病毒性肝炎双重感染的护理个案

病毒性肝炎双重感染的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，48岁，已婚，农民，因“乏力、食欲减退伴皮肤巩膜黄染15天，加重3天”于2025年3月10日收入我院感染科。患者主诉近15天无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。3天前上述症状加重，出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶色，大便颜色变浅，遂来我院就诊。门诊查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）1280U/L，谷草转氨酶（AST）860U/L，总胆红素（TBil）185μmol/L，直接胆红素（DBil）120μmol/L，间接胆红素（IBil）65μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L。为进一步诊治，门诊以“病毒性肝炎待查”收入院。（二）现病史患者15天前无明显诱因出现乏力，休息后可稍缓解，未予重视。10天前出现食欲减退，厌油腻食物，偶有腹胀，无腹痛。5天前在当地卫生院就诊，查肝功能提示ALT850U/L，AST520U/L，TBil95μmol/L，予“甘草酸二铵肠溶胶囊”口服治疗，症状无明显改善。3天前皮肤、巩膜黄染逐渐明显，尿色由淡黄色变为浓茶色，大便颜色由黄色变为陶土色，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神状态差，睡眠欠佳，体重较前下降约3kg。（三）既往史患者既往有乙型病毒性肝炎病史10年，未规律抗病毒治疗，定期复查肝功能基本正常。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。（四）个人史与家族史生于原籍，无长期外地旅居史。有吸烟史20年，每日约10支，未戒烟。偶有饮酒史，饮酒量较少，近15天未饮酒。否认疫水、疫源接触史。否认粉尘、毒物接触史。家族中其母亲为乙型病毒性肝炎携带者，父亲及子女均无病毒性肝炎病史。（五）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重62kg，体重指数20.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。肝肋下3cm，质中，边缘钝，轻压痛，无反跳痛。脾肋下未触及。Murphy征阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）62%，淋巴细胞比例（L%）32%，红细胞计数（RBC）4.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）145g/L，血小板计数（PLT）120×10⁹/L。尿常规：尿胆红素（+++），尿胆原（+），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）。粪常规：粪胆原（-），潜血（-）。肝功能：ALT1280U/L（参考值0-40U/L），AST860U/L（参考值0-40U/L），TBil185μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），DBil120μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），IBil65μmol/L（参考值3.4-10.3μmol/L），ALB32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）35g/L（参考值20-30g/L），白球比（A/G）0.91（参考值1.2-2.5），碱性磷酸酶（ALP）280U/L（参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）320U/L（参考值7-50U/L）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.5秒（参考值11-13.5秒），凝血酶原活动度（PTA）75%（参考值70%-130%），国际标准化比值（INR）1.25（参考值0.8-1.2）。2.病原学检查：乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）（+），乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs）（-），乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）（+），乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe）（-），乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）（+），乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）定量8.5×10⁶IU/mL（参考值<20IU/mL）。丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）（+），丙型肝炎病毒核糖核酸（HCVRNA）定量6.2×10⁵IU/mL（参考值<10IU/mL）。甲型肝炎病毒抗体（抗-HAV）IgM（-），IgG（+）。丁型肝炎病毒抗体（抗-HDV）（-）。戊型肝炎病毒抗体（抗-HEV）IgM（-），IgG（-）。3.影像学检查：腹部B超：肝脏形态饱满，肝包膜欠光滑，肝内回声增粗、不均匀，肝内胆管轻度扩张，门静脉内径1.2cm。胆囊大小正常，壁增厚、毛糙，腔内未见明显结石。脾脏厚度3.5cm，肋下未及。胰腺形态大小正常，回声均匀。腹腔内未见明显积液。肝脏弹性成像：硬度值12.5kPa（参考值<7.3kPa），提示中度肝纤维化。4.其他检查：甲胎蛋白（AFP）25ng/mL（参考值0-20ng/mL）。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（七）诊断与鉴别诊断1.诊断：根据患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断为：（1）慢性乙型病毒性肝炎（活动期）；（2）慢性丙型病毒性肝炎（活动期）；（3）病毒性肝炎双重感染（HBV+HCV）；（4）中度肝纤维化。2.鉴别诊断：（1）药物性肝炎：患者无长期服药史，近期未使用肝损伤药物，可排除。（2）酒精性肝病：患者偶有饮酒史，饮酒量少，不符合酒精性肝病诊断标准，可排除。（3）自身免疫性肝炎：患者无自身免疫病相关症状，肝功能检查中球蛋白轻度升高，进一步行自身抗体检查（抗核抗体、抗平滑肌抗体等）均为阴性，可排除。（4）胆道梗阻性疾病：腹部B超提示肝内胆管轻度扩张，胆囊壁增厚毛糙，但无胆道结石、肿瘤等梗阻征象，尿胆红素阳性，粪胆原阴性，考虑为肝细胞性黄疸，而非梗阻性黄疸，可排除。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高：与病毒感染引起的炎症反应有关。2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能障碍有关。3.皮肤完整性受损的风险：与皮肤黄染、瘙痒有关。4.活动无耐力：与肝功能受损、能量代谢障碍有关。5.焦虑：与对疾病认知不足、担心预后有关。6.知识缺乏：缺乏病毒性肝炎双重感染的防治知识、用药知识及饮食护理知识。7.潜在并发症：肝衰竭、上消化道出血、肝性脑病、腹水等。（二）护理目标1.患者体温维持在正常范围。2.患者食欲改善，营养状况得到维持或改善，体重稳定或略有增加。3.患者皮肤瘙痒症状缓解，皮肤完整性保持良好，无皮肤破损。4.患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常活动而无明显乏力。5.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握病毒性肝炎双重感染的防治知识、用药知识及饮食护理知识。7.患者未发生潜在并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施框架1.病情观察：密切监测患者生命体征、意识状态、症状变化及实验室检查结果，及时发现病情变化和并发症。2.体温护理：针对体温过高患者，采取物理降温或药物降温措施，监测降温效果。3.营养支持护理：根据患者病情制定合理的饮食计划，指导患者合理进食，必要时给予静脉营养支持。4.皮肤护理：指导患者做好皮肤清洁和保湿，缓解皮肤瘙痒，预防皮肤破损。5.活动与休息指导：根据患者活动耐力情况，指导患者合理安排休息与活动，避免过度劳累。6.心理护理：与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导和支持，缓解焦虑情绪。7.健康教育：向患者及家属讲解病毒性肝炎双重感染的相关知识、治疗方案、用药注意事项及饮食、休息等护理要点。8.并发症预防与护理：针对潜在并发症，采取相应的预防措施，密切观察并发症的早期征象，一旦发生及时报告医生并配合处理。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测患者入院后，给予一级护理，密切监测生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录于体温单上。同时，密切观察患者意识状态、精神状况、皮肤巩膜黄染程度、尿色及大便颜色变化。每日观察患者乏力、食欲减退、腹胀等症状的改善情况。定期复查肝功能、凝血功能、血常规、HBVDNA定量、HCVRNA定量等实验室指标，每周复查腹部B超，监测肝脏形态、大小及肝内胆管情况。入院第3天，患者出现低热，体温37.8℃，立即报告医生，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），30分钟后复测体温37.3℃，1小时后体温恢复至36.9℃。入院第7天，复查肝功能：ALT850U/L，AST520U/L，TBil135μmol/L，较入院时有所下降，提示治疗有效。入院第14天，复查HBVDNA定量4.2×10⁴IU/mL，HCVRNA定量2.5×10³IU/mL，病毒载量明显降低。（二）体温护理当患者出现低热（37.5-38℃）时，首先采取物理降温措施，如温水擦浴（擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处），每次擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前区、腹部、足底等部位，以防引起不良反应。擦浴过程中密切观察患者面色、意识等情况，如有不适立即停止。同时，保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500mL，以促进代谢产物和毒素的排出。若体温超过38.5℃，遵医嘱给予药物降温，如对乙酰氨基酚片口服，用药后密切观察体温变化及药物不良反应。患者入院期间仅出现一次低热，经物理降温后体温恢复正常，未再出现发热。（三）营养支持护理根据患者病情，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物。每日热量供给约25-30kcal/kg，蛋白质供给1.0-1.2g/kg，以优质蛋白质为主，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品等。多进食新鲜蔬菜水果，如苹果、香蕉、橙子、菠菜、芹菜等，以补充维生素和膳食纤维。由于患者有皮肤瘙痒症状，嘱其避免食用辛辣、刺激性食物及海鲜等易过敏食物，以免加重瘙痒。患者入院初期食欲减退明显，每日进食量较少，为保证营养摄入，指导患者少量多餐，每日5-6餐，每餐食量适中。给予半流质饮食，如小米粥、大米粥、面条、蒸蛋羹等，逐渐过渡到软食。同时，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸注射液、维生素C注射液、葡萄糖注射液等。入院第5天，患者食欲逐渐改善，能够进食软食，每日进食量约为正常量的2/3，遂减少静脉营养支持的量。入院第10天，患者食欲基本恢复正常，每日进食量达到正常水平，停止静脉营养支持。定期监测患者体重，每周测量一次，入院时体重62kg，入院第7天体重61.5kg，入院第14天体重62.5kg，体重逐渐恢复稳定。（四）皮肤护理患者因皮肤黄染出现皮肤瘙痒症状，指导患者保持皮肤清洁干燥，每日用温水洗澡，水温控制在37-38℃，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。洗澡后及时涂抹温和的润肤露，以保持皮肤滋润，缓解瘙痒。嘱患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免化纤、羊毛等刺激性衣物。修剪患者指甲，告知患者避免用手搔抓皮肤，以防皮肤破损引起感染。若瘙痒症状明显，遵医嘱给予炉甘石洗剂外用，或口服氯雷他定片等抗组胺药物。入院第6天，患者皮肤瘙痒症状有所缓解，未出现皮肤破损。入院第12天，皮肤瘙痒症状基本消失，皮肤完整性保持良好。（五）活动与休息指导患者入院初期乏力明显，活动耐力差，指导患者卧床休息，减少活动量，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。卧床休息时可采取半卧位或平卧位，以减轻肝脏负担。随着病情的好转，逐渐增加活动量，从床上活动（如翻身、四肢伸展运动）开始，过渡到床边活动（如站立、缓慢行走），再到室内活动。活动量应循序渐进，以患者不感到疲劳为宜。每日安排适当的活动时间，如上午活动30分钟，下午活动30分钟。避免过度劳累和剧烈运动。入院第8天，患者乏力症状明显改善，能够床边站立5-10分钟。入院第14天，患者能够室内缓慢行走20-30分钟，活动耐力明显提高。（六）心理护理患者因对病毒性肝炎双重感染的认知不足，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑情绪。护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者讲解病毒性肝炎双重感染的病因、治疗方法、预后及护理要点，让患者了解疾病的相关知识，增强治疗信心。告知患者目前治疗方案的有效性及我院感染科的医疗水平，减轻患者的心理负担。鼓励患者家属多关心、支持患者，给予患者情感上的安慰。组织同病房病情好转的患者与该患者交流，分享治疗经验，缓解患者的焦虑情绪。入院第4天，患者焦虑情绪有所缓解，能够主动与护士沟通病情。入院第10天，患者焦虑情绪基本消失，能够积极配合治疗和护理。（七）用药护理患者入院后，遵医嘱给予抗病毒、保肝、降酶、退黄等药物治疗，具体用药如下：（1）恩替卡韦片0.5mg口服，每日一次，用于抗乙肝病毒治疗；（2）艾尔巴韦格拉瑞韦片1片口服，每日一次，用于抗丙肝病毒治疗；（3）还原型谷胱甘肽注射液1.2g加入5%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，每日一次，用于保肝治疗；（4）甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服，每日三次，用于降酶治疗；（5）丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液1.0g加入5%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，每日一次，用于退黄治疗。用药前，向患者及家属讲解每种药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，告知患者严格遵医嘱用药，不可自行增减药量或停药。用药过程中，密切观察患者药物不良反应，如恩替卡韦片可能引起头痛、头晕、恶心等，艾尔巴韦格拉瑞韦片可能引起疲劳、头痛、腹泻等，还原型谷胱甘肽注射液可能引起皮疹、恶心等，甘草酸二铵肠溶胶囊可能引起纳差、恶心、呕吐等，丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液可能引起恶心、呕吐、腹泻等。一旦出现不良反应，及时报告医生并配合处理。患者入院期间未出现明显药物不良反应，用药依从性良好。（八）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解病毒性肝炎双重感染（HBV+HCV）的传播途径（主要通过血液、体液传播，日常接触如握手、拥抱、共同进餐等无血液暴露的接触不会传播）、临床表现、治疗方法及预后，让患者及家属正确认识疾病，避免不必要的恐慌。告知患者病毒性肝炎双重感染如不及时治疗，可能导致肝硬化、肝癌等严重并发症，强调早期治疗的重要性。2.用药知识教育：再次向患者及家属强调遵医嘱用药的重要性，告知患者不可自行停药或更改药物剂量，以免影响治疗效果或引起病情反弹。指导患者正确服用药物，如恩替卡韦片应空腹服用（餐前或餐后至少2小时），艾尔巴韦格拉瑞韦片可与食物同服或空腹服用。告知患者定期复查肝功能、病毒载量等指标的重要性，以便医生根据病情调整治疗方案。3.饮食护理教育：指导患者出院后继续保持高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物，避免饮酒。告知患者合理搭配饮食，保证营养均衡，多进食新鲜蔬菜水果。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食。4.休息与活动教育：告知患者出院后仍需注意休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累。逐渐增加活动量，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，以增强体质，但避免剧烈运动。5.消毒隔离教育：告知患者及家属注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，避免与他人共用牙刷、剃须刀、毛巾等个人用品。患者的血液、体液污染物品应及时消毒处理，如用含氯消毒剂浸泡或擦拭。告知患者家属接种乙肝疫苗的重要性，以预防乙肝病毒感染。6.定期复查教育：告知患者出院后定期复查的时间及项目，出院后第1个月、第3个月、第6个月复查肝功能、HBVDNA定量、HCVRNA定量、甲胎蛋白、腹部B超等指标，以后每6个月复查一次。如有不适症状，如乏力、食欲减退、皮肤巩膜黄染等，应及时就诊。（九）并发症预防与护理1.肝衰竭：密切观察患者意识状态、精神状况、黄疸变化、凝血功能等指标，如出现意识障碍、黄疸迅速加深、PT明显延长、PTA降低等肝衰竭早期征象，及时报告医生并配合抢救。严格遵医嘱给予保肝、抗病毒等药物治疗，避免使用肝损伤药物。保证患者营养摄入，维持水、电解质及酸碱平衡。2.上消化道出血：密切观察患者有无呕血、黑便、头晕、心慌、出冷汗等上消化道出血症状。指导患者避免进食粗糙、坚硬的食物，避免用力排便、剧烈咳嗽等增加腹压的动作。定期复查肝功能、凝血功能，如有异常及时处理。3.肝性脑病：密切观察患者意识状态、行为举止、睡眠习惯等变化，如出现嗜睡、烦躁不安、行为异常、扑翼样震颤等肝性脑病早期征象，及时报告医生。指导患者限制蛋白质摄入，避免便秘，保持肠道通畅，必要时遵医嘱给予乳果糖口服或灌肠，以减少氨的吸收。4.腹水：密切观察患者腹部体征、体重变化、尿量等情况，如出现腹胀明显、腹部膨隆、体重增加、尿量减少等腹水征象，及时报告医生。指导患者低盐饮食，限制饮水量，遵医嘱给予利尿剂治疗，定期监测电解质情况。患者入院期间未出现上述并发症。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该病毒性肝炎双重感染患者的精心护理，患者的病情得到了有效控制，各项护理目标基本实现。患者体温维持在正常范围，食欲改善，营养状况得到恢复，体重稳定增加。皮肤瘙痒症状缓解，皮肤完整性保持良好。活动耐力逐渐提高，能够完成日常活动。焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。患者及家属掌握了病毒性肝炎双重感染的防治知识、用药知识及饮食护理知识。患者未发生潜在并发症，于入院第21天病情好转出院。（二）护理过程中的亮点1.病情观察细致：护士能够密切监测患者的生命体征、症状变化及实验室检查结果，及时发现患者出现的低热症状，并采取有效的降温措施，防止病情进一步加重。2.营养支持个性化：根据患者入院初期食欲减退明显的情况，制定了个性化的营养支持方案，从静脉营养支持逐渐过渡到口服饮食，保证了患者的营养摄入，促进了病情的恢复。3.心理护理到位：护士能够及时发现患者的焦虑情绪，通过沟通交流、知识讲解、家属支持、病友交流等多种方式进行心理疏导，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康教育全面：针对患者及家属的知识缺乏，进行了全面的健康教育，包括疾病知识、用