恶性黑色素瘤的护理个案

恶性黑色素瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，52岁，已婚，农民，因“发现左足底黑痣进行性增大伴破溃6个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传性疾病史。否认吸烟、饮酒史，日常生活规律，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者6个月前无意中发现左足底原有约0.5cm×0.6cm黑痣较前增大，伴轻微瘙痒，未予重视。后黑痣逐渐增大至1.2cm×1.5cm，颜色加深呈墨黑色，边界不规则，于3个月前出现局部破溃，少量渗液，无明显疼痛。自行外用“红霉素软膏”涂抹后渗液减少，但破溃面未愈合，黑痣仍持续增大。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行左足底黑痣活检术，病理结果提示：恶性黑色素瘤（Clark分级Ⅳ级，Breslow厚度3.2mm）。门诊以“左足底恶性黑色素瘤”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。左足底可见一大小约1.5cm×1.8cm的黑色肿物，边界不清，形态不规则，表面破溃，有少量淡红色渗液，触之质地较硬，活动度差，无明显压痛。左侧腹股沟可触及2枚肿大淋巴结，最大约1.0cm×0.8cm，质中，活动度可，无压痛。右侧腹股沟及双侧颈部、腋窝淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.病理检查：2025年3月5日门诊左足底黑痣活检标本示：恶性黑色素瘤，肿瘤细胞呈梭形及上皮样，核大深染，核仁明显，可见核分裂象，侵犯至真皮深层（Clark分级Ⅳ级），肿瘤厚度3.2mm（Breslow厚度），切缘未见肿瘤细胞。免疫组化：S-100（+），HMB-45（+），Melan-A（+），Ki-67指数约30%。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。生化全项：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白42g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.2ng/mL，均在正常范围。3.影像学检查：胸部CT平扫：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部+盆腔增强CT：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显占位性病变，子宫及双侧附件未见异常，腹腔及盆腔内未见肿大淋巴结。全身骨扫描：全身骨骼显像清晰，未见明显异常放射性浓聚或稀疏区，提示骨转移可能性低。头颅MRI平扫+增强：脑实质内未见明显占位性病变，脑膜未见增厚强化，脑室系统无扩张，脑沟脑回清晰。左侧腹股沟超声：左侧腹股沟区可见2枚低回声结节，较大者1.0cm×0.8cm，边界清，皮髓质分界清，CDFI示其内可见少许血流信号。（五）心理社会评估患者得知诊断为恶性黑色素瘤后，出现明显的焦虑情绪，表现为入睡困难、反复询问病情预后，担心手术效果及术后恢复情况。患者文化程度为初中，对疾病相关知识了解较少，存在“癌症等于绝症”的错误认知。家属对患者关心体贴，但同样因疾病知识缺乏而感到担忧，希望得到详细的疾病指导和护理支持。家庭经济状况一般，能够承担本次治疗费用，但对后续可能的治疗费用存在顾虑。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）焦虑：与担心疾病预后、手术效果及治疗费用有关。（2）知识缺乏：缺乏恶性黑色素瘤疾病知识、手术相关知识及术前准备要点。（3）有皮肤完整性受损的风险：与左足底肿物破溃、渗液有关。（4）潜在并发症：感染，与皮肤破溃、术前准备不充分有关。2.护理目标（1）患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能主动配合治疗护理。（2）患者及家属掌握恶性黑色素瘤相关知识、手术流程及术前准备要点。患者左足底破溃处渗液减少，皮肤完整性得到保护，无新的皮肤损伤。（4）术前未发生皮肤感染及其他并发症。3.护理措施（1）心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予情感支持和安慰。向患者及家属详细讲解恶性黑色素瘤的治疗进展、手术的必要性及成功率，介绍科室同类成功病例，增强患者治疗信心。指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧缓解焦虑情绪，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。（2）健康教育：采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解疾病相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预后。详细介绍手术流程、麻醉方式、术前术后注意事项，发放健康教育手册，图文并茂地进行讲解。针对患者提出的问题，耐心给予解答，确保患者及家属理解并掌握。（3）皮肤护理：保持左足底破溃处清洁干燥，每日用生理盐水棉球轻柔擦拭创面，去除渗液及坏死组织，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，涂抹重组人表皮生长因子凝胶促进创面愈合，最后用无菌纱布覆盖，每日更换敷料1-2次。指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质鞋袜，避免摩擦创面，减少活动，防止创面加重。（4）术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、生化全项、凝血功能、传染病筛查等。术前1日指导患者洗澡，更换清洁病号服，剃除左足底及左侧腹股沟区域毛发，范围为手术切口周围20cm，避免损伤皮肤。术前8小时禁食、4小时禁饮，遵医嘱给予术前用药，如阿托品、苯巴比妥钠等。准备好手术所需的病历、影像学资料及药品等。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断（1）疼痛：与手术创伤有关。（2）有引流失效的风险：与引流管堵塞、扭曲、脱出有关。（3）有感染的风险：与手术创伤、引流管留置有关。（4）肢体活动障碍：与手术切口疼痛、肢体制动有关。（5）潜在并发症：出血、皮瓣坏死、淋巴漏等。2.护理目标（1）患者疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。（2）引流管通畅，引流量、颜色、性质记录准确，无引流管相关并发症。（3）手术切口无红肿、渗液、发热等感染征象。患者肢体活动能力逐渐恢复，能进行适当的功能锻炼。（5）未发生出血、皮瓣坏死、淋巴漏等并发症。3.护理措施（1）病情观察：术后返回病房，密切监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每30分钟测量1次，平稳后改为每1-2小时测量1次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，及时发现异常情况。重点观察手术切口情况，包括切口敷料是否干燥、有无渗血渗液，切口周围皮肤有无红肿、疼痛加剧等感染迹象。观察左下肢末梢血液循环，包括足背动脉搏动、皮肤颜色、温度、感觉及肿胀情况，如有异常及时报告医生。（2）疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估1次。根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，疼痛评分≤3分时，给予心理疏导、分散注意力等非药物镇痛；疼痛评分4-6分时，遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊；疼痛评分≥7分时，遵医嘱给予肌肉注射阿片类镇痛药，如吗啡注射液。用药后观察镇痛效果及不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。（3）引流管护理：患者术后留置左足底手术切口引流管1根及左侧腹股沟淋巴结清扫区引流管1根，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱出。标明引流管的名称、留置日期，保持引流管通畅，定时挤压引流管，每2小时挤压1次，防止血凝块堵塞。观察引流液的量、颜色、性质，做好记录，正常情况下，术后第1天引流液量较多，为淡红色或暗红色，以后逐渐减少，颜色逐渐变淡。如发现引流液量突然增多或减少、颜色异常（如鲜红色、浑浊等），及时报告医生。引流管一般留置3-5天，当引流液量＜10ml/24小时时，遵医嘱拔除引流管，拔管后观察切口有无渗液。（4）感染预防：保持手术切口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换。严格执行无菌操作，更换敷料时戴无菌手套，使用无菌器械。指导患者保持个人卫生，勤洗手，避免搔抓切口周围皮肤。遵医嘱合理使用抗生素，观察用药后的疗效及不良反应。监测患者体温变化，每日测量4次体温，如有发热（体温＞38.5℃）及时报告医生，查明原因并处理。（5）肢体护理：术后指导患者抬高左下肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。术后24小时内限制左下肢活动，24小时后根据患者病情及切口情况，指导患者进行适当的肢体活动，如踝关节屈伸、足趾活动等，逐渐增加活动量。避免左下肢过度负重、剧烈活动，防止切口裂开或影响皮瓣愈合。（6）并发症观察与护理：①出血：密切观察切口敷料渗血情况及引流液颜色、量，如发现切口大量渗血、引流液为鲜红色且量多，患者出现面色苍白、血压下降、脉搏加快等休克表现，立即报告医生，遵医嘱给予止血药物、输血、补液等治疗，必要时做好再次手术止血的准备。②皮瓣坏死：观察手术切口皮瓣的颜色、温度、感觉及血运情况，如发现皮瓣颜色苍白、青紫、温度降低、感觉麻木，提示皮瓣血运不良，及时报告医生，给予保暖、改善微循环等治疗，必要时行皮瓣修复术。③淋巴漏：观察左侧腹股沟引流管引流液，如引流液为乳白色、清亮液体，量较多，提示可能发生淋巴漏，立即报告医生，遵医嘱给予局部加压包扎、限制蛋白质摄入、使用生长抑素等治疗，必要时手术结扎淋巴管。（三）出院前护理计划与目标1.护理诊断（1）知识缺乏：缺乏术后康复知识、后续治疗计划及自我护理要点。（2）焦虑：与担心疾病复发、后续治疗效果有关。（3）自我护理能力缺陷：与术后肢体活动受限、对自我护理技能不掌握有关。2.护理目标（1）患者及家属掌握术后康复知识、后续治疗计划及自我护理要点。患者焦虑情绪得到缓解，能以积极的心态面对后续治疗和康复。（3）患者掌握自我护理技能，能独立完成切口护理、肢体功能锻炼等。3.护理措施（1）康复指导：向患者及家属详细讲解术后康复知识，包括切口愈合过程、肢体功能锻炼方法及注意事项。指导患者继续进行左下肢功能锻炼，逐渐增加活动量，如散步、踝关节旋转等，但避免剧烈运动和长时间站立。告知患者术后1个月内避免左足底负重，3个月内避免重体力劳动。指导患者正确佩戴压力袜，预防下肢淋巴水肿。（2）后续治疗指导：根据患者术后病理结果（左侧腹股沟淋巴结2枚均未见转移），医生建议患者术后1个月开始行辅助治疗，方案为帕博利珠单抗200mg静脉滴注，每3周1次，共6个周期。向患者及家属详细介绍辅助治疗的目的、方法、疗程及可能的不良反应，如发热、乏力、皮疹、腹泻等，告知患者出现不良反应时的应对措施，如发热时多饮水、物理降温，皮疹时避免搔抓、遵医嘱使用抗过敏药物等。指导患者按时到医院进行辅助治疗，定期复查血常规、生化全项、肿瘤标志物及影像学检查。（3）自我护理指导：指导患者进行切口自我护理，观察切口愈合情况，如发现切口红肿、渗液、疼痛加剧等异常情况，及时就医。告知患者术后3个月内避免洗澡时用力揉搓切口部位，可采用擦浴方式。指导患者注意皮肤防晒，避免阳光直射，外出时穿长袖衣物、戴帽子、涂抹防晒霜。告知患者定期自我检查全身皮肤，特别是原有黑痣的变化，如发现黑痣增大、颜色改变、边界不规则、破溃等情况，及时就医。（4）心理护理：再次与患者沟通交流，了解其心理状态，给予鼓励和支持。告知患者恶性黑色素瘤早期治疗效果较好，术后辅助治疗可进一步降低复发风险，增强患者信心。鼓励患者家属继续给予患者关心和照顾，帮助患者调整心态，积极面对疾病。三、护理过程与干预措施（一）入院至术前护理过程患者于2025年3月10日10：00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，建立护理病历，测量生命体征正常。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，消除患者的陌生感。针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，向患者讲解恶性黑色素瘤的治疗方法及手术的必要性，介绍科室2例类似手术成功的病例，患者焦虑情绪有所缓解。3月10日14：00，为患者进行左足底创面护理，用生理盐水擦拭创面，去除少量渗液，碘伏消毒周围皮肤，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，无菌纱布覆盖，患者无不适。发放健康教育手册，向患者及家属讲解疾病知识、手术流程及术前准备要点，患者及家属认真倾听，提出“手术切口有多大”“术后多久能下床活动”等问题，责任护士逐一解答，患者表示理解。3月11日，协助患者完成各项术前检查，结果均正常。16：00，指导患者洗澡，更换病号服，为患者剃除左足底及左侧腹股沟区域毛发，过程顺利，皮肤无损伤。18：00，告知患者术前禁食禁饮时间，患者表示配合。3月12日7：00，测量患者生命体征正常，遵医嘱给予阿托品0.5mg肌肉注射、苯巴比妥钠0.1g肌肉注射。8：00，患者被送入手术室，术前与手术室护士交接患者信息及病情。（二）术后护理过程3月12日12：30，患者手术结束返回病房，全麻未清醒，平卧位，左下肢抬高30°，左足底及左侧腹股沟各留置引流管1根，引流通畅，引流液为暗红色，量分别为20ml、15ml。责任护士立即测量生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg。给予吸氧3L/min，心电监护，密切观察患者意识状态。13：30，患者清醒，主诉切口疼痛，NRS评分5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。15：30，再次评估疼痛，NRS评分3分，患者疼痛缓解。3月13日8：00，测量体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。观察左足底引流液量15ml，颜色淡红色；左侧腹股沟引流液量10ml，颜色淡红色。更换切口敷料，切口无红肿、渗血，皮瓣颜色红润，温度正常。指导患者进行踝关节屈伸活动，患者配合良好。14：00，患者主诉乏力，给予卧床休息，鼓励患者少量多次饮水。3月14日，患者生命体征平稳，左足底引流液量8ml，左侧腹股沟引流液量5ml。指导患者在床上进行左下肢直腿抬高训练，每次抬高30°，保持5秒，重复10次，每日3次。患者训练过程中无不适。3月15日，左足底引流液量5ml，左侧腹股沟引流液量3ml，遵医嘱拔除双侧引流管，拔管后观察切口无渗液。指导患者下床站立，逐渐缓慢行走，患者步态平稳，无头晕、乏力等不适。3月16日，患者一般情况良好，切口愈合良好，无红肿、渗液。指导患者进行左下肢功能锻炼，如散步、踝关节旋转等，活动量逐渐增加。（三）出院前护理过程3月18日，患者术后恢复良好，准备出院。责任护士向患者及家属进行出院指导，详细讲解术后康复知识、后续治疗计划及自我护理要点。示范切口自我护理方法，指导患者如何观察切口情况、进行肢体功能锻炼及皮肤防晒。告知患者术后1个月到医院肿瘤科进行辅助治疗，定期复查的时间及项目。患者及家属认真学习，并进行回示教，掌握了自我护理技能。责任护士再次与患者沟通，了解其心理状态，患者表示对后续治疗有信心，焦虑情绪明显缓解。为患者办理出院手续，告知患者出院后如有不适及时就医，留下科室联系电话，方便患者咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理贯穿全程：针对患者不同阶段的心理状态，采取了针对性的心理护理措施。入院时患者焦虑明显，通过讲解疾病知识、介绍成功病例缓解其焦虑；术后患者因疼痛、担心恢复而情绪波动，通过疼痛护理、病情观察及鼓励支持稳定其情绪；出院前再次给予心理疏导，增强患者后续治疗的信心。整个护理过程中，患者心理状态逐渐改善，积极配合治疗护理。2.皮肤护理细致到位：患者左足底肿物破溃，术前给予规范的创面护理，每日更换敷料，保持创面清洁干燥，促进了创面愈合，为手术创造了良好条件。术后密切观察手术切口及皮瓣血运情况，及时发现问题并处理，避免了皮瓣坏死等并发症的发生。3.康复指导个性化：根据患者的病情及恢复情况，制定了个性化的康复指导计划。术后早期指导患者进行肢体被动活动，逐渐过渡到主动活动，出院前详细讲解后续康复训练方法及注意事项，确保患者出院后能继续进行有效的康复训练，促进肢体功能恢复。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然向患者及家属进行了疾病知识、治疗护理要点的讲解，但在后续治疗的不良反应应对方面，讲解不够深入具体。如帕博利珠单抗可能引起的免疫相关不良反应，如肺炎、心肌炎等严重不良反应，未向患者及家属详细说明，可能导致患者及家属对不良