风险需综合评估患者自身因素（意识、药物）及环境因素。8.护理记录中，病情变化的描述应采用______。A.定性描述B.定量描述C.主观感受描述D.以上均需结合正确答案：D解析：病情变化记录需结合定量（如血压数值）与定性（如“面色苍白”）描述。9.医嘱停止后，执行单应标记为______。A.“已停止”B.“×”C.“√”D.“待执行”正确答案：A解析：停止医嘱需注明停止时间并签名，标记“已停止”。10.护理记录中，签名需注明______。A.姓名B.姓名+工号C.姓名+职称D.姓名+工号+职称正确答案：B解析：签名需清晰规范，注明姓名及工号，避免代签。二、多选题（每题3分，共10题）1.护理记录单中，属于客观记录的内容包括______。A.患者主诉B.生命体征数值C.患者情绪表达D.护理措施实施效果正确答案：B、D解析：客观记录需基于测量或观察，如生命体征、护理效果；主诉和情绪属于主观内容。2.医嘱执行单中，需注明的内容包括______。A.医嘱时间B.执行时间C.执行者签名D.药品批号正确答案：A、B、C解析：执行单需记录医嘱时间、执行时间及签名，批号属于药品信息，非执行单必备。3.护理交班记录中，交接内容应包括______。A.新入院患者情况B.病情危重患者动态C.医嘱调整情况D.设备故障报告正确答案：A、B、C解析：交班需涵盖患者信息、病情变化、医嘱调整，设备故障属于后勤，非护理核心内容。4.静脉输液记录中，需记录的内容包括______。A.输液起止时间B.输液总量C.输液速度调整D.患者反应正确答案：A、B、C、D解析：输液记录需全面反映输液过程，包括时间、总量、速度及患者反应。5.护理查房记录中，医生意见的类型包括______。A.病情评估B.治疗建议C.护理指导D.会诊安排正确答案：A、B、C、D解析：查房记录需记录医生对病情、治疗、护理及会诊的完整意见。6.患者跌倒风险评估记录中，需记录的因素包括______。A.患者年龄B.意识状态C.药物影响D.环境因素正确答案：A、B、C、D解析：跌倒风险评估需全面考虑患者及环境因素。7.护理记录中，病情变化的类型包括______。A.生命体征异常B.疼痛程度加重C.药物不良反应D.患者主诉不适正确答案：A、B、C解析：病情变化需记录客观异常（如生命体征）及重要主诉（非主观感受）。8.医嘱停止后的处理包括______。A.在执行单上标记“已停止”B.通知医生C.记录停止原因D.确认患者无不适正确答案：A、C解析：停止医嘱需记录并标记，原因需注明，无需额外通知医生或确认患者。9.护理记录的书写要求包括______。A.及时性B.客观性C.简洁性D.签名规范正确答案：A、B、C、D解析：护理记录需符合及时、客观、简洁及签名规范要求。10.护理交班记录中，交接内容需避免______。A.缺失重要信息B.含糊不清的描述C.过度主观评价D.涂改记录正确答案：A、B、C、D解析：交班记录需完整、清晰、客观，避免缺失、含糊、主观及涂改。三、判断题（每题2分，共10题）1.护理记录单中，患者主诉可以省略时间记录。错误解析：主诉需注明时间，如“2023-10-0108:00主诉头痛”。2.医嘱执行单中，执行者只需签名，无需注明姓名。错误解析：签名需注明姓名及工号，如“张三（工号12345）”或直接写全名。3.护理交班记录中，无需记录患者饮食情况。错误解析：饮食情况属于患者基本状况，需记录在交班记录中。4.静脉输液记录中，输液速度调整无需注明原因。错误解析：速度调整需注明原因，如“医嘱要求减慢速度”。5.护理查房记录中，医生意见可以口头传达，无需记录。错误解析：查房记录需书面记录医生意见，避免遗漏。6.患者跌倒风险评估记录中，评分结果无需记录。错误解析：评分结果需记录，如“跌倒风险评分4分”。7.护理记录中，病情变化的描述可以主观化。错误解析：描述需客观，避免主观感受（如“患者感觉好多了”）。8.医嘱停止后，无需在执行单上标记。错误解析：需标记“已停止”并签名，防止遗漏。9.护理记录的签名可以代签。错误解析：签名必须本人书写，严禁代签。10.护理交班记录中，无需记录新入院患者情况。错误解析：新入院患者需重点交接，记录在交班记录中。四、简答题（每题5分，共4题）1.简述护理记录单中主诉的书写要求。答案：主诉需注明时间（年-月-日时：分）、客观描述患者感受，如“2023-10-0108:00头痛伴恶心”。避免主观评价，简洁明了。2.简述医嘱执行单中已执行医嘱的标记方法。答案：使用“√”标记，并注明执行时间（年-月-日时：分）及执行者签名（姓名+工号）。如“√2023-10-0110:00张三（工号12345）”。3.简述护理交班记录中交接内容的核心要素。答案：包括新入院患者情况、病情危重患者动态、医嘱调整、治疗反应、特殊护理、患者心理及活动能力等，确保信息完整、准确。4.简述静脉输液记录中输液速度调整的记录要点。答案：注明调整前后的速度（如“原速度60mL/h，调整至40mL/h”）、调整原因（如“医嘱要求减慢”）及调整时间（年-月-日时：分）。五、案例分析题（每题10分，共2题）1.案例背景：患者李女士，65岁，因“高血压”入院。护士发现其护理记录单中主诉未注明时间，生命体征记录仅写“BP正常”，未注明数值及单位。请分析问题并提出改进措施。答案：问题：主诉无时间记录，生命体征记录不规范。改进措施：主诉需注明时间（如“2023-10-0109:00头晕”）；生命体征需记录数值及单位（如“血压150/90mmHg”）。2.案例背景：患者王先生，78岁，跌倒风险评分6分。护士在交班记录中仅写“患者跌倒风险高”，未记录具体评估内容及预防措施。请分析问题并提出改进措施。答案：问题：未记录跌倒风险评估因素（如年龄、意识、药物）及预防措施（如床旁防跌用品）。改进措施：需记录评分结果、评估因素及预防措施（如“评分6分，因年龄大、使用镇静药，已放置床栏”）。答案与解析一、单选题答案与解析1.A解析：主诉需注明时间，如“2023-10-0108:00头痛伴恶心”。2.A解析：生命体征记录需包含测量时间、数值及单位（如“体温36.5℃”）。3.A解析：执行单中“√”表示已执行，需签名并注明时间。4.D解析：交班记录需全面反映患者情况，包括病情、治疗、护理、心理等。5.A解析：输液速度以“mL/h”为单位，需记录起止时间及调整记录。6.B解析：查房记录需提炼医生核心意见，避免冗长引用。7.D解析：跌倒风险需综合评估患者自身因素（意识、药物）及环境因素。8.D解析：病情变化记录需结合定量（如血压数值）与定性（如“面色苍白”）描述。9.A解析：停止医嘱需注明停止时间并签名，标记“已停止”。10.B解析：签名需清晰规范，注明姓名及工号，避免代签。二、多选题答案与解析1.B、D解析：客观记录需基于测量或观察，如生命体征、护理效果；主诉和情绪属于主观内容。2.A、B、C解析：执行单需记录医嘱时间、执行时间及签名，批号属于药品信息，非执行单必备。3.A、B、C解析：交班需涵盖患者信息、病情变化、医嘱调整，设备故障属于后勤，非护理核心内容。4.A、B、C、D解析：输液记录需全面反映输液过程，包括时间、总量、速度及患者反应。5.A、B、C、D解析：查房记录需记录医生对病情、治疗、护理及会诊的完整意见。6.A、B、C、D解析：跌倒风险评估需全面考虑患者及环境因素。7.A、B、C解析：病情变化需记录客观异常（如生命体征）及重要主诉（非主观感受）。8.A、C解析：停止医嘱需记录并标记，原因需注明，无需额外通知医生或确认患者。9.A、B、C、D解析：护理记录需符合及时、客观、简洁及签名规范要求。10.A、B、C、D解析：交班记录需完整、清晰、客观，避免缺失、含糊、主观及涂改。三、判断题答案与解析1.错误解析：主诉需注明时间，如“2023-10-0108:00主诉头痛”。2.错误解析：签名需注明姓名及工号，如“张三（工号12345）”或直接写全名。3.错误解析：饮食情况属于患者基本状况，需记录在交班记录中。4.错误解析：速度调整需注明原因，如“医嘱要求减慢速度”。5.错误解析：查房记录需书面记录医生意见，避免遗漏。6.错误解析：评分结果需记录，如“跌倒风险评分4分”。7.错误解析：描述需客观，避免主观感受（如“患者感觉好多了”）。8.错误解析：需标记“已停止”并签名，防止遗漏。9.错误解析：签名必须本人书写，严禁代签。10.错误解析：新入院患者需重点交接，记录在交班记录中。四、简答题答案与解析1.主诉需注明时间（年-月-日时：分）、客观描述患者感受，如“2023-10-0108:00头痛伴恶心”。避免主观评价，简洁明了。解析：主诉是患者最痛苦的症状，需客观记录并注明时间。2.使用“√”标记，并注明执行时间（年-月-日时：分）及执行者签名（姓名+工号）。如“√2023-10-0110:00张三（工号12345）”。解析：执行单需清晰标记已执行医嘱，防止遗漏或重复执行。3.包括新入院患者情况、病情危重患者动态、医嘱调整、治疗反应、特殊护理、患者心理及活动能力等，确保信息完整、准确。解析：交班记录是护理工作的连续性保障，需全面反映患者变化。4.注明调整前后的速度（如“原速度60mL/h，调整至40mL/h”）、调整原因（如“医嘱要求减慢”）及调整时间（年-月-日时：分）。解析：输液速度调整需记录详细，避免输液风