病毒性肝炎乙型丁型淤胆型护理个案

病毒性肝炎乙型丁型淤胆型护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，汉族，工人，因“皮肤、巩膜黄染20天，加重伴皮肤瘙痒5天”于2025年3月10日收入我院感染科。患者否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，有乙型肝炎病史10年，期间未规律抗病毒治疗，自述近3年未复查肝功能及乙肝病毒相关指标。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，平均每周饮酒3-4次，每次饮白酒约200ml，入院前已戒酒1个月。（二）主诉与现病史患者20天前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，初始程度较轻，无发热、腹痛、恶心呕吐等不适，未予重视。15天前自觉尿色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，呈淡黄色，仍未及时就医。5天前黄染明显加重，蔓延至全身皮肤，同时出现皮肤瘙痒，夜间明显，影响睡眠，伴乏力、食欲减退，进食量较前减少约1/3，无腹胀、腹泻。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查肝功能：总胆红素（TBil）385.6μmol/L，直接胆红素（DBil）302.4μmol/L，间接胆红素（IBil）83.2μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）186U/L，谷草转氨酶（AST）152U/L，碱性磷酸酶（ALP）458U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）623U/L；乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+）；乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）定量：8.6×10⁶IU/ml；丁肝病毒抗体（抗-HDV）（+）。门诊以“病毒性肝炎乙型丁型淤胆型”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便如上述，体重近20天下降约3kg。（三）既往史与个人史既往史：10年前体检发现乙型肝炎表面抗原阳性，当时肝功能正常，未行抗病毒治疗，仅定期复查（近3年未复查）。否认结核、伤寒等传染病史，否认手术、输血史。个人史：生于本地，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史。吸烟20年，每日10支，未戒烟；饮酒15年，每周3-4次，每次白酒200ml，入院前1个月戒酒。婚育史：已婚，配偶及子女均健康，子女已接种乙肝疫苗，乙肝表面抗体阳性。家族史：父亲患有慢性乙型肝炎，母亲健康，无其他遗传病及传染病史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重62kg，体重指数20.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜重度黄染，无皮疹、出血点及蜘蛛痣，巩膜重度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质中，边缘钝，无压痛，脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白135g/L，血小板计数156×10⁹/L。尿常规：尿胆红素（+++），尿胆原（+），尿蛋白（-），尿糖（-），红细胞（-），白细胞（-）。粪常规：粪胆原（±），潜血（-），白细胞（-），红细胞（-）。肝功能：TBil385.6μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），DBil302.4μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），IBil83.2μmol/L（参考值3.4-10.3μmol/L），ALT186U/L（参考值0-40U/L），AST152U/L（参考值0-40U/L），ALP458U/L（参考值40-150U/L），GGT623U/L（参考值7-45U/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白33g/L（参考值20-30g/L），白球比0.97（参考值1.2-2.5）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.25（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L）。血清电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。血糖5.2mmol/L，肾功能：尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L。2.病原学检查：乙肝五项：HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAg（+），HBeAb（-），抗-HBc（+）。HBVDNA定量：8.6×10⁶IU/ml（参考值<20IU/ml）。抗-HDV（+），丁肝病毒核糖核酸（HDVRNA）定量：3.2×10⁴copies/ml。甲肝病毒抗体（抗-HAV）（-），丙肝病毒抗体（抗-HCV）（-），戊肝病毒抗体（抗-HEV）（-）。3.影像学检查：腹部B超：肝脏形态饱满，肝实质回声增粗、增强，分布不均匀，肝内胆管未见扩张，胆囊壁毛糙，胆囊内未见结石及息肉，脾脏大小正常，胰腺回声均匀，未见占位性病变，腹腔内未见积液。肝脏弹性成像：硬度值8.5kPa（参考值<7.3kPa）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肝功能异常导致低蛋白血症、门静脉压力增高有关。2.皮肤完整性受损的风险与皮肤瘙痒、黄疸导致皮肤干燥、搔抓有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能障碍、肝功能异常导致蛋白合成减少有关。4.睡眠形态紊乱与皮肤瘙痒、病情担忧有关。5.焦虑与对疾病预后不确定、治疗周期长有关。6.知识缺乏与对病毒性肝炎乙型丁型淤胆型的疾病知识、治疗方案、护理要点及预防措施不了解有关。7.有感染的风险与机体抵抗力下降、侵入性操作有关。（二）护理目标1.患者体液平衡得以维持，双下肢水肿消退，体重稳定，腹围无增加。2.患者皮肤瘙痒症状减轻或消失，皮肤保持完整，无抓伤、感染等情况发生。3.患者食欲改善，进食量逐渐增加，营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐恢复正常，体重稳步增长。4.患者睡眠质量提高，睡眠时间达到每日7-8小时，夜间瘙痒对睡眠的影响减轻。5.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握病毒性肝炎乙型丁型淤胆型的疾病知识、治疗方案、护理要点及预防措施。7.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规等感染指标稳定。（三）护理措施框架根据上述护理诊断和目标，制定以下护理措施框架：一是加强病情观察，密切监测患者的生命体征、黄疸变化、肝功能、凝血功能等指标；二是针对体液过多问题，采取体位护理、饮食指导、用药护理等措施；三是做好皮肤护理，预防皮肤完整性受损；四是给予营养支持，改善患者营养状况；五是采取有效的睡眠干预措施，改善患者睡眠质量；六是进行心理护理，缓解患者焦虑情绪；七是开展健康教育，提高患者及家属的疾病认知水平；八是做好感染预防工作，降低感染风险。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测患者入院后，给予一级护理，密切监测生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并做好记录。观察患者意识状态、精神状况，警惕肝性脑病的发生。每日观察皮肤、巩膜黄染的程度、范围变化，用黄疸尺进行测量并记录。监测尿色、粪色变化，准确记录24小时出入量，每日测量体重、腹围，观察有无腹水形成。定期复查肝功能、凝血功能、电解质、血常规等指标，及时了解病情变化。入院第3天，患者复查肝功能：TBil412.3μmol/L，DBil325.1μmol/L，ALT168U/L，AST135U/L，ALP482U/L，GGT658U/L，白蛋白31g/L。告知医生后，医生调整了治疗方案，加用了腺苷蛋氨酸静脉滴注。入院第7天，患者TBil降至356.8μmol/L，DBil286.5μmol/L，ALT125U/L，AST102U/L，病情有所好转。（二）体液过多的护理1.体位护理：指导患者卧床休息时采取半卧位或床头抬高30°-40°，以利于下肢血液回流，减轻水肿。避免长时间站立或久坐，适当进行床上活动，如踝泵运动，促进血液循环。2.饮食指导：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2g以内，避免食用腌制食品、咸菜、罐头等含盐量高的食物。增加蛋白质摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等，但需根据患者肝功能情况调整，避免过量增加肝脏负担。保证充足的维生素摄入，多吃新鲜蔬菜水果。3.用药护理：遵医嘱给予利尿剂（螺内酯20mg，每日3次口服），观察用药后的疗效及不良反应，如有无电解质紊乱（低钾、低钠血症）、乏力、恶心等症状。定期复查电解质，发现异常及时告知医生调整用药。同时，遵医嘱给予人血白蛋白静脉滴注（10g，每日1次），滴注过程中密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、寒战、发热等，滴注速度不宜过快，一般为20-30滴/分。4.病情监测：每日准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量等。每周测量体重2次，腹围每日测量一次，记录测量结果并与之前的数据进行对比，评估体液平衡情况。经过上述护理措施，患者入院第10天，体重63kg，腹围85cm，较入院时无明显增加，双下肢无水肿。（三）皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤清洁与保湿：每日用温水为患者擦浴，水温控制在38°-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。擦浴后及时涂抹温和的润肤露，保持皮肤湿润，缓解皮肤干燥瘙痒。更换柔软、宽松、透气的棉质衣物，避免化纤、羊毛等刺激性材质。2.瘙痒护理：告知患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。当皮肤瘙痒时，可采用分散注意力的方法，如听音乐、看报纸、与家属聊天等。遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，每日3-4次，缓解瘙痒症状。必要时遵医嘱给予抗组胺药物（氯雷他定10mg，每晚1次口服），观察用药后的疗效及有无嗜睡、头晕等不良反应。3.皮肤观察：每日观察患者皮肤状况，检查有无抓伤、破损、红肿、感染等情况，重点观察皮肤褶皱处（如腋窝、腹股沟、颈部等）。如发现皮肤破损，及时用碘伏消毒，保持破损处清洁干燥，必要时涂抹抗生素软膏预防感染。经过护理，患者住院期间皮肤保持完整，无抓伤、感染等情况发生，皮肤瘙痒症状逐渐减轻。（四）营养失调的护理1.饮食评估与计划：入院后对患者的营养状况进行评估，结合患者的肝功能、食欲情况制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，总热量每日约25-30kcal/kg。蛋白质摄入量每日1.0-1.2g/kg，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、鸡肉、豆制品等。脂肪摄入量适当控制，避免食用油腻、油炸食物，以防加重肝脏负担。2.饮食指导与协助：向患者及家属讲解饮食治疗的重要性，指导家属准备符合要求的食物。患者食欲减退时，鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，避免空腹时间过长。根据患者的口味偏好，调整食物的种类和烹饪方法，提高患者的食欲。如患者进食困难，可给予半流质或流质饮食，如小米粥、菜粥、果汁、肉汤等。3.营养监测：定期复查血常规、肝功能、白蛋白等指标，评估患者的营养状况。每周测量体重2次，观察体重变化。入院第14天，患者白蛋白升至34g/L，体重64kg，食欲明显改善，进食量恢复至发病前的80%左右。（五）睡眠形态紊乱的护理1.睡眠环境营造：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度控制在22°-24℃，湿度50%-60%。减少夜间不必要的操作和打扰，护士夜间巡视时做到“四轻”（走路轻、说话轻、操作轻、关门轻）。2.睡眠习惯调整：指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定时间上床睡觉和起床，避免白天长时间卧床睡觉。睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可喝一杯温牛奶或用温水泡脚，促进睡眠。3.瘙痒干预：夜间是皮肤瘙痒的高发时段，加强夜间皮肤护理，定时为患者涂抹润肤露和炉甘石洗剂，缓解瘙痒症状。如患者瘙痒严重影响睡眠，遵医嘱适当增加抗组胺药物的剂量或给予镇静催眠药物（地西泮2.5mg，睡前口服），但需密切观察药物的不良反应。4.心理疏导：睡前与患者进行简短的沟通，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰，缓解患者的焦虑情绪，帮助患者放松心情，进入睡眠状态。经过护理，患者入院第10天起，睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间可达6-7小时。（六）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者入院时的焦虑程度进行评估，患者SAS评分为58分，属于中度焦虑。定期对患者的焦虑情绪进行再评估，了解焦虑程度的变化。2.沟通与支持：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的担忧和需求。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，用通俗易懂的语言解释各项检查结果和治疗措施，消除患者的认知误区和恐惧心理。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持和安慰，让患者感受到家庭的温暖。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松法等。每天定时组织患者进行放松训练，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张焦虑情绪。4.成功案例分享：向患者介绍病情相似、治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。入院第15天，再次对患者进行SAS评分，评分为42分，焦虑情绪明显缓解。（七）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体教学等多种方式，向患者及家属介绍病毒性肝炎乙型丁型淤胆型的病因、发病机制、临床表现、治疗原则及预后情况。重点讲解黄疸、皮肤瘙痒的原因及应对措施，让患者及家属了解疾病的发展过程。2.治疗方案宣教：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如抗病毒药物（恩替卡韦0.5mg，每日1次口服）的作用是抑制乙肝病毒复制，需长期规律服用，不可自行停药或减量；腺苷蛋氨酸的作用是改善胆汁淤积，缓解黄疸和瘙痒等。告知患者定期复查的重要性及复查项目，如肝功能、HBVDNA、HDVRNA等。3.护理要点宣教：指导患者及家属掌握皮肤护理、饮食护理、休息与活动等护理要点。如皮肤瘙痒时不可搔抓，应采用正确的止痒方法；饮食应清淡、易消化，避免辛辣刺激性食物；保证充足的休息，避免劳累，适当进行活动等。4.预防措施宣教：向患者及家属讲解病毒性肝炎的传播途径及预防措施，如乙肝主要通过血液、体液、母婴传播，日常生活中应注意个人卫生，避免共用牙刷、剃须刀等个人用品；家属应及时接种乙肝疫苗，定期复查乙肝表面抗体滴度，滴度过低时及时补种。通过健康教育，患者及家属对疾病知识、治疗方案、护理要点及预防措施有了全面的了解，能够积极配合治疗和护理。（八）感染风险的护理1.环境管理：保持病房环境清洁卫生，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期对病房进行空气消毒（紫外线照射，每日1次，每次30分钟）。对患者的床单位、床头柜、桌椅等物品进行定期擦拭消毒，每周2次。2.无菌操作：严格执行无菌技术操作原则，如静脉穿刺、注射、输液等操作时，严格消毒皮肤，使用一次性无菌物品，避免交叉感染。3.口腔护理：指导患者每日早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁。对于生活不能自理的患者，给予口腔护理，每日2次，预防口腔感染。4.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。5.病情监测：密切观察患者的体温变化，每日测量体温4次，如体温升高，及时查找原因，必要时遵医嘱给予抗感染治疗。定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标，及时发现感染迹象。患者住院期间体温一直保持正常，血常规等感染指标稳定，无感染发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切监测患者的黄疸变化、肝功能指标及生命体征，及时发现病情变化并告知医生，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，入院第3天患者TBil进一步升高，及时报告医生后，医生加用了腺苷蛋氨酸，有效控制了病情进展。2.皮肤护理到位：针对患者皮肤瘙痒的问题，采取了一系列有效的护理措施，如温水擦浴、涂抹润肤露、炉甘石洗剂外涂、抗组胺药物应用等，同时加强皮肤观察，患者住院期间皮肤保持完整，无抓伤、感染等情况发生，瘙痒症状逐渐减轻。3.心理护理有效：通过心理评估、沟通支持、放松训练、成功案例分享等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，患者从入院时的中度焦虑转为轻度焦虑，能够积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.饮食护理的个性化程度有待提高：虽然为患者制定了饮食计划，但在实际执行过程中，对患者饮食偏好的关注还不够，部分食物患者不太喜欢，影响了进食量。此外，对患者营养状况的评估还可以更全面，如采用主观全面评定法（SGA）进行营养评估，以便更准确地了解患者的营养状况。2.健康教育的深度和广度不够：虽然向患者及家属进行了健康教育，但内容还不够深入，对于一些复杂的知识点