急诊科小儿高热惊厥临床诊疗指南

急诊科小儿高热惊厥临床诊疗指南一、引言小儿高热惊厥是急诊科常见的儿科急症之一，多发生于6个月至5岁的儿童。其特点是在发热性疾病初期体温骤然升高时发生惊厥，发作时间短暂，一般不超过15分钟，发作后意识恢复快，无神经系统异常体征。虽然大部分高热惊厥患儿预后良好，但频繁发作或长时间发作可能会对患儿的神经系统发育产生不良影响。因此，制定科学、规范的具有重要的临床意义。二、诊断（一）临床表现1.前驱症状在惊厥发作前，患儿可能有发热相关的前驱表现，如烦躁不安、精神萎靡、呼吸急促等。部分患儿可伴有上呼吸道感染症状，如流涕、咳嗽、咽痛等；也可伴有胃肠道症状，如呕吐、腹泻等。2.惊厥发作特点典型的高热惊厥多在体温骤升时发作，体温常超过38.5℃。惊厥发作形式多为全身性强直-阵挛发作，表现为突然意识丧失，双眼上翻、凝视或斜视，口吐白沫，牙关紧闭，面色发绀，四肢强直、抽动，持续时间短暂，一般不超过15分钟，可自行缓解。部分患儿可表现为局限性发作，如一侧肢体抽动等。3.发作后表现惊厥发作停止后，患儿意识逐渐恢复，可出现短暂的嗜睡、乏力等症状，一般情况良好。神经系统检查无明显异常体征，但在发作后数小时内，可能会出现短暂的脑电图异常。（二）辅助检查1.实验室检查（1）血常规：有助于判断是否存在感染及感染的类型。细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞比例可升高；病毒感染时，白细胞计数可正常或降低，淋巴细胞比例可升高。（2）C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）：可作为细菌感染的辅助诊断指标。细菌感染时，CRP和PCT水平可升高。（3）血生化检查：包括肝肾功能、电解质等，有助于了解患儿的内环境状态，排除电解质紊乱等导致的惊厥。（4）脑脊液检查：对于首次发作且伴有头痛、呕吐、精神萎靡等症状，或怀疑颅内感染的患儿，应进行脑脊液检查，以明确是否存在颅内感染。脑脊液检查包括常规、生化、涂片及培养等。2.影像学检查（1）头颅CT或MRI：一般情况下，对于单纯性高热惊厥患儿，无需常规进行头颅CT或MRI检查。但对于复杂性高热惊厥患儿，或惊厥发作后神经系统检查有异常体征，或怀疑颅内占位性病变等情况，应进行头颅CT或MRI检查，以排除颅内器质性病变。（2）脑电图（EEG）：惊厥发作后2周左右进行EEG检查，有助于评估患儿的脑电活动情况，排除癫痫等疾病。对于单纯性高热惊厥患儿，EEG一般在发作后2周内恢复正常；对于复杂性高热惊厥患儿，EEG可能会出现异常改变。（三）诊断标准1.单纯性高热惊厥（1）首次发作年龄多在6个月至5岁之间。（2）惊厥多在发热性疾病初期体温骤然升高时发作，体温常超过38.5℃。（3）惊厥发作形式多为全身性强直-阵挛发作，持续时间短暂，一般不超过15分钟。（4）一次发热病程中仅发作1次，发作后意识恢复快，无神经系统异常体征。（5）惊厥发作2周后EEG检查正常。2.复杂性高热惊厥（1）发作年龄可小于6个月或大于5岁。（2）惊厥发作持续时间超过15分钟，或24小时内发作2次或2次以上。（3）惊厥发作形式可为局限性发作。（4）惊厥发作后可出现暂时性神经系统异常体征，如偏瘫、失语等。（5）惊厥发作2周后EEG检查可出现异常改变。三、鉴别诊断（一）癫痫癫痫发作可无发热诱因，或在低热情况下发作。癫痫发作形式多样，可表现为全身性发作、部分性发作等，发作持续时间可长可短，可伴有意识障碍、口吐白沫、四肢抽搐等症状。脑电图检查对于癫痫的诊断具有重要价值，癫痫患儿脑电图可出现癫痫样放电。对于首次发作的高热惊厥患儿，应注意与癫痫进行鉴别，尤其是在排除感染等诱因后仍有惊厥发作的患儿，应进一步进行脑电图等检查，以明确诊断。（二）颅内感染颅内感染如脑膜炎、脑炎等也可引起惊厥发作，常伴有发热、头痛、呕吐、精神萎靡等症状。神经系统检查可发现脑膜刺激征、病理反射等异常体征。脑脊液检查对于颅内感染的诊断具有重要意义，颅内感染患儿脑脊液常规、生化等检查可出现异常改变，如白细胞计数升高、蛋白含量升高、糖和氯化物降低等。对于首次发作且伴有头痛、呕吐等症状的高热惊厥患儿，应警惕颅内感染的可能，及时进行脑脊液检查以明确诊断。（三）中毒性脑病中毒性脑病多有明确的中毒史，如药物中毒、食物中毒等。患儿可出现惊厥发作、意识障碍、头痛、呕吐等症状，神经系统检查可发现异常体征。根据患儿的中毒史及相关实验室检查，如毒物检测等，可明确诊断。（四）低钙惊厥低钙惊厥多见于婴幼儿，可无发热或低热，惊厥发作形式多为手足搐搦，表现为手腕屈曲、手指伸直、拇指内收贴近掌心等。血钙检查可发现血钙降低，给予钙剂治疗后惊厥可缓解。四、治疗（一）一般治疗1.保持呼吸道通畅患儿惊厥发作时，应立即将其平卧，头偏向一侧，解开衣领，及时清除口腔和鼻腔内的分泌物，以防止窒息。2.防止受伤在惊厥发作时，应注意保护患儿，防止其发生坠床、碰伤等意外。可在患儿上下牙齿之间放置牙垫，以防止舌咬伤。3.监测生命体征密切监测患儿的体温、心率、呼吸、血压等生命体征，观察患儿的意识状态、瞳孔变化等。4.降温处理对于体温超过38.5℃的患儿，应及时给予降温处理。可采用物理降温方法，如温水擦浴、冰敷等；也可给予药物降温，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。（二）止惊治疗1.首选药物地西泮是治疗小儿高热惊厥的首选药物，其具有起效快、作用时间短等特点。剂量为0.3-0.5mg/kg，最大剂量不超过10mg，缓慢静脉注射，速度不超过1mg/min。如惊厥发作未能控制，可在15-20分钟后重复给药1次。2.其他药物（1）苯巴比妥：负荷剂量为15-20mg/kg，缓慢静脉注射或肌内注射，速度不超过50mg/min。维持剂量为3-5mg/（kg·d）。苯巴比妥起效相对较慢，但作用时间长，可用于惊厥发作后的维持治疗。（2）咪达唑仑：具有起效快、作用时间短、副作用小等优点。剂量为0.1-0.3mg/kg，静脉注射或肌内注射。（3）丙戊酸钠：对于频繁发作或复杂性高热惊厥患儿，可考虑使用丙戊酸钠。负荷剂量为20-30mg/kg，静脉滴注，然后以1mg/（kg·h）的速度维持静脉滴注。（三）病因治疗对于高热惊厥患儿，应积极寻找病因，并针对病因进行治疗。如为上呼吸道感染引起的高热惊厥，可给予抗病毒或抗生素治疗；如为胃肠道感染引起的高热惊厥，应给予抗感染、补液等治疗。（四）预防复发1.间歇性预防对于有高热惊厥复发危险因素的患儿，如复杂性高热惊厥、有癫痫家族史等，可在发热初期给予地西泮口服或直肠给药，剂量为0.3-0.5mg/kg，每8小时1次，直至体温降至正常。2.长期预防对于频繁发作（每年发作次数超过5次）或复杂性高热惊厥患儿，可考虑长期服用抗癫痫药物进行预防。常用的药物有苯巴比妥、丙戊酸钠等。苯巴比妥剂量为3-5mg/（kg·d），分2次口服；丙戊酸钠剂量为20-30mg/（kg·d），分2-3次口服。长期服用抗癫痫药物应注意药物的副作用，定期进行血常规、肝肾功能等检查。五、预后大部分单纯性高热惊厥患儿预后良好，随着年龄的增长，惊厥发作次数逐渐减少，一般在6岁后不再发作。复杂性高热惊厥患儿的预后相对较差，部分患儿可发展为癫痫，尤其是有癫痫家族史、首次发作年龄小于1岁、惊厥发作持续时间超过15分钟、24小时内发作2次或2次以上等危险因素的患儿。因此，对于复杂性高热惊厥患儿，应密切随访，定期进行脑电图等检查，以便及时发现癫痫等并发症并进行治疗。六