播散性坏死性脑白质病的护理个案

播散性坏死性脑白质病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，58岁，因“意识模糊伴右侧肢体活动障碍3天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有“急性淋巴细胞白血病”病史2年，于2025年1月至2月行全身化疗6个周期（具体方案：VDLP方案，即长春新碱2mgd1,8,15,22+柔红霉素45mg/m²d1-3,15-17+门冬酰胺酶10000Ud1-14+泼尼松60mg/m²d1-28），化疗后骨髓抑制期曾出现Ⅲ度中性粒细胞减少（最低值0.8×10⁹/L），予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗后恢复正常。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日20支，已戒烟5年。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现精神萎靡，家人发现其回答问题迟钝，言语表达不连贯，伴右侧肢体活动不利，无法独立行走，无头痛、呕吐、抽搐及大小便失禁。当地医院行头颅CT检查示“双侧大脑半球白质区多发低密度灶”，予“甘露醇”脱水降颅压治疗后症状无明显改善，为求进一步诊治转入我院。入院时查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。意识呈嗜睡状态，呼唤能睁眼，回答问题含糊，定向力、记忆力障碍。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧上肢肌力2级，下肢肌力1级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性。颈软，无抵抗。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板计数156×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05；感染指标：C反应蛋白8mg/L，降钙素原0.1ng/ml；肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白1.8ng/ml；免疫功能检查：CD4⁺T淋巴细胞计数350个/μl，CD8⁺T淋巴细胞计数280个/μl，CD4⁺/CD8⁺比值1.25。2.影像学检查：头颅MRI（2025年3月10日）：双侧大脑半球额、顶、颞叶脑白质区可见多发斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，部分病灶内可见小囊状坏死区，DWI序列病灶弥散受限不明显，增强扫描病灶无明显强化；脑室系统无明显扩大，脑沟、脑回未见明显增宽；中线结构居中。3.其他检查：脑电图：中度异常脑电图，可见弥漫性θ波增多，右侧半球较明显；腰椎穿刺：脑脊液压力180mmH₂O，脑脊液常规：白细胞计数5×10⁶/L，单核细胞比例90%，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L；脑脊液病原学检查（细菌、真菌培养、病毒核酸检测）均阴性；神经心理评估：简易精神状态检查表（MMSE）评分15分（重度认知功能障碍），日常生活活动能力量表（ADL）评分20分（重度功能障碍）。（四）护理评估1.生理功能评估：患者意识嗜睡，认知功能重度障碍，右侧肢体肌力下降，存在运动功能障碍，日常生活完全不能自理；吞咽功能评估（洼田饮水试验）Ⅳ级，存在误吸风险；二便功能暂正常，但需密切观察；营养状况评估：体重65kg，BMI22.5kg/m²，营养中等，但因吞咽障碍需警惕营养不良风险。2.心理社会评估：患者既往性格开朗，患病后因意识模糊及肢体活动障碍，表现出烦躁不安，偶尔出现哭闹；家属对疾病认知不足，担心患者预后，存在焦虑情绪；家庭经济状况良好，家属支持系统完善，愿意积极配合治疗护理。3.疾病风险评估：存在压疮风险（Braden评分10分，高危）、肺部感染风险（吞咽障碍、长期卧床）、深静脉血栓形成风险（Caprini评分6分，高危）、跌倒坠床风险（Morse评分70分，高危）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.意识障碍：与脑白质广泛坏死导致脑组织功能受损有关；2.躯体活动障碍：与右侧肢体肌力下降有关；3.有误吸的风险：与吞咽功能障碍（洼田饮水试验Ⅳ级）有关；4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动能力下降有关；5.有感染的风险（肺部感染）：与吞咽障碍、咳嗽反射减弱有关；6.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动减少有关；7.焦虑（家属）：与对疾病预后不确定有关；8.营养失调的风险（低于机体需要量）：与吞咽障碍、进食困难有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：（1）患者意识状态逐渐改善，嗜睡转为嗜睡-清醒交替；（2）右侧肢体肌力维持在2级，避免肌力进一步下降；（3）未发生误吸、压疮、肺部感染及深静脉血栓等并发症；（4）家属焦虑情绪得到缓解，能配合完成基础护理操作；（5）患者营养状况维持稳定，每日热量摄入达1500kcal以上。2.长期目标（入院8-30天）：（1）患者意识转为清醒，定向力、记忆力部分恢复，MMSE评分提高至20分以上；（2）右侧肢体肌力恢复至3级，可在辅助下坐起及床上活动；（3）吞咽功能改善，洼田饮水试验降至Ⅱ级，可经口进食半流质饮食；（4）并发症得到有效预防，各项感染指标正常；（5）患者及家属掌握疾病相关知识及康复训练方法，家属焦虑情绪明显减轻；（6）营养状况良好，体重稳定或略有增加。（三）护理措施规划1.病情观察与生命支持护理：密切监测意识、瞳孔、生命体征及神经功能变化，每1-2小时记录1次；保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，必要时吸痰；遵医嘱予吸氧、脱水降颅压、营养神经等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。2.肢体功能护理：保持肢体功能位，预防关节挛缩；每日进行肢体被动活动，每2小时1次，每次15-20分钟；病情稳定后协助进行主动训练，逐步提高肌力。3.吞咽功能护理：遵医嘱予鼻饲饮食，严格执行鼻饲护理操作规程；定期评估吞咽功能，逐步过渡到经口进食；进食时采取合适体位，防止误吸。4.皮肤护理：每2小时翻身1次，使用防压疮气垫床；保持皮肤清洁干燥，及时更换床单衣物；观察皮肤状况，重点关注骨隆突处。5.感染预防护理：加强呼吸道护理，鼓励有效咳嗽咳痰；保持口腔清洁，每日口腔护理2次；严格执行无菌操作，预防医源性感染；监测体温及感染指标变化。6.深静脉血栓预防护理：指导并协助患者进行踝泵运动，每小时10-15次；穿戴医用弹力袜；遵医嘱予低分子肝素钠皮下注射；观察下肢肿胀、皮温及足背动脉搏动情况。7.心理护理：与家属建立良好沟通，及时告知病情变化及治疗进展；给予家属心理支持，讲解疾病相关知识及成功案例；患者清醒时多与患者交流，给予鼓励和安慰。8.营养支持护理：根据患者营养状况制定个性化鼻饲饮食方案，保证蛋白质、维生素及热量摄入；定期监测体重、血常规及生化指标，及时调整营养方案。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命支持护理实施入院后将患者安置于神经科监护病房，给予特级护理，床头抬高30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。使用多功能监护仪持续监测心率、血压、呼吸、SpO₂，每1小时观察意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射，每2小时记录1次。入院当日患者GCS评分10分（睁眼2分，语言3分，运动5分），遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静脉滴注q8h，甘油果糖250ml静脉滴注q12h脱水降颅压，甲钴胺0.5mg肌肉注射qd营养神经，维生素B60.1g静脉滴注qd辅助治疗。用药期间密切观察患者尿量及肾功能变化，每日监测血电解质及肾功能，发现血钾偏低（3.2mmol/L），遵医嘱予10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，3天后血钾恢复至3.5mmol/L。入院第3天，患者意识状态较前改善，可被唤醒，能简单回答“是”或“否”，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。复查头颅MRI示“双侧脑白质病灶范围无明显扩大，坏死区较前无变化”。遵医嘱调整甘露醇剂量为125mlq12h。入院第7天，患者意识转为嗜睡-清醒交替，清醒时可进行简单对话，定向力部分恢复（能认出家属），GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分）。生命体征持续稳定，SpO₂维持在97%-99%，未出现呼吸困难及血氧饱和度下降情况。（二）肢体功能护理实施入院后立即为患者摆放肢体功能位：右侧肩关节外展50°、内旋15°、屈曲40°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°-45°，手指轻度屈曲；右侧髋关节屈曲15°-20°，膝关节屈曲15°-20°，踝关节保持中立位，防止足下垂。每日由责任护士进行肢体被动活动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的屈伸、旋转运动，每2小时1次，每次15分钟，动作轻柔缓慢，避免过度牵拉。入院第5天，患者病情稳定，开始协助进行主动训练。先从左侧肢体主动活动开始，指导患者进行抬手、伸腿等动作，再鼓励患者用左侧肢体带动右侧肢体活动。使用握力球让患者进行手部抓握训练，每日3次，每次10分钟。入院第15天，右侧上肢肌力恢复至2+级，下肢肌力恢复至2级，可在护士协助下进行床上翻身。入院第25天，右侧上肢肌力达3级，可自主抬离床面，下肢肌力3级，可在辅助下坐起，床边站立时需两人搀扶。（三）吞咽功能护理实施入院时洼田饮水试验Ⅳ级，遵医嘱予留置鼻饲管，选择14号硅胶鼻饲管，确认在位后开始鼻饲。鼻饲液选择肠内营养制剂（能全力），初始剂量为500ml/d，分5次给予，每次100ml，温度38-40℃，输注速度50ml/h。每日更换鼻饲用注射器，每周更换鼻饲管1次，更换时选择另一侧鼻腔。鼻饲前抬高床头30°-45°，鼻饲后保持该体位30分钟，防止反流误吸。入院第10天，评估洼田饮水试验Ⅲ级，开始尝试经口进食少量稠厚流质（米糊），每次5-10ml，进食时采取坐位，由护士在旁守护，观察有无呛咳。进食后清洁口腔，继续鼻饲补充营养。入院第20天，洼田饮水试验降至Ⅱ级，可进食半流质饮食（粥、烂面条等），每餐量约100-150ml，每日4-5次，鼻饲量逐渐减少至200ml/d。入院第28天，完全拔除鼻饲管，可自主进食半流质饮食，无呛咳发生。（四）皮肤护理实施患者Braden评分10分，予使用防压疮气垫床，气垫床压力调节为20-25mmHg。制定翻身计划，每2小时翻身1次，翻身时采取轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身顺序为仰卧位→左侧卧位→俯卧位→右侧卧位→仰卧位，每次翻身后记录体位及皮肤状况。保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤1次，尤其是腋窝、腹股沟、颈部等褶皱部位。出汗较多时及时更换衣物及床单，床单保持平整、无渣屑。入院第12天，发现患者骶尾部皮肤出现轻度发红，立即增加翻身次数至每1小时1次，局部涂抹赛肤润，使用减压贴保护。3天后骶尾部皮肤发红消退。整个住院期间，患者皮肤完整，未发生压疮。（五）感染预防护理实施加强呼吸道护理，每2小时翻身拍背1次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度适中，每次拍背5-10分钟，促进痰液排出。每日给予超声雾化吸入2次，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg，每次15-20分钟，稀释痰液。患者清醒时鼓励其进行有效咳嗽咳痰，指导患者先深呼吸，在呼气末用力咳嗽。保持口腔清洁，每日用生理盐水进行口腔护理2次，操作时动作轻柔，避免损伤口腔黏膜。观察口腔黏膜状况，未出现口腔溃疡及真菌感染。严格执行无菌操作，吸痰时使用一次性吸痰管，吸痰前后洗手，吸痰管一用一换。定期监测体温及血常规、C反应蛋白等感染指标，入院第15天患者体温波动于37.3-37.5℃，血常规示白细胞计数7.8×10⁹/L，C反应蛋白15mg/L，考虑轻度肺部感染，遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注q12h，加强呼吸道护理，3天后体温恢复正常，感染指标降至正常范围。（六）深静脉血栓预防护理实施患者Caprini评分6分，予穿戴医用二级压力弹力袜，每日早晨起床后穿戴，夜间睡觉时脱下。指导并协助患者进行踝泵运动，包括踝关节的跖屈、背伸运动，每小时10-15次，每次运动保持5-10秒。遵医嘱予低分子肝素钠4000U皮下注射qd，注射部位选择腹部脐周2cm以外区域，轮换注射点，避免同一部位反复注射。每日观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况及足背动脉搏动，测量双下肢腿围（髌骨上缘15cm及下缘10cm处），并记录对比。入院第20天，测量发现右侧下肢腿围较左侧增宽1cm，皮温稍高，立即通知医生，行下肢血管超声检查示“右侧腓肠肌静脉丛少量血栓形成”。遵医嘱调整低分子肝素钠剂量为6000U皮下注射q12h，抬高患肢20°-30°，减少下肢活动，避免按摩。一周后复查下肢血管超声示血栓较前减少，继续治疗2周后血栓消失。（七）心理护理实施入院后主动与家属沟通，每日下午安排15-20分钟的家属沟通时间，告知患者病情变化、治疗方案及护理措施，解答家属疑问。向家属发放播散性坏死性脑白质病的健康宣教手册，讲解疾病的病因、临床表现、治疗及预后，分享类似疾病的康复案例，减轻家属焦虑情绪。家属初始表现为焦虑不安，经常询问患者何时能清醒，经过多次沟通及健康宣教后，家属情绪逐渐稳定，能积极配合护理工作，主动参与患者的翻身、肢体活动等护理。患者清醒时，护士多与患者进行交流，使用简单易懂的语言，称呼患者姓名，告知其目前的情况及治疗进展，给予鼓励和安慰，如“叔叔，您现在恢复得不错，今天能自己抬抬手了，继续加油”。患者烦躁时，轻轻抚摸患者手部，播放患者喜欢的轻音乐，转移其注意力，缓解烦躁情绪。入院第20天，患者清醒时间增多，能主动与家属及护士交流，情绪较前稳定。（八）营养支持护理实施根据患者体重、身高及活动量，计算每日所需热量约1800kcal，制定鼻饲饮食方案。鼻饲液选择能全力（每100ml含热量100kcal），初始剂量500ml/d，分5次给予，每次100ml，输注速度50ml/h。入院第5天，逐渐增加鼻饲液剂量至1000ml/d，分5次，每次200ml。入院第15天，鼻饲液剂量增至1500ml/d，同时添加肠内营养粉剂（安素），每次鼻饲时加入20g，以增加蛋白质摄入。每周监测体重1次，入院时体重65kg，入院第7天64.5kg，第14天65kg，第21天65.5kg，第28天66kg，体重逐渐稳定并略有增加。定期监测血常规及生化指标，入院第10天复查白蛋白39g/L，血红蛋白128g/L；第20天白蛋白40g/L，血红蛋白130g/L，营养状况良好。患者能经口进食后，指导家属制作营养丰富的半流质饮食，如鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜泥等，保证营养均衡。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：通过持续监测意识、瞳孔、生命体征及神经功能变化，及时发现患者意识状态的改善及血钾偏低的情况，及时调整治疗方案，为患者的病情恢复争取了时间。2.并发症预防及时有效：针对患者存在的压疮、肺部感染、深静脉血栓等高危风险，制定了全面的预防措施并严格执行。在发现骶尾部皮肤发红及右侧下肢腿围增宽时，及时采取干预措施，避免了并发症的进一步发展。3.个性化护理方案的制定与实施：根据患者的具体病情及恢复情况，动态调整护理方案，如吞咽功能训练的逐步过渡、营养支持方案的调整等，体现了个体化护理的理念，提高了护理效果。4.良好的护患沟通与心理支持：通过与家属的及时沟通及对患者的心理护理，缓解了家属的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心，为患者的康复创造了良好的心理环境。（二）护理不足1.深静脉血栓预防存在疏漏：虽然制定了深静脉血栓预防措施，但在患者出现右侧下肢腿围增宽前，未能更密切地监测下肢血管情况，对腓肠肌静脉丛血栓的早期识别不够及时，导致血栓形成。2.康复训练的