病毒性肝炎戊型急性重型的护理个案

病毒性肝炎戊型急性重型的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，农民，因“乏力、纳差、尿黄10天，加重伴皮肤巩膜黄染5天”于2025年8月15日收入我院感染科。患者既往体健，无肝炎病史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、输血史，否认药物及食物过敏史。近期有进食生鱼片及未煮熟海产品史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者10天前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴食欲减退，进食量较平时减少约1/2，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，未予重视。5天前上述症状加重，出现尿色加深，呈浓茶色，同时发现皮肤、巩膜黄染，逐渐加重，伴皮肤瘙痒，偶有腹胀，无发热、寒战，无牙龈出血、鼻出血。当地医院就诊，查肝功能：总胆红素（TBil）280μmol/L，直接胆红素（DBil）185μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）1200U/L，谷草转氨酶（AST）850U/L，白蛋白（ALB）32g/L，凝血酶原时间（PT）18秒，凝血酶原活动度（PTA）45%。为求进一步诊治转入我院，门诊以“病毒性肝炎戊型急性重型”收入院。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤、巩膜重度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.肝功能：总胆红素（TBil）356μmol/L，直接胆红素（DBil）220μmol/L，间接胆红素（IBil）136μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）980U/L，谷草转氨酶（AST）760U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）180U/L，碱性磷酸酶（ALP）150U/L，白蛋白（ALB）30g/L，球蛋白（GLB）28g/L，白球比（A/G）1.07。2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）20秒，凝血酶原活动度（PTA）40%，国际标准化比值（INR）1.8，活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒，纤维蛋白原（FIB）1.5g/L。3.血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）65%，淋巴细胞比例（L%）25%，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）120×10⁹/L。4.病原学检查：戊型肝炎病毒IgM抗体（HEV-IgM）阳性，戊型肝炎病毒IgG抗体（HEV-IgG）阳性，甲型肝炎病毒抗体、乙型肝炎病毒标志物、丙型肝炎病毒抗体均阴性。5.生化检查：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮（BUN）5.6mmol/L，肌酐（Cr）85μmol/L。6.腹部B超：肝脏形态大小正常，肝实质回声增粗、增强，分布不均匀，肝内胆管无扩张；胆囊壁增厚、毛糙，胆囊内未见结石；脾脏厚约4.5cm，长约13cm，脾门静脉内径约1.0cm；胰腺未见明显异常；腹腔内未见液性暗区。7.头颅CT：未见明显异常。（五）病情评估根据患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断为病毒性肝炎戊型急性重型。患者目前存在严重肝功能损害，胆红素显著升高，凝血功能障碍（PTA40%），处于肝衰竭早期，随时可能出现肝性脑病、上消化道出血、感染、肝肾综合征等并发症，病情危重，需密切观察病情变化，加强护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肝功能损害导致低蛋白血症、门静脉高压有关。2.营养失调：低于机体需要量与肝功能损害导致消化吸收障碍、摄入减少有关。3.有感染的危险与机体抵抗力下降、侵入性操作有关。4.潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、电解质紊乱。5.焦虑与病情危重、担心预后有关。6.知识缺乏与对疾病的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。（二）护理目标1.患者体液平衡得到维持，水肿减轻或消失，腹围、体重控制在合理范围。2.患者营养状况得到改善，体重稳定或有所增加，白蛋白水平逐渐升高。3.患者感染得到预防和控制，无发热、咳嗽、咳痰等感染症状，血常规、C反应蛋白等感染指标正常。4.患者未发生肝性脑病、上消化道出血等并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握疾病的相关知识，能正确进行自我护理和预防。（三）护理措施计划针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施计划：1.体液过多护理：密切监测生命体征、出入量，每日测量腹围、体重；遵医嘱使用利尿剂，观察药物疗效及不良反应；给予低盐饮食，限制液体摄入。2.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持；监测患者进食情况、体重及白蛋白等营养指标变化。3.感染预防护理：严格执行无菌操作技术，加强口腔、皮肤、肛周护理；保持病室环境清洁，定期通风、消毒；观察患者有无感染迹象，及时发现并报告医生。4.并发症预防与护理：密切观察患者意识状态、瞳孔变化、生命体征，预防肝性脑病；观察患者有无呕血、黑便等上消化道出血症状，做好急救准备；监测肾功能、尿量，预防肝肾综合征；定期监测电解质，及时纠正电解质紊乱。5.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰；向患者及家属介绍疾病的治疗进展和成功案例，增强其信心。6.健康宣教：向患者及家属讲解疾病的病因、传播途径、治疗方法、护理措施及预防知识；指导患者合理饮食、休息，避免劳累和饮酒；告知患者定期复查的重要性。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预患者入院时虽移动性浊音阴性，但存在白蛋白降低（30g/L），有发生体液过多的风险。护理人员每日晨测量患者腹围（平脐处）、体重，记录24小时出入量，严格区分尿量、粪便量、呕吐物量及引流量等。遵医嘱给予螺内酯片40mg口服，每日3次，呋塞米片20mg口服，每日1次，观察利尿剂使用后的效果及不良反应，如有无电解质紊乱、乏力、恶心等。给予患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2g以内，限制液体摄入，每日液体入量控制在1500ml左右（包括饮水、输液、食物中的水分）。入院第3天，患者诉腹胀较前略有加重，腹围由入院时的85cm增至88cm，体重增加1kg。护理人员及时报告医生，医生调整呋塞米剂量为40mg口服，每日1次。同时加强饮食指导，告知患者避免食用腌制食品、罐头食品等高盐食物。入院第5天，患者腹胀症状减轻，腹围降至86cm，体重恢复至入院时水平，24小时出入量基本平衡，尿量维持在1000-1200ml/d。继续密切监测患者腹围、体重及出入量，根据病情变化调整护理措施。（二）营养支持的护理干预患者入院时精神萎靡，食欲差，进食量少，存在营养失调的风险。护理人员首先对患者进行营养评估，采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况为B级。与营养师共同制定个性化饮食计划，给予高热量（每日约2500kcal）、高蛋白（每日1.0-1.2g/kg）、高维生素、易消化的饮食，如米粥、软面条、鸡蛋羹、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。避免给予油腻、辛辣、刺激性食物，以免加重肝脏负担。每日监测患者进食情况，记录进食量，观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等不适。入院第2天，患者进食量仍较少，仅为计划量的50%，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，补充蛋白质。入院第4天，患者食欲有所改善，进食量达到计划量的70%，停止静脉输注复方氨基酸，改为口服蛋白粉10g，每日3次。入院第7天，患者进食量基本达到计划量，精神状态好转，复查白蛋白升至32g/L。继续给予饮食指导，鼓励患者少量多餐，保证营养摄入。（三）感染预防的护理干预患者肝功能严重受损，机体抵抗力下降，容易发生感染。护理人员严格执行无菌操作技术，在进行静脉穿刺、导尿等侵入性操作时，严格消毒皮肤，使用一次性无菌物品。加强口腔护理，每日早晚用生理盐水为患者漱口，饭后协助患者清洁口腔，预防口腔感染。保持皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴，更换清洁衣物，避免皮肤破损。加强肛周护理，每次排便后用温水清洗肛周，预防肛周感染。保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期用含氯消毒剂擦拭地面、床头柜、床栏等物品表面。限制探视人员，减少交叉感染的机会。密切观察患者体温、血常规、C反应蛋白等感染指标变化，每日监测体温4次。入院第6天，患者体温升至37.8℃，血常规示白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例70%。护理人员及时报告医生，医生考虑可能存在感染，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次。同时加强病情观察，鼓励患者多饮水，促进代谢。入院第8天，患者体温恢复正常，复查血常规及C反应蛋白均正常，停用抗生素。（四）并发症的预防与护理干预1.肝性脑病的预防与护理：肝性脑病是重型肝炎常见的严重并发症，护理人员密切观察患者意识状态、瞳孔变化、行为举止等，每日定时评估患者意识水平，采用Glasgow昏迷评分量表进行评分。限制患者蛋白质摄入，避免给予大量高蛋白食物，如肉类、蛋类等，待患者肝功能改善后逐渐增加蛋白质摄入量。保持患者大便通畅，每日给予乳果糖口服液15ml口服，每日3次，促进肠道内氨的排出。避免使用镇静催眠药物，以免诱发肝性脑病。入院第4天，患者出现轻微烦躁不安，回答问题尚准确，Glasgow昏迷评分14分。护理人员及时报告医生，医生考虑为肝性脑病前驱期，遵医嘱给予门冬氨酸鸟氨酸注射液20g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次。同时加强护理，专人守护，防止患者发生意外。保持病室安静，避免强光、噪音刺激。入院第6天，患者烦躁不安症状缓解，意识状态恢复正常。2.上消化道出血的预防与护理：上消化道出血是重型肝炎患者常见的致死性并发症，护理人员密切观察患者有无呕血、黑便、头晕、心慌、出冷汗等症状，监测血压、心率变化。给予患者温凉、细软饮食，避免进食粗糙、坚硬、刺激性食物，以免损伤食管胃底静脉曲张。遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。备好急救物品和药品，如三腔二囊管、止血药物、输血制品等，以便在患者发生出血时及时抢救。患者住院期间未出现呕血、黑便等上消化道出血症状，血压、心率稳定。3.肝肾综合征的预防与护理：肝肾综合征是重型肝炎患者严重的并发症之一，护理人员密切监测患者尿量、肾功能变化，每日记录尿量，定期复查尿素氮、肌酐等指标。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。维持有效循环血量，根据患者血压、尿量情况调整输液速度和输液量。患者住院期间尿量维持在1000-1500ml/d，尿素氮、肌酐水平基本正常，未发生肝肾综合征。4.电解质紊乱的预防与护理：重型肝炎患者由于食欲差、呕吐、使用利尿剂等原因，容易发生电解质紊乱。护理人员定期监测患者血钾、血钠、血氯等电解质指标，每周复查2-3次。根据电解质结果及时调整饮食和药物，如患者血钾偏低时，鼓励患者食用含钾丰富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等，必要时遵医嘱给予氯化钾注射液静脉滴注。入院第3天，患者复查血钾3.5mmol/L，略低于正常范围。护理人员鼓励患者多吃香蕉、橙子等含钾食物，遵医嘱给予氯化钾缓释片1.0g口服，每日3次。入院第5天，复查血钾恢复至3.8mmol/L。住院期间患者电解质水平基本维持在正常范围。（五）心理护理干预患者病情危重，对疾病缺乏了解，担心预后，出现明显的焦虑情绪，表现为情绪低落、失眠、不愿与人交流。护理人员主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求。向患者及家属详细介绍疾病的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，告知患者戊型肝炎急性重型经过积极治疗和护理后，大部分患者可以康复，增强患者及家属的信心。每天抽出一定时间与患者聊天，关心患者的生活起居，给予心理支持和安慰。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持。为患者提供舒适的住院环境，保持病室安静、整洁、光线柔和，帮助患者保证充足的睡眠。入院第7天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护理人员交流，积极配合治疗和护理。（六）健康宣教干预护理人员根据患者及家属的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言进行健康宣教。向患者及家属讲解戊型肝炎的传播途径，主要通过消化道传播，如进食被戊型肝炎病毒污染的食物或水等，告知患者及家属注意饮食卫生，不吃生或未煮熟的海产品、肉类，不喝生水，养成饭前便后洗手的良好习惯。向患者讲解疾病的治疗过程，告知患者遵医嘱按时服药的重要性，不可自行增减药物剂量或停药。指导患者合理休息，避免劳累，保证充足的睡眠，促进肝功能恢复。告知患者饮食的重要性，指导患者选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免食用油腻、辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。向患者及家属强调定期复查的重要性，告知患者出院后1个月、3个月、6个月复查肝功能、凝血功能、戊型肝炎病毒抗体等指标，以便及时了解病情变化。为患者及家属发放健康宣教资料，方便其随时查阅。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：护理人员在患者住院期间密切观察病情变化，及时发现了患者轻微的意识改变（肝性脑病前驱期）和体温升高（感染迹象），并及时报告医生，为医生早期诊断和治疗提供了依据，避免了病情的进一步加重。2.护理措施到位：针对患者的护理诊断，制定了全面、具体的护理措施，并严格落实。如在体液过多的护理中，通过密切监测腹围、体重、出入量，及时调整利尿剂剂量，有效控制了患者的体液平衡；在感染预防的护理中，严格执行无菌操作，加强基础护理，成功预防和控制了感染。3.心理护理有效：护理人员重视患者的心理需求，通过与患者及家属的沟通交流，给予心理支持和安慰，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在宣教过程中，对患者出院后的长期自我护理指导不够详细，如饮食的具体搭配、运动量的控制等方面还需要进一步完善。2