播散性类丹毒的护理个案

播散性类丹毒的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，52岁，已婚，农民，因“双下肢红斑伴疼痛3天，加重伴发热1天”于2025年7月15日收入我院皮肤科。患者主诉3天前田间劳作时双下肢被杂草划伤，未予特殊处理，次日出现双小腿内侧散在红斑，伴灼热感及轻压痛，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解。1天前红斑迅速扩大至大腿，蔓延至腰腹部，伴高热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、乏力、头痛，无咳嗽咳痰、胸闷气促，无恶心呕吐、腹痛腹泻。为求进一步诊治来院，急诊以“疑似丹毒”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日约半斤白酒。家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史主诉：双下肢红斑伴疼痛3天，加重伴发热1天。现病史：患者3天前田间劳作时双下肢不慎被杂草划伤，伤口约0.5cm×1cm，少量渗血，自行用清水冲洗后未做消毒处理。次日晨起发现双小腿内侧出现片状红斑，边界清晰，压之褪色，松开后迅速恢复，伴局部灼热感及轻压痛，行走时疼痛加重。自行购买“红霉素软膏”外涂，每日2次，连续使用2天，红斑无缩小反而逐渐扩大，蔓延至大腿后侧及外侧。1天前出现发热，自测体温38.9℃，伴畏寒、寒战、全身乏力、头痛，家属送至当地卫生院，给予“复方氨基比林”肌注后体温降至37.5℃，但2小时后体温再次升高至39.8℃，红斑进一步扩展至腰腹部，遂转至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%；C反应蛋白（CRP）126mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/mL；肝肾功能、电解质未见明显异常。急诊给予“头孢曲松钠2.0g静滴”抗感染治疗后收入皮肤科病房。（三）体格检查入院时体温39.2℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压128/76mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢及腰腹部可见大片状鲜红色斑疹，边界清晰，压之褪色，解除压迫后迅速复红，局部皮温明显升高，双小腿内侧可见原划伤伤口，约0.5cm×1cm，伤口边缘红肿，有少量淡黄色渗液，无脓性分泌物。双下肢无水肿，关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-07-15急诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比7.5%（参考值20-50%），单核细胞百分比4.1%（参考值3-8%），嗜酸性粒细胞百分比0.2%（参考值0.4-8%），嗜碱性粒细胞百分比0%（参考值0-1%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白142g/L（参考值130-175g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。C反应蛋白（CRP）126mg/L（参考值0-10mg/L）。降钙素原（PCT）0.8ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值13-35U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素9.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值57-97μmol/L）。电解质：钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙2.25mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L）。血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原4.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值0-0.5mg/L）。伤口分泌物涂片：革兰染色可见革兰阳性杆菌，未见真菌及脓细胞。伤口分泌物培养（结果待回报）。2.影像学检查：胸部X线片（2025-07-15）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部B超（2025-07-15）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。双下肢血管彩超（2025-07-16）：双下肢动脉、静脉走行正常，管腔通畅，未见血栓形成及狭窄。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：播散性类丹毒。诊断依据：①患者为农民，有明确皮肤外伤史；②临床表现为双下肢及腰腹部大片状鲜红色斑疹，边界清晰，压之褪色，局部皮温升高，伴高热、畏寒等全身症状；③血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，CRP、PCT升高；④伤口分泌物涂片可见革兰阳性杆菌。2.鉴别诊断：①丹毒：多由A组β溶血性链球菌感染引起，红斑边界更清晰，常伴局部淋巴结肿大，全身症状较重，分泌物涂片可见链球菌；②蜂窝织炎：炎症范围更广，边界不清，局部红肿热痛更明显，可出现脓肿，血常规白细胞及中性粒细胞升高更显著；③接触性皮炎：有明确接触史，皮疹多局限于接触部位，伴瘙痒，无全身感染症状，血常规嗜酸性粒细胞可升高；④湿疹继发感染：有湿疹病史，皮疹多形性，伴瘙痒，感染后可出现红肿、渗液，血常规白细胞可升高，但多有嗜酸性粒细胞升高。结合患者病史、临床表现及辅助检查，可排除上述疾病，确诊为播散性类丹毒。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与类丹毒杆菌感染引起皮肤红斑、伤口渗液有关。2.体温过高：与细菌感染引起全身炎症反应有关。3.急性疼痛：与皮肤炎症刺激有关。4.有感染扩散的风险：与皮肤屏障受损、细菌繁殖有关。5.营养失调：低于机体需要量的风险，与高热消耗增加、食欲下降有关。6.焦虑：与疾病进展快、担心预后有关。7.知识缺乏：与对疾病认知不足、缺乏自我护理知识有关。（二）护理目标1.患者皮肤红斑逐渐消退，伤口愈合，无新的皮肤损伤出现。2.患者体温在48-72小时内降至正常范围，无发热反复。3.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法），舒适度提高。4.患者感染得到有效控制，血常规、CRP、PCT等炎症指标逐渐恢复正常，无感染扩散迹象。5.患者食欲改善，营养摄入充足，体重维持稳定或略有增加。6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。7.患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理方法，出院后能正确进行伤口护理和预防复发。三、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理1.伤口护理：每日严格按照无菌操作原则进行伤口换药。先用生理盐水彻底冲洗伤口，去除表面渗液及坏死组织，再用碘伏消毒伤口周围皮肤（范围直径约5cm），消毒后用无菌纱布轻轻覆盖伤口，避免过紧压迫。观察伤口渗液情况，记录渗液的颜色、量及性质，若渗液较多及时更换纱布，保持伤口干燥清洁。换药时动作轻柔，避免摩擦伤口，防止加重皮肤损伤。入院后第3天，患者伤口渗液明显减少，边缘红肿减轻；第5天伤口干燥，可见新鲜肉芽组织生长；第7天伤口愈合，结痂脱落。2.红斑区域护理：保持红斑区域皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦及冷热刺激。指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免化纤衣物对皮肤的刺激。每日用温水擦拭红斑区域，水温控制在32-34℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。擦拭后用柔软毛巾轻轻拍干，不可揉搓。遵医嘱在红斑区域外涂莫匹罗星软膏，每日2次，涂药时用无菌棉签均匀涂抹，厚度约0.1cm，促进炎症消退。观察红斑的范围、颜色、皮温变化，每日用记号笔标记红斑边界，观察其缩小情况。入院后第2天，患者腰腹部红斑范围缩小约1cm；第4天双下肢红斑颜色变淡，皮温下降；第6天腰腹部红斑基本消退，双下肢红斑仅残留淡红色印记。3.皮肤保护：告知患者避免再次皮肤外伤，劳作时穿戴防护衣物、手套及鞋袜，减少皮肤破损风险。修剪指甲，避免指甲过长抓破皮肤。保持床单位整洁、干燥、平整，无碎屑，防止皮肤受压或摩擦受损。（二）体温过高的护理1.体温监测：入院后前3天每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量1次，体温降至正常后改为每日测量4次。记录体温变化趋势，绘制体温单，观察热型及伴随症状。患者入院时体温39.2℃，给予物理降温及药物降温后，2小时后体温降至37.8℃；入院后第2天上午体温38.1℃，再次物理降温后降至37.2℃，下午及夜间体温维持在36.8-37.3℃；第3天体温稳定在正常范围，无发热反复。2.降温措施：当体温超过38.5℃时，采用物理降温与药物降温相结合的方法。物理降温：给予温水擦浴，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，擦浴时间约15-20分钟，避免擦浴胸前、腹部及足底，防止引起不适。同时保持室内通风，室温控制在22-24℃，相对湿度50-60%，减少衣物覆盖，促进散热。药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，或复方氨基比林2ml肌注，用药后观察体温变化及药物不良反应，如有无胃肠道不适、出汗过多等。患者入院当天给予复方氨基比林2ml肌注后，出汗较多，及时为患者更换干燥衣物，补充水分，防止脱水。3.补液与休息：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充发热丢失的水分，促进毒素排出。给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、稀粥、菜汤等。保证患者充足的休息，卧床休息时抬高床头15-30°，利于呼吸和散热。创造安静、舒适的休息环境，减少探视，避免声光刺激。（三）急性疼痛的护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时患者疼痛评分为6分，每日评估4次，疼痛加重时随时评估，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。2.疼痛缓解措施：①体位护理：指导患者采取舒适体位，避免压迫红斑疼痛区域，双下肢可适当抬高15-20°，促进静脉回流，减轻局部肿胀和疼痛。②局部冷敷：在疼痛剧烈时，遵医嘱给予红斑区域冷敷，用无菌纱布包裹冰袋，每次冷敷15-20分钟，每日2-3次，可降低局部皮温，减轻炎症反应，缓解疼痛。冷敷时密切观察皮肤情况，避免冻伤。③药物止痛：当疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予口服止痛药，如对乙酰氨基酚片0.5g，每日3次。患者入院后第1天下午疼痛评分仍为5分，给予对乙酰氨基酚片0.5g口服后，30分钟疼痛评分降至3分；第2天疼痛评分维持在2-3分，未再使用止痛药；第3天疼痛基本缓解，评分降至1分以下。④分散注意力：与患者聊天、播放轻音乐等，分散其对疼痛的注意力，缓解疼痛感受。（四）感染控制的护理1.抗生素使用护理：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，滴注时间不少于30分钟。严格执行无菌操作，穿刺部位每日更换敷料，观察有无红肿、渗液等静脉炎表现。用药前询问患者药物过敏史，做好过敏试验，试验阴性后方可使用。用药过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，以及有无胃肠道不适、肝功能异常等不良反应。患者用药期间未出现不良反应，连续使用7天后，根据病情改为口服头孢克肟胶囊0.2g，每日2次，继续抗感染治疗3天。2.病情观察：密切观察患者生命体征变化，尤其是体温、脉搏、呼吸的变化，警惕感染中毒性休克的发生。观察皮肤红斑范围、颜色、皮温变化，有无新的红斑出现，伤口有无红肿加重、渗液增多或脓性分泌物，判断感染是否控制或扩散。监测血常规、CRP、PCT等炎症指标的变化，入院后第3天复查血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%；CRP45mg/L；PCT0.3ng/mL，指标较前明显下降；第7天复查血常规、CRP、PCT均恢复正常。3.隔离与防护：类丹毒具有一定传染性，主要通过接触传播，因此患者入院后给予接触隔离。告知患者及家属隔离的目的和方法，限制探视人员。医护人员接触患者时穿隔离衣、戴手套，操作后严格执行手卫生。患者使用的衣物、床单、被套等需单独清洗消毒，伤口敷料按感染性废物处理，防止交叉感染。（五）营养支持的护理1.营养评估：入院时评估患者营养状况，身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m²，营养状况良好，但因高热、食欲下降，存在营养失调的风险。询问患者饮食喜好，制定个性化的饮食计划。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以补充机体消耗，增强免疫力。鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，避免油腻、辛辣、刺激性食物。对于食欲差的患者，先给予流质或半流质饮食，逐渐过渡到软食和普通饮食。每日评估患者进食量，记录饮食情况。患者入院第1天进食量约为平时的1/2，第2天食欲略有改善，进食量约为平时的2/3，第3天食欲恢复正常，能正常进食。3.营养监测：每周测量体重1次，观察体重变化。监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，入院后第7天复查血清白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），血红蛋白140g/L，营养状况维持良好。（六）心理护理1.心理评估：患者因疾病进展快，全身症状明显，担心治疗效果及预后，出现焦虑情绪，表现为烦躁、失眠、对治疗信心不足。2.沟通与支持：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，向其详细解释疾病的病因、临床表现、治疗方案及预后，告知播散性类丹毒经过及时有效的治疗后预后良好，消除其顾虑。介绍成功治愈的案例，增强患者治疗信心。每日与患者交流，了解其心理状态变化，给予心理疏导。家属是患者重要的支持系统，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。3.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和，温度适宜。指导患者睡前避免饮浓茶、咖啡，可温水泡脚或听轻音乐，促进睡眠。患者入院后第1天夜间失眠，给予心理疏导后，第2天夜间睡眠改善，能入睡6-7小时；第3天睡眠恢复正常。（七）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解播散性类丹毒的病因、传播途径、临床表现及预防措施，告知皮肤外伤是主要诱因，日常生活中应注意保护皮肤，避免外伤。若皮肤出现破损，应及时清洁消毒，保持伤口干燥，避免感染。2.用药指导：告知患者出院后需继续口服头孢克肟胶囊0.2g，每日2次，连续服用3天，不可自行停药或增减剂量。讲解药物的作用、用法、疗程及不良反应，如出现皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等不适，应及时就医。3.生活指导：指导患者出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。饮食清淡、营养均衡，避免饮酒、吸烟。保持皮肤清洁干燥，避免搔抓皮肤。穿宽松、柔软的棉质衣物，避免皮肤摩擦受损。适当进行体育锻炼，增强机体免疫力。4.复诊指导：告知患者出院后1周来院复诊，复查血常规、CRP等指标，观察病情恢复情况。若出现皮肤红斑再次出现、发热、疼痛等症状，应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者的病情得到有效控制，护理目标基本达成。患者入院后7天皮肤红斑完全消退，伤口愈合；体温在3天内降至正常，无发热反复；疼痛在3天内缓解；血常规、CRP、PCT等炎症指标在7天内恢复正常；食欲改善，营养状况良好；焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；患者及家属掌握了疾病相关知识及自我护理方法，顺利出院。出院1周后复诊，患者无不适症状，各项检查指标正常，无疾病复发。（二）护理不足1.疼痛评估的频次和深度有待加强：在患者入院初期，疼痛评分较高，但仅按照常规每4小时评估1次，未根据患者疼痛变化及时增加评估频次，对疼痛性质的询问不够详细，可能影响疼痛护理措施的及时性和针对性。2.健康指导的深度和个性化不足：健康指导多以口头讲解为主，内容较为笼统，缺乏针对患者农民身份的个性化指导，