扁桃体炎的护理个案

扁桃体炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某，性别：女，年龄：28岁，职业：公司职员，入院时间：2025年9月15日10:00，入院科室：耳鼻喉科，住院号：ENT2025091508。患者因“咽痛伴发热3天，加重1天”入院。患者3天前无明显诱因出现咽痛，呈持续性钝痛，吞咽时疼痛加剧，伴发热，体温最高达38.7℃，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但易反复。1天前上述症状加重，咽痛明显加剧，影响进食及睡眠，伴咽干、异物感，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无声音嘶哑，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入院。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，步入病房，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻黏膜无充血、水肿，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛。3.专科检查：口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点。双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见散在白色脓性分泌物，易拭去，拭去后创面黏膜充血、水肿，无出血。咽部黏膜弥漫性充血、水肿，咽后壁淋巴滤泡增生。悬雍垂居中，无水肿。间接喉镜下见喉黏膜无充血，声带运动良好，闭合佳。4.辅助检查：（1）血常规（2025年9月15日门诊）：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。（2）C反应蛋白（2025年9月15日门诊）：45mg/L（正常参考值0-10mg/L）。（3）降钙素原（2025年9月15日门诊）：0.5ng/mL（正常参考值<0.1ng/mL）。（4）咽拭子培养及药敏试验（2025年9月15日入院后）：结果待回报。（5）肝肾功能、电解质、血糖（2025年9月15日入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L，均在正常范围。（三）既往史、个人史及家族史1.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。平素体健，否认扁桃体炎反复发作史。2.个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，作息规律，近期因工作繁忙经常熬夜加班，饮食不规律。3.家族史：父母及兄弟姐妹均体健，否认家族性遗传病史。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与扁桃体急性化脓性感染有关。2.急性疼痛（咽痛）与扁桃体充血、水肿及脓性分泌物刺激有关。3.营养失调：低于机体需要量与咽痛导致进食困难有关。4.有体液不足的风险与发热导致出汗增多及进食、饮水减少有关。5.知识缺乏与对急性化脓性扁桃体炎的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。6.焦虑与疾病带来的不适及对治疗效果担忧有关。（二）护理目标1.患者体温在入院24-48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。2.患者咽痛程度明显减轻，入院48小时内疼痛评分从目前的7分（数字评分法）降至3分以下，不影响睡眠及进食。3.患者住院期间营养摄入充足，体重无明显下降，血清白蛋白等营养指标维持在正常范围。4.患者体液平衡得以维持，24小时出入量平衡，无口渴、皮肤弹性差等体液不足表现，电解质维持正常。5.患者出院前能够复述急性化脓性扁桃体炎的病因、症状、治疗原则及自我护理方法。6.患者焦虑情绪缓解，入院3天内焦虑评分从目前的6分（焦虑自评量表）降至3分以下，能够积极配合治疗与护理。（三）护理措施计划1.体温过高的护理措施：（1）密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次。（2）遵医嘱给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处），每次擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温并记录。（3）遵医嘱给予药物降温，如静脉输注赖氨匹林0.9g，或口服对乙酰氨基酚片0.5g，用药后30分钟-1小时复测体温，观察降温效果及有无药物不良反应。（4）保持病室环境整洁、安静，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，定时开窗通风，每次通风30分钟，每日2-3次。（5）鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热及毒素排出。（6）指导患者穿着宽松、透气的棉质衣物，便于散热。2.急性疼痛（咽痛）的护理措施：（1）评估患者咽痛程度，采用数字评分法（NRS）每日评估3次，记录疼痛评分变化。（2）遵医嘱给予含漱液漱口，如复方氯己定含漱液，每次15-20ml，含漱时间30秒-1分钟，每日4-6次，以清洁口腔、减轻咽部黏膜炎症及疼痛。（3）遵医嘱给予雾化吸入治疗，如吸入用布地奈德混悬液2mg+生理盐水5ml，每日2次，每次15-20分钟，以减轻咽部黏膜充血、水肿，缓解疼痛。（4）指导患者进食温凉、流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、稀粥、烂面条、果汁等，避免食用辛辣、刺激性、过热、过硬的食物，以减少对咽部的刺激。（5）告知患者咽痛明显时可适当减少活动，卧床休息，避免说话过多，以减轻咽部负担。（6）遵医嘱给予止痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊0.3g，必要时服用，观察药物止痛效果及不良反应。3.营养失调的护理措施：（1）评估患者营养状况，监测体重、血清白蛋白等营养指标。（2）根据患者口味及病情，制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜粥、水果泥等。（3）协助患者进食，对咽痛明显、进食困难者，可给予少食多餐，每次进食量不宜过多，避免强迫进食。（4）观察患者进食情况，记录进食量，评估营养摄入是否充足。（5）若患者进食量严重不足，遵医嘱给予静脉营养支持，如静脉输注复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等。4.有体液不足风险的护理措施：（1）监测患者24小时出入量，记录饮水量、进食量、尿量及出汗情况。（2）观察患者有无口渴、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿量减少等体液不足的表现。（3）鼓励患者少量多次饮水，若患者因咽痛饮水困难，可给予吸管饮水或温水含服。（4）遵医嘱给予静脉补液，如0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C注射液2g，每日1次，以补充水分及电解质。（5）定期复查电解质，根据检查结果调整补液方案。5.知识缺乏的护理措施：（1）向患者及家属发放急性化脓性扁桃体炎的健康宣教资料，采用通俗易懂的语言讲解疾病的病因、常见症状、治疗原则、预后及可能的并发症。（2）每日安排固定时间与患者沟通，解答患者及家属提出的疑问，针对患者不了解的内容进行重点讲解。（3）示范正确的含漱方法、雾化吸入方法等，指导患者正确配合治疗。（4）告知患者遵医嘱用药的重要性，讲解所用药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，避免自行停药或调整药物剂量。（5）出院前对患者进行疾病知识掌握情况的评估，确保患者能够复述相关知识。6.焦虑的护理措施：（1）与患者建立良好的护患关系，主动关心患者，倾听患者的感受，给予心理支持。（2）向患者介绍主管医生、护士及病房环境，减轻患者对陌生环境的陌生感。（3）向患者讲解疾病的治疗进展及预后情况，让患者了解疾病是可以治愈的，减轻其对治疗效果的担忧。（4）鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。（5）指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解紧张、焦虑情绪。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025年9月15日）10:00患者入院，责任护士热情接待，协助患者办理入院手续，介绍病房环境、主管医生、护士及医院相关规章制度。为患者测量生命体征：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。遵医嘱为患者采集血标本（血常规、肝肾功能、电解质、血糖、降钙素原）及咽拭子标本送验。协助患者卧床休息，指导患者多饮水，给予温水擦浴物理降温，擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等部位，15分钟后复测体温38.2℃。11:00医生查看患者后，开具医嘱：①0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次；②复方氯己定含漱液漱口，每日4次；③吸入用布地奈德混悬液2mg+生理盐水5ml雾化吸入，每日2次；④对乙酰氨基酚片0.5g口服，体温超过38.5℃时服用。责任护士严格按照医嘱执行，为患者建立静脉通路，输注头孢曲松钠前进行皮试，结果阴性后给予静脉滴注。向患者及家属讲解所用药物的作用、用法及注意事项，示范正确的含漱方法，指导患者进行含漱。13:00患者诉咽痛明显，疼痛评分7分，体温38.6℃。遵医嘱给予口服对乙酰氨基酚片0.5g，协助患者进行雾化吸入治疗，治疗过程中患者无不适。雾化结束后，患者咽痛略有缓解，疼痛评分6分。指导患者进食温凉的小米粥，患者进食约100ml后因咽痛停止进食。鼓励患者少量多次饮水，记录患者12小时出入量：入量800ml（其中饮水量500ml，静脉补液300ml），出量500ml（尿量）。16:00复测体温37.8℃，患者咽痛评分5分，精神状态较前好转。协助患者再次进行含漱，指导患者进食苹果泥，患者进食约50g。与患者沟通，了解其焦虑情绪，向患者讲解疾病的治疗方案及预后，告知患者目前治疗有效，症状正在逐渐缓解，患者焦虑情绪有所减轻。19:00患者体温37.5℃，咽痛评分4分，能够少量进食烂面条约150ml。指导患者进行深呼吸放松训练，患者情绪平稳。记录24小时出入量：入量1800ml（饮水量1000ml，静脉补液800ml），出量1200ml（尿量1000ml，出汗200ml）。22:00复测体温37.2℃，患者诉咽痛明显减轻，疼痛评分3分，无发热不适，睡眠良好。（二）入院第2天（2025年9月16日）7:00测量生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压118/78mmHg。患者精神状态良好，咽痛评分2分，能够正常进食早餐（小米粥200ml，鸡蛋羹1份）。8:00咽拭子培养及药敏试验结果回报：培养出A组β溶血性链球菌，对头孢曲松钠、青霉素类药物敏感。遵医嘱继续目前抗感染治疗方案。责任护士向患者讲解咽拭子培养结果，告知患者所用抗生素对病原菌敏感，治疗效果有保障，患者表示理解并积极配合治疗。10:00协助患者进行雾化吸入治疗，治疗后患者咽痛评分1分。指导患者进行适当活动，如在病房内散步，避免过度劳累。12:00患者进食午餐（大米饭100g，清蒸鱼100g，炒青菜1份），进食顺利，无不适。记录患者24小时出入量：入量2200ml（饮水量1200ml，静脉补液1000ml），出量1500ml（尿量1300ml，出汗200ml）。15:00为患者进行健康宣教，讲解急性化脓性扁桃体炎的预防措施，如注意个人卫生，勤洗手，避免过度劳累，保持规律作息，避免去人群密集的场所等。患者认真倾听，并提出疑问：“出院后多久可以恢复正常工作？”责任护士回答：“一般出院后休息1-2周即可恢复正常工作，但要注意避免过度劳累，逐渐增加工作强度。”18:00患者进食晚餐（面条150g，西红柿鸡蛋卤），进食良好。复测体温36.7℃，无发热及其他不适。21:00患者睡眠前诉咽痛基本消失，疼痛评分0分，睡眠质量良好。（三）入院第3天（2025年9月17日）7:00测量生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。患者精神状态佳，咽痛完全消失，进食早餐（包子2个，豆浆250ml）顺利。8:00遵医嘱为患者复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，均恢复正常范围。C反应蛋白10mg/L，降钙素原0.08ng/mL，均降至正常。9:00医生查看患者后，认为患者病情明显好转，感染得到有效控制，准予明日出院。责任护士向患者及家属交代出院注意事项，包括出院后继续口服药物（如头孢呋辛酯片0.25g，每日2次，服用3天）、饮食注意事项、休息与活动要求、复查时间等。12:00患者进食午餐（大米饭150g，红烧肉50g，炒时蔬1份），进食量恢复正常。记录24小时出入量：入量2300ml（饮水量1300ml，静脉补液1000ml），出量1600ml（尿量1400ml，出汗200ml）。15:00对患者进行出院前知识掌握情况评估，患者能够准确复述急性化脓性扁桃体炎的病因、症状、治疗原则及自我护理方法，焦虑自评量表评分2分，焦虑情绪完全缓解。18:00患者进食晚餐（饺子15个，小米粥100ml），无不适。协助患者整理个人物品，做好出院准备。（四）入院第4天（2025年9月18日）8:00患者办理出院手续，责任护士再次核对出院带药，向患者及家属强调遵医嘱服药的重要性，告知患者如出现咽痛、发热等不适症状，应及时来院就诊。患者及家属对本次护理服务表示满意，感谢医护人员的精心治疗与护理后出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理措施落实到位：针对患者的具体病情和症状，制定了个性化的护理计划，如根据患者咽痛程度调整饮食种类和进食方式，根据体温变化及时采取物理降温或药物降温措施，确保了护理措施的针对性和有效性。例如，患者入院时咽痛明显，给予温凉流质饮食及少量多餐的进食方式，减轻了咽部刺激，保证了患者的营养摄入。2.病情观察细致全面：护理过程中密切监测患者的生命体征、咽痛程度、进食情况、出入量及实验室检查结果等，及时发现病情变化并采取相应措施。如患者入院当天下午体温再次升高至38.6℃，及时遵医嘱给予口服退热药，体温很快降至正常范围，避免了病情进一步加重。3.健康宣教形式多样、内容实用：采用发放健康宣教资料、口头讲解、示范操作等多种形式对患者进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、治疗护理方法、预防措施等，确保患者能够理解和掌握。出院前的知识评估结果显示，患者对疾病知识的掌握程度良好，达到了健康宣教的目标。4.心理护理及时有效：关注患者的心理状态，及时发现患者的焦虑情绪，通过与患者沟通交流、讲解疾病预后、给予心理支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗与护理。患者焦虑评分从入院时的6分降至出院前的2分，心理状态明显改善。（二）护理不足1.对患者饮食指导的细节不够完善：虽然指导患者进食温凉、流质或半流质饮食，但在饮食的营养搭配方面考虑不够周全，如未根据患者的口味和营养需求制定更具体的饮食食谱，导致患者入院当天进食量较少。2.病情观察的记录不够详细：在护理记录中，对患者咽痛程度的变化、进食量的具体数值等记录不够详细，不利于对患者病情变化的动态评估和护