播散性脉络膜炎的护理个案

播散性脉络膜炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，45岁，已婚，育有一子，职业为中学教师。因“双眼视力下降伴眼前黑影飘动1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者1个月前无明显诱因出现双眼视力逐渐下降，伴眼前黑影飘动，呈点状、絮状，无眼痛、眼红、畏光流泪等症状。曾在外院就诊，诊断为“双眼葡萄膜炎”，给予“妥布霉素地塞米松滴眼液”滴眼治疗，症状无明显改善。3天前上述症状加重，右眼视力下降至视物模糊，仅能辨清眼前手指，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“双眼播散性脉络膜炎”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠一般，二便正常，体重无明显变化。（二）现病史患者1个月前出现双眼视力下降，右眼为著，伴眼前黑影飘动，无明显眼痛、头痛。在外院行眼底检查示“双眼后极部视网膜散在黄白色渗出灶”，给予妥布霉素地塞米松滴眼液（4次/日）滴眼，症状无缓解。3天前患者自觉右眼视力明显下降，仅能看清眼前30cm处手指个数，左眼视力也较前下降，眼前黑影增多，遂来我院。门诊查视力：右眼0.02，左眼0.2；眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg；眼底镜检查：双眼玻璃体混浊（++），右眼后极部及中周部视网膜可见多个大小不等的黄白色渗出灶，边界欠清，部分融合，黄斑区水肿；左眼后极部视网膜可见散在小片状黄白色渗出灶，黄斑区轻度水肿。光学相干断层扫描（OCT）示：双眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，反射增强，可见囊样改变，右眼明显；眼底荧光血管造影（FFA）示：双眼后极部及中周部视网膜可见多个荧光渗漏点，晚期呈强荧光斑，右眼渗漏范围更广。为进一步治疗收入院。（三）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）个人史与家族史生于原籍，无长期外地居住史。无吸烟、饮酒史。无粉尘、毒物接触史。已婚，配偶及儿子体健。家族中无类似疾病史，否认遗传性疾病史。（五）体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。右眼视力0.02，左眼视力0.2；双眼眼压正常（右眼15mmHg，左眼16mmHg）。双眼角膜透明，前房深浅正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体透明。双眼玻璃体混浊（++），右眼后极部及中周部视网膜可见多个大小不等的黄白色渗出灶，最大约1.5PD×2PD，边界欠清，部分融合，黄斑区水肿；左眼后极部视网膜可见散在小片状黄白色渗出灶，直径约0.5PD-1PD，黄斑区轻度水肿。其余神经系统检查未见明显异常。心肺腹检查未见异常。（六）辅助检查1.视力检查：右眼0.02，左眼0.2。2.眼压检查：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。3.眼底镜检查：双眼玻璃体混浊（++），右眼后极部及中周部视网膜可见多个大小不等的黄白色渗出灶，边界欠清，部分融合，黄斑区水肿；左眼后极部视网膜可见散在小片状黄白色渗出灶，黄斑区轻度水肿。4.光学相干断层扫描（OCT）：双眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，右眼厚度为452μm，左眼为386μm（正常范围约260-300μm），反射增强，可见囊样改变，右眼明显。5.眼底荧光血管造影（FFA）：双眼后极部及中周部视网膜可见多个荧光渗漏点，早期呈针尖样强荧光，随时间延长渗漏逐渐增强扩大，晚期呈不规则强荧光斑，右眼渗漏范围更广，黄斑区可见荧光积存。6.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，均在正常范围。7.血沉：20mm/h（正常范围0-20mm/h），处于正常上限。8.C反应蛋白：8mg/L（正常范围0-10mg/L），正常。9.类风湿因子、抗核抗体谱、梅毒血清学试验、结核菌素试验等均未见异常，排除自身免疫性疾病及感染性疾病所致脉络膜炎。10.胸部CT：双肺未见明显异常，排除肺部结核及其他病变。（七）初步诊断双眼播散性脉络膜炎二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知紊乱：视力下降与脉络膜炎症导致视网膜渗出、黄斑水肿有关。2.焦虑与视力突然下降、担心疾病预后有关。3.知识缺乏：缺乏播散性脉络膜炎的疾病知识、治疗及护理相关知识。4.有受伤的风险与视力下降有关。5.潜在并发症：视网膜脱离、黄斑变性、白内障等。（二）护理目标1.患者双眼视力得到稳定或改善，右眼视力提高至0.1以上，左眼视力提高至0.3以上，眼前黑影减少。2.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。3.患者掌握播散性脉络膜炎的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。4.患者住院期间无意外受伤事件发生。5.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.眼部症状护理：指导患者注意眼部休息，避免长时间用眼；保持眼部清洁，避免用手揉眼；遵医嘱给予眼部用药，观察用药后反应。2.心理护理：主动与患者沟通，倾听其诉求，向患者介绍疾病的治疗方案及预后，给予心理支持与安慰；鼓励患者家属给予情感支持。3.健康宣教：向患者及家属讲解播散性脉络膜炎的病因、临床表现、治疗方法、护理要点及注意事项；指导患者正确用药、定期复查。4.安全护理：评估患者住院环境，移除障碍物；指导患者使用助行器或家属陪同；告知患者避免剧烈活动及突然改变体位。5.病情观察与并发症预防：密切观察患者视力、眼前黑影变化及眼部疼痛、红肿等症状；定期监测眼压；观察有无视网膜脱离的先兆症状（如眼前闪光感、视物变形、视力急剧下降等），发现异常及时报告医生。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理患者入院时，责任护士热情接待，主动介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，帮助患者熟悉环境，减轻陌生感。由于患者视力下降明显，行动不便，护士协助患者上床休息，并将常用物品（如水杯、呼叫器）放在患者随手可及的位置。同时，对病房环境进行安全评估，移除床旁障碍物，保持地面干燥，防止患者滑倒。护士详细询问患者病史，进行全面的体格检查，重点关注眼部情况。协助患者完成各项辅助检查，如OCT、FFA等，向患者解释检查的目的、方法及注意事项，缓解患者的紧张情绪。及时将检查结果反馈给主管医生，为医生制定治疗方案提供依据。患者因视力突然下降，担心疾病无法治愈，表现出明显的焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其内心的担忧，向患者介绍播散性脉络膜炎的治疗进展及成功案例，告知患者只要积极配合治疗，大部分患者的视力可以得到改善或稳定。同时，鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。（二）治疗期间护理1.用药护理：患者入院后，医生给予全身及局部药物治疗。全身用药：甲泼尼龙琥珀酸钠40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，1次/日；口服环孢素软胶囊50mg，2次/日；口服维生素B1片10mg，3次/日；维生素C片0.2g，3次/日。局部用药：妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/日；普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/日；玻璃酸钠滴眼液滴眼，4次/日。责任护士严格遵医嘱执行用药，向患者及家属讲解每种药物的作用、用法、剂量及注意事项。静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠时，注意控制滴速，观察患者有无心悸、头晕、恶心等不良反应。口服环孢素软胶囊期间，告知患者定期复查肝肾功能及血常规，观察有无牙龈增生、血压升高等副作用。指导患者正确滴眼，先滴普拉洛芬滴眼液，间隔5分钟后滴妥布霉素地塞米松滴眼液，再间隔5分钟滴玻璃酸钠滴眼液。滴眼时，嘱咐患者头后仰，眼睛向上看，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上，滴药后闭眼5-10分钟，并按压内眼角，以减少药物全身吸收。2.眼部护理：指导患者注意眼部休息，避免长时间看书、看电视、使用手机等电子产品，每天保证充足的睡眠。告知患者避免用手揉眼，防止眼部感染。保持眼部清洁，如有眼部分泌物，用无菌棉签蘸生理盐水轻轻擦拭。定期为患者进行眼底检查，观察视网膜渗出灶及黄斑水肿的变化情况。3月15日复查OCT示：右眼黄斑区视网膜神经上皮层厚度降至402μm，左眼降至358μm，较入院时有所减轻；眼底荧光血管造影示：双眼荧光渗漏点减少，渗漏程度减轻。3.饮食护理：给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，以免加重眼部炎症。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致眼压升高。4.活动与休息指导：根据患者的病情，指导患者适当休息，避免剧烈活动及重体力劳动。鼓励患者在病房内缓慢活动，如散步，但需有家属陪同，防止跌倒。告知患者避免突然改变体位，如突然坐起、站起等，以免引起头晕而发生意外。患者睡眠时可适当抬高床头，以减轻黄斑水肿。5.病情观察：密切观察患者的视力变化，每天定时检查患者视力，记录视力数值。观察患者眼前黑影的数量、大小及形态变化，询问患者有无眼部疼痛、红肿、畏光流泪等症状。定期监测患者眼压，每天测量2次，如眼压异常及时报告医生。注意观察患者有无视网膜脱离的先兆症状，如眼前闪光感、视物变形、视力急剧下降等，一旦发现异常，立即通知医生进行处理。6.心理护理：患者在治疗过程中，因视力恢复较慢，仍存在一定的焦虑情绪。责任护士定期与患者沟通，了解其心理状态，及时给予心理疏导。向患者介绍治疗的进展情况，告知患者视网膜炎症的吸收需要一定的时间，鼓励患者保持耐心，积极配合治疗。同时，组织同病房病情好转的患者与该患者交流，分享治疗经验，增强患者的信心。患者的焦虑情绪逐渐缓解，能主动与护士沟通，积极配合各项治疗与护理措施。7.健康宣教：在患者住院期间，责任护士分阶段对患者及家属进行健康宣教。入院初期，重点讲解疾病的病因、临床表现及治疗方案；治疗期间，重点指导患者正确用药、眼部护理及饮食、活动注意事项；出院前，重点讲解出院后的自我护理要点、复查时间及注意事项。通过口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式，确保患者及家属掌握相关知识。患者及家属能够准确复述疾病的相关知识及自我护理要点。（三）出院前护理3月25日，患者入院治疗15天后，病情明显好转。复查视力：右眼0.15，左眼0.3；眼压：右眼14mmHg，左眼15mmHg；OCT示：右眼黄斑区视网膜神经上皮层厚度降至320μm，左眼降至310μm；眼底镜检查示：双眼玻璃体混浊（+），右眼视网膜渗出灶明显吸收，黄斑区水肿减轻；左眼视网膜渗出灶基本吸收，黄斑区水肿消失。医生评估患者病情后，同意患者出院。出院前，责任护士为患者进行出院指导：①用药指导：告知患者出院后继续口服甲泼尼龙片（逐渐减量，初始剂量30mg/日，每周减5mg，直至减至10mg/日，维持治疗1个月后再遵医嘱调整剂量）、环孢素软胶囊50mg，2次/日、维生素B1片10mg，3次/日、维生素C片0.2g，3次/日；局部继续使用妥布霉素地塞米松滴眼液（逐渐减量，初始4次/日，每周减1次，每次减1滴，直至停用）、普拉洛芬滴眼液3次/日、玻璃酸钠滴眼液4次/日。指导患者严格按照医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。②复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月分别到眼科门诊复查，复查项目包括视力、眼压、OCT、眼底镜检查等，以便医生根据病情调整治疗方案。如出现视力突然下降、眼前黑影增多、眼部疼痛等症状，应及时就诊。③生活指导：指导患者注意眼部休息，避免过度用眼；保持眼部清洁，避免用手揉眼；避免剧烈活动、重体力劳动及眼部外伤；饮食清淡，避免辛辣刺激性食物，多吃富含维生素的新鲜蔬菜和水果；保持心情舒畅，避免情绪波动过大。④安全指导：告知患者出院后视力尚未完全恢复，行动时仍需注意安全，避免单独外出或进行危险作业，必要时由家属陪同。同时，责任护士为患者填写出院护理记录，整理好病历资料，将出院带药交给患者及家属，并详细核对药物名称、剂量、用法及有效期。患者及家属对护理工作表示满意，感谢护士的精心护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化护理方案：针对患者的具体病情及心理状态，制定了个体化的护理方案。在用药护理中，详细讲解每种药物的作用、用法及注意事项，确保患者正确用药；在心理护理中，根据患者的焦虑程度，采取不同的心理疏导方法，帮助患者缓解焦虑情绪；在健康宣教中，分阶段进行讲解，提高患者及家属的知识掌握程度。2.密切的病情观察：在护理过程中，密切观察患者的视力、眼前黑影、眼压及眼部症状变化，定期复查相关检查，及时发现病情变化，并报告医生进行处理。如患者在治疗第5天出现轻微眼部胀痛，护士及时测量眼压，发现眼压较前轻度升高（右眼18mmHg，左眼19mmHg），立即报告医生，医生调整了用药方案，患者眼压逐渐恢复正常。3.多维度的健康宣教：采用口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等多种方式进行健康宣教，同时注重与患者及家属的互动，及时解答他们的疑问，确保健康宣教内容通俗易懂、深入人心。患者及家属能够准确掌握疾病的相关知识及自我护理要点，为出院后的自我管理奠定了良好的基础。（二）存在不足1.并发症观察的细致度有待提高：虽然在护理过程中密切观察患者的病情变化，但对于一些不典型的并发症先兆症状认识不足。如在患者住院第10天，患者主诉“眼前偶尔有闪光感”，护士当时认为可能与患者视力下降有关，未及时报告医生，后在复查时医生发现患者视网膜周边有少量变性区，给予了及时的处理。这提示护士在今后的护理工作中，对于患者的任何不适主诉都应高度重视，及时报告医生，进行进一步检查。2.心理干预的深度不够：虽然患者的焦虑情绪得到了一定的缓解，但在护理过程中，主要采用的是一般性的心理支持与安慰，缺乏专业的心理干预技巧。对于患者内心深处的