跗骨韧带扭伤的护理个案

跗骨韧带扭伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为超市收银员，于2025年9月10日14:30因“左足扭伤后疼痛、肿胀2小时”入院。患者家属陪同就诊，入院时神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容，步态跛行。主诉2小时前在超市整理货架时，不慎踩空台阶，左足内翻着地，当即感左足踝部剧烈疼痛，伴迅速肿胀，无法站立及行走，遂由同事送至我院急诊。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随当地。个人史：无吸烟、饮酒史，规律作息，饮食清淡。家族史：无遗传性疾病及传染病史。（二）主诉与现病史主诉：左足扭伤后疼痛、肿胀2小时，活动受限。现病史：患者入院前2小时工作时踩空台阶，左足内翻着地，即时出现左足踝部剧烈疼痛，呈刺痛样，无放射痛，伴左足背及踝部迅速肿胀，皮肤颜色发红，无法站立、行走及负重。受伤后未自行处理，由同事送至我院急诊，急诊行左足X线检查示：左足诸骨未见明显骨折征象，为进一步诊治，以“左足跗骨韧带扭伤”收入我科。入院时患者左足疼痛评分（NRS）为7分，肿胀范围自左足背内侧至内踝下方，约8cm×6cm，皮温较对侧升高，足踝部活动受限，未出现麻木、感觉异常及皮肤苍白、发绀等情况。（三）体格检查1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，痛苦面容，自动体位（需搀扶），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，除左足外其余肢体活动正常，无水肿。2.专科检查：左足踝部明显肿胀，以足背内侧及内踝下方为著，肿胀范围约8cm×6cm，皮肤发红，皮温较对侧高1.5℃（对侧皮温33.5℃，患侧35℃）。左足内踝下方及足背内侧压痛明显（+++），无骨擦音及骨擦感。左踝关节活动度：背伸0°（正常10°-15°），跖屈30°（正常40°-50°），内翻5°（正常30°），外翻10°（正常20°）。左足末梢血运良好，足背动脉搏动可触及，搏动频率与心率一致，末梢毛细血管充盈时间＜2秒，足趾感觉正常，活动自如。（四）辅助检查1.X线检查：2025年9月10日急诊行左足正侧位片（编号：XR250910087）示：左足诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，未见明显骨折线及骨质破坏征象；左踝关节间隙正常，关节面光滑；周围软组织肿胀。2.超声检查：2025年9月10日入院后行左足踝部超声检查（编号：US250910123）示：左足背内侧及内踝下方软组织增厚，回声不均匀，可见片状低回声区，范围约7.5cm×5.8cm，考虑软组织水肿；左足三角韧带、距舟韧带增厚，回声减低，连续性尚可，未见明显断裂征象，CDFI示韧带内血流信号略增多。提示：左足跗骨韧带（三角韧带、距舟韧带）扭伤伴周围软组织水肿。3.实验室检查：血常规（2025年9月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。C反应蛋白（CRP）：8mg/L（正常＜10mg/L）。血沉（ESR）：15mm/h（正常女性0-20mm/h）。肝肾功能、电解质、血糖等生化指标均正常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与跗骨韧带损伤、局部软组织水肿有关，NRS评分7分。2.组织灌注改变（局部）：与软组织损伤后水肿、静脉回流受阻有关。3.躯体活动障碍：与疼痛、肿胀及韧带损伤导致足踝部活动受限有关。4.知识缺乏：与患者对跗骨韧带扭伤的病因、治疗及康复护理知识不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与局部肿胀、皮肤张力增高及使用弹性绷带固定有关。6.焦虑：与疼痛、活动受限及担心疾病预后有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者左足疼痛缓解，NRS评分降至3分以下。左足踝部肿胀减轻，肿胀范围缩小至5cm×4cm以下，皮温接近对侧。患者掌握左足抬高体位的正确方法，能配合体位护理。患者了解跗骨韧带扭伤的基本治疗原则及疼痛、肿胀缓解的方法。2.中期目标（入院4-7天）：左足踝部肿胀基本消退，皮肤颜色、皮温恢复正常。左踝关节活动度逐渐改善，背伸达5°，跖屈达40°，内翻达15°，外翻达15°。患者能在辅助器具（如手杖）帮助下短距离行走，无明显疼痛。患者掌握早期功能锻炼的方法，能主动配合锻炼。3.长期目标（入院8-14天及出院后）：左足踝部疼痛完全消失，NRS评分0分。左踝关节活动度恢复正常，能正常站立、行走及负重，步态平稳。患者掌握全面的康复锻炼方法及预防再次损伤的知识。患者焦虑情绪缓解，能以积极心态回归日常生活及工作。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予冷敷、药物镇痛，指导患者放松技巧，密切观察疼痛变化。2.肿胀护理：抬高患肢，使用弹性绷带适度加压包扎，观察患肢末梢血运，配合物理治疗促进水肿消退。3.体位与活动护理：指导患者保持患肢正确体位，根据病情进展逐步指导功能锻炼，协助患者使用辅助器具。4.健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案、护理要点及康复计划。5.皮肤护理：密切观察患肢皮肤情况，保持皮肤清洁干燥，调整弹性绷带松紧度，预防皮肤损伤。6.心理护理：与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持，缓解焦虑情绪。三、护理过程与干预措施（一）入院1-3天护理干预1.疼痛护理干预：（1）冷敷护理：入院后立即给予左足踝部冷敷，使用医用冰袋（外包毛巾）敷于肿胀疼痛明显处，每次20-30分钟，每2-3小时一次。冷敷时密切观察皮肤情况，防止冻伤，告知患者冷敷过程中若出现皮肤麻木、苍白应立即告知护士。9月10日16:00冷敷后患者疼痛评分降至5分；9月11日上午共冷敷3次，每次冷敷后疼痛均有缓解，当日12:00疼痛评分降至3分；9月12日改为每日冷敷2次，上午10:00及下午16:00各一次，疼痛评分维持在2-3分。（2）药物镇痛：9月10日入院时因患者疼痛评分7分，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日一次，饭后服用。告知患者药物可能出现的胃肠道不适等不良反应，观察用药后反应，患者未出现明显不适。9月12日因疼痛评分已降至3分以下，遵医嘱停用塞来昔布胶囊。（3）放松技巧指导：指导患者采用深呼吸、听轻音乐等方式放松，转移对疼痛的注意力。每日下午协助患者播放舒缓音乐30分钟，患者反馈疼痛感受有所减轻。2.肿胀护理干预：（1）抬高患肢：指导患者卧床休息时保持左足抬高，高于心脏水平20-30cm，在足底垫软枕，避免足跟部受压。每2小时协助患者调整体位一次，确保患肢抬高位置正确。9月11日评估肿胀范围缩小至6cm×5cm，皮温较对侧高0.8℃；9月12日肿胀范围缩小至5cm×4cm，皮温接近对侧（33.8℃）。（2）弹性绷带加压包扎：入院后由骨科医生指导，护士协助给予左足踝部弹性绷带加压包扎，包扎时从足趾向踝部螺旋式包扎，松紧度以能伸入一指为宜。每日检查包扎部位皮肤情况及松紧度，9月11日发现包扎部位皮肤无苍白、麻木，末梢血运良好，稍调整包扎松紧度；9月12日维持包扎，肿胀持续减轻。（3）末梢血运观察：每4小时观察一次左足末梢血运，包括足背动脉搏动、毛细血管充盈时间、皮肤颜色及温度、足趾感觉及活动。记录显示，入院1-3天内足背动脉搏动均清晰可触及，毛细血管充盈时间＜2秒，皮肤颜色红润，足趾感觉正常，活动自如，未出现血运障碍。3.体位与活动护理：告知患者急性期（受伤后48小时内）避免左足负重及活动，卧床休息为主。协助患者床上翻身、进食、洗漱等日常生活活动，使用床边便器。9月12日患者诉卧床较久不适，指导其在床边坐起，患肢悬空，每次10-15分钟，每日2次，无明显不适。4.健康教育：入院当日向患者及家属发放跗骨韧带扭伤健康教育手册，讲解疾病发生原因（足内翻着地导致韧带过度牵拉损伤）、治疗原则（休息、冷敷、加压、抬高，即RICE原则）及当前护理要点。9月11日再次强化健康教育，重点讲解冷敷、抬高患肢的重要性及正确方法，患者及家属表示理解并能配合。5.皮肤护理：保持左足皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭患肢（避开肿胀明显处），擦干后涂抹润肤露。观察包扎部位皮肤有无发红、破损，9月1-3天皮肤均完好，无皮肤损伤迹象。6.心理护理：患者入院时因疼痛及活动受限表现出焦虑情绪，担心影响工作及日常生活。护士每日与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，告知疾病预后情况（一般跗骨韧带扭伤2-3周可恢复），鼓励患者积极配合治疗。9月12日患者反馈焦虑情绪有所缓解，对治疗有信心。（二）入院4-7天护理干预1.疼痛与肿胀护理：9月13日（入院第4天）左足疼痛评分降至2分，肿胀范围缩小至4cm×3cm，皮温恢复正常，停止冷敷，改为局部热敷，使用热水袋（外包毛巾）热敷，每次20-30分钟，每日2次，促进局部血液循环，加速肿胀消退。9月15日肿胀基本消退，仅内踝下方轻微肿胀，疼痛评分降至1分，停用弹性绷带加压包扎。2.功能锻炼指导：（1）踝关节被动活动：9月13日开始，由护士协助进行左踝关节被动背伸、跖屈、内翻、外翻训练，每个动作缓慢进行，达到最大活动度后维持5秒，每个方向重复10次，每日2次。训练时密切观察患者反应，避免引起明显疼痛。（2）踝关节主动活动：9月14日患者疼痛进一步减轻，指导其进行左踝关节主动活动，包括主动背伸、跖屈、内翻、外翻，每个动作重复15次，每日3次。患者初始主动活动时幅度较小，经指导后逐渐改善，当日评估左踝关节活动度：背伸3°，跖屈35°，内翻10°，外翻12°。（3）足部肌肉等长收缩训练：指导患者进行足趾屈伸、足背伸肌、跖屈肌等长收缩训练，每次收缩维持5-10秒，放松5秒，每组20次，每日3次。训练时告知患者避免过度用力，以不引起疼痛为宜。3.负重与行走训练：9月15日开始指导患者使用手杖辅助行走，初始时患肢负重10%-20%，每次行走5-10分钟，每日2次。护士在旁守护，确保患者安全，防止跌倒。9月16日患者可负重30%-40%，行走时间延长至15分钟，无明显疼痛。9月17日评估左踝关节活动度：背伸5°，跖屈40°，内翻15°，外翻15°，达到中期目标。4.健康教育强化：9月14日向患者讲解功能锻炼的重要性及各锻炼动作的要领，示范正确动作，确保患者掌握。9月16日讲解如何正确使用手杖，强调行走时的安全注意事项，如选择平坦路面、穿舒适防滑鞋等。5.心理护理：患者看到疼痛肿胀逐渐消退，活动能力有所恢复，焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流锻炼感受，积极配合各项护理措施。护士及时给予鼓励和肯定，增强其康复信心。（三）入院8-14天护理干预1.疼痛与肿胀护理：9月18日（入院第9天）左足疼痛完全消失，NRS评分0分，肿胀完全消退，皮肤颜色、皮温正常，停止热敷，仅需观察患肢情况，无需特殊处理。2.功能锻炼进阶：（1）踝关节主动活动加强：增加主动活动的幅度和频率，每个动作重复20-30次，每日3次，逐渐达到正常活动范围。9月20日评估左踝关节活动度：背伸10°，跖屈45°，内翻25°，外翻18°。（2）平衡功能训练：9月21日开始进行平衡功能训练，先指导患者单腿站立（健侧），每次10-15秒，逐渐过渡到患侧单腿站立，初始时护士在旁保护，每次5秒，逐渐延长时间。每日训练2组，每组10次。（3）步态训练：指导患者逐渐脱离手杖行走，纠正步态，保持行走时足踝部稳定。从短距离慢走开始，逐渐增加行走距离和速度，每日行走3-4次，每次20-30分钟。9月23日患者可独立行走，步态平稳，无不适。（4）日常生活活动训练：指导患者进行穿脱鞋袜、上下楼梯、下蹲等日常生活活动训练，确保其能独立完成各项生活任务。9月22日患者可自行穿脱鞋袜，上下楼梯时需扶扶手，9月23日可独立上下楼梯，下蹲动作基本正常。3.复查与评估：9月22日复查左足踝部超声（编号：US250922056）示：左足跗骨韧带回声基本正常，连续性好，周围软组织无明显水肿，提示韧带损伤较前明显恢复。血常规、CRP等实验室指标均正常。4.出院前健康教育：9月23日（入院第14天）患者病情稳定，达到出院标准，进行出院前健康教育，内容包括：继续坚持功能锻炼，逐渐增加活动量，但避免剧烈运动及长时间站立、行走，术后1个月内避免穿高跟鞋及运动鞋以外的鞋子。注意保护左足，避免再次扭伤，行走时选择平坦路面，雨天注意防滑。饮食上注意补充富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进组织修复。如出现左足踝部疼痛加重、肿胀、活动受限等情况，及时来院复诊。出院后1周、2周、1个月各来院复诊一次，评估康复情况。5.心理护理：患者即将出院，对恢复情况满意，情绪积极乐观，对回归日常生活及工作充满信心。护士再次给予鼓励，告知其出院后仍需坚持康复锻炼，如有问题可随时联系科室护士。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，患者张某因左足跗骨韧带扭伤入院，经过14天的系统护理干预，各项护理目标均顺利达成。入院1-3天内，患者疼痛评分从7分降至3分以下，肿胀范围明显缩小，掌握了正确的体位护理方法；入院4-7天，肿胀基本消退，踝关节活动度逐步改善，能在手杖辅助下短距离行走；入院8-14天，疼痛完全消失，踝关节活动度恢复正常，能独立行走及完成日常生活活动，焦虑情绪缓解，顺利出院。出院时患者及家属对护理工作表示满意，无护理并发症发生。（二）护理过程中的亮点1.疼痛与肿胀护理及时有效：严格遵循RICE原则，急性期给予冷敷、加压包扎、抬高患肢，缓解期改为热敷，配合药物镇痛，有效控制了疼痛和肿胀，为后续功能锻炼奠定了良好基础。同时，密切观察末梢血运，确保了患肢的安全性。2.功能锻炼计划个体化：根据患者病情进展，分阶段制定并调整功能锻炼计划，从被动活动到主动活动，从非负重锻炼到负重行走，循序渐进，符合康复医学的原则，避免了因锻炼不当导致的二次损伤。3.健康教育贯穿全程：入院后即开始健康教育，根据不同护理阶段的重点，分层次、有针对性地向患者及家属讲解疾病知识、护理要点及康复计划，采用口头讲解、示范操作、发放手册等多种方式，提高了患者的依从性。4.心理护理到位：关注患者的心理状态，及时发现并缓解其焦虑情绪，通过沟通交流、鼓励支持等方式，增强了患者的康复信心，促进了其身心整体康复。（三）护理过程中存在的问题1.功能锻炼的依从性有待进一步提高：在入院4-6天的功能锻炼过程中，患者因担心疼痛加重，存在锻炼次数不足、动作幅度不到位的情况，虽经护士多次督促和指导后有所改善，但仍反映出患者对功能锻炼的重视程度不够。2.健康教育的深度和广度不足：虽然进行了全程健康教育，但在内容上更多侧重于疾病护理和锻炼方法，对患者的工作性质（超市收银员，需长时间站立行走）考虑不足，未针对其职业特点制定个性化的出院后防护建议。3.疼痛评估的频率可适当调整：在急性期（入院1-2天）患者疼痛变化较快，但初始设定的疼痛评估频率为每4小时一次，可能无法及时捕捉疼痛的细微变化，影响护理措施的及时调整。4.康复效果的评估工具不够全面：本次护理中主要采用NRS评分评估疼痛、直接测量法评估踝关节活动度，缺乏更客观、全面的康复效果评估工具，如足踝功能评分量表（AOFAS）等，可能影响对