播散性念珠菌病的护理个案

播散性念珠菌病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，68岁，因“持续发热伴乏力、咳嗽5天，加重1天”于2025年3月10日收入我院感染科。患者入院时神志清楚，精神萎靡，自述近5天无明显诱因出现发热，体温波动在38.5℃-39.8℃之间，伴有全身乏力、食欲减退，偶有干咳，无咳痰、胸痛、呼吸困难等症状。1天前患者发热加重，体温最高达40.2℃，自行服用“布洛芬混悬液”后体温可暂时下降，但几小时后再次升高，为求进一步诊治来我院就诊。门诊血常规检查示：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，C反应蛋白112mg/L，降钙素原2.8ng/mL，门诊以“发热原因待查：感染性疾病可能”收入院。（二）既往史与个人史患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片30mgqd”降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L之间，餐后2小时血糖在12.0-14.5mmol/L之间。有高血压病史10年，最高血压达165/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”降压治疗，血压控制在140-150/85-90mmHg之间。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。患者为退休工人，吸烟30年，每日约20支，已戒烟5年。少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50g白酒，已戒酒3年。配偶健在，子女2人，均体健，家庭关系和睦，经济条件尚可，能承担医疗费用。（三）入院体格检查体温39.5℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg，体重65kg，身高170cm，BMI22.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-3-10门诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%，单核细胞百分比4.0%，嗜酸性粒细胞百分比0.2%，嗜碱性粒细胞百分比0.1%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.血生化检查（2025-3-10入院后）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，白球比1.14，尿素氮7.8mmol/L，肌酐95μmol/L，尿酸350μmol/L，血糖9.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，钙2.1mmol/L，磷1.2mmol/L，C反应蛋白125mg/L，降钙素原3.2ng/mL。3.病原学检查：入院后立即采集血培养2套（需氧+厌氧），于2025-3-12回报血培养示白色念珠菌生长，药敏试验结果：对氟康唑敏感，对伊曲康唑敏感，对伏立康唑敏感，对卡泊芬净敏感。咽拭子培养示正常菌群生长。痰培养示少量白色念珠菌生长。尿培养示无细菌生长。4.影像学检查：胸部CT（2025-3-10）示双肺纹理增多、增粗，双肺散在小斑片状模糊影，考虑炎症改变。腹部超声（2025-3-11）示肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。心脏超声（2025-3-13）示心内结构及功能未见明显异常。5.其他检查：心电图（2025-3-10）示窦性心动过速，心率110次/分，大致正常心电图。G试验（2025-3-11）示阳性，数值为120pg/mL。GM试验（2025-3-11）示阴性。（五）诊断与病情分析根据患者临床表现（持续高热、乏力、咳嗽）、辅助检查（血培养白色念珠菌生长，G试验阳性，胸部CT示双肺炎症改变，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白、降钙素原升高），结合患者有2型糖尿病病史（免疫功能相对低下），目前诊断为：1.播散性念珠菌病（念珠菌血症、肺念珠菌病）；2.2型糖尿病；3.高血压病2级（很高危组）。病情分析：患者为老年男性，存在糖尿病这一基础疾病，免疫功能受损，是播散性念珠菌病的高危人群。此次因持续高热入院，血培养明确为白色念珠菌生长，且伴有肺部受累表现，提示病情较重。若不及时有效的抗真菌治疗及精心护理，可能出现感染性休克、多器官功能衰竭等严重并发症，甚至危及生命。（六）护理评估1.生理功能评估：患者体温39.5℃，处于高热状态；脉搏112次/分，呼吸22次/分，均偏快；血压145/90mmHg，略高于正常。全身乏力，食欲减退，精神状态差。双肺呼吸音粗，胸部CT示双肺炎症改变，存在肺部感染。血糖控制不佳，需加强血糖监测与管理。2.心理状态评估：患者因持续高热、病情较重，担心疾病预后，出现焦虑、紧张情绪。对播散性念珠菌病了解较少，存在恐惧心理。3.营养状态评估：患者食欲减退，白蛋白32g/L，略低于正常，存在轻度营养不良风险。需评估患者饮食情况，制定合理的营养支持方案。4.认知与合作程度评估：患者神志清楚，文化程度为初中，对疾病相关知识认知不足，但能配合医护人员进行治疗和护理。5.社会支持评估：患者家庭关系和睦，子女孝顺，能给予情感和经济支持，有利于患者疾病的恢复。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与白色念珠菌感染引起的全身炎症反应有关。2.感染与白色念珠菌侵袭血液及肺部有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、感染消耗增加有关。4.焦虑与担心疾病预后、对疾病知识缺乏有关。5.知识缺乏：缺乏播散性念珠菌病的病因、治疗、护理及预防知识。6.有皮肤完整性受损的风险与高热出汗、长期卧床（若病情进展）有关。7.有血糖紊乱的风险与糖尿病病史、感染应激有关。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至38.5℃以下，1周内恢复正常范围。2.患者感染得到有效控制，血培养转阴，肺部炎症吸收，白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标恢复正常。3.患者食欲改善，营养状况得到维持或改善，白蛋白水平恢复正常，体重稳定或略有增加。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握播散性念珠菌病的相关知识，包括病因、治疗方法、护理措施及预防要点。6.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。7.患者血糖控制在目标范围内（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L）。（三）护理措施计划针对以上护理诊断和护理目标，制定以下护理措施计划：1.体温过高的护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；根据体温情况采取物理降温或药物降温措施；保持室内空气流通，调节室内温度和湿度适宜；鼓励患者多饮水，补充水分丢失；及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。2.感染的护理：严格执行无菌操作技术，特别是静脉穿刺、导尿等侵入性操作；遵医嘱准确、及时给予抗真菌药物治疗，并观察药物疗效和不良反应；密切监测患者生命体征、意识状态、病情变化，观察有无感染加重或出现新的并发症的迹象；保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入；定期复查血常规、血生化、血培养、胸部CT等检查，评估感染控制情况。3.营养支持的护理：评估患者饮食情况，制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食；若患者食欲差，可遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；定期监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养支持效果。4.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听患者的感受和需求，给予心理支持和安慰；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻患者的焦虑和恐惧情绪；鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解紧张情绪。5.健康教育：向患者及家属讲解播散性念珠菌病的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预后；指导患者及家属掌握体温监测、血糖监测、皮肤护理、饮食护理等自我护理技能；告知患者遵医嘱用药的重要性，不可自行停药或调整药物剂量；强调定期复查的重要性，以便及时调整治疗方案。6.皮肤完整性的护理：保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身拍背（若患者卧床），避免局部皮肤长期受压；使用柔软、透气的床单和衣物，避免摩擦皮肤；观察皮肤情况，若出现皮肤发红、破损等情况，及时给予相应处理。7.血糖管理的护理：密切监测患者血糖变化，空腹及三餐后2小时测量血糖并记录；根据血糖结果遵医嘱调整降糖药物剂量或胰岛素用量；指导患者合理饮食，控制总热量摄入，避免高糖、高脂肪食物；鼓励患者适当活动，促进血糖控制。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-3-10至2025-3-12）1.病情监测与生命体征管理：患者入院时体温39.5℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg。立即给予物理降温，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间约15-20分钟。同时遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温。每小时监测体温一次，记录体温变化趋势。30分钟后复测体温降至38.8℃，1小时后降至38.2℃。之后每4小时测量体温一次，夜间体温波动在37.8-38.5℃之间。密切观察患者意识状态、精神状态、呼吸、脉搏、血压等生命体征变化，每2小时监测一次并记录，发现异常及时报告医生。2.抗感染护理：入院后立即遵医嘱采集血培养2套、咽拭子培养、痰培养、尿培养，为明确病原菌及药敏试验提供依据。同时给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，q12h抗感染治疗（待血培养结果回报后调整用药）。严格执行无菌操作技术，静脉穿刺时选择合适的血管，使用一次性无菌输液器和针头，穿刺部位定期消毒，避免感染。保持静脉通路通畅，观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液等情况。3.呼吸道护理：患者偶有干咳，指导患者进行有效咳嗽，鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，以湿化气道，利于痰液排出。保持室内空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，室内温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。遵医嘱给予生理盐水20ml加氨溴索30mg雾化吸入，bid，以稀释痰液，促进痰液排出。4.血糖监测与管理：患者入院时血糖9.8mmol/L，遵医嘱继续口服二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片30mgqd降糖治疗。每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化情况。指导患者控制饮食，避免进食高糖、高脂肪食物，每餐主食量控制在100g左右，多吃蔬菜，适量摄入蛋白质。5.心理护理与健康教育：患者因对疾病不了解，出现焦虑情绪。护士主动与患者沟通，向患者介绍病房环境、主管医生和护士，减轻患者的陌生感。耐心倾听患者的诉说，给予心理安慰和支持，告知患者目前的治疗方案和进展情况，让患者了解疾病是可以治愈的，增强患者的信心。向患者及家属发放播散性念珠菌病的健康教育资料，简单讲解疾病的病因、症状和治疗方法。（二）明确诊断后护理（2025-3-12至2025-3-20）1.抗真菌药物治疗的护理：2025-3-12血培养回报白色念珠菌生长，药敏试验示对氟康唑敏感，医生遂停用头孢曲松钠，改为氟康唑注射液400mg加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，qd抗真菌治疗。护士严格遵医嘱准确配制药物，氟康唑注射液需单独使用输液器，避免与其他药物混合输注。输注过程中控制滴速，每分钟40-60滴，观察患者有无恶心、呕吐、皮疹、静脉炎等不良反应。用药前告知患者药物的作用、用法、常见不良反应及注意事项，让患者做好心理准备。用药后密切观察患者的反应，若出现皮疹、瘙痒等过敏反应，立即停止用药并报告医生；若出现恶心、呕吐等胃肠道反应，指导患者深呼吸，放松心情，必要时遵医嘱给予止吐药物。定期复查肝功能、肾功能，监测药物对肝肾功能的影响，2025-3-15复查血生化示谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶35U/L，肌酐90μmol/L，肝肾功能未见明显异常。2.体温管理：随着抗真菌药物的应用，患者体温逐渐下降，3-13体温降至37.5℃左右，3-15体温恢复正常（36.5-37.2℃）。改为每日测量体温4次，分别为6am、12am、6pm、12pm，体温持续维持在正常范围。3.感染监测与病情观察：密切观察患者感染症状是否改善，如咳嗽、乏力等症状是否减轻。每日听诊双肺呼吸音，观察呼吸频率、节律及深度变化。定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标，3-15复查血常规示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%，C反应蛋白35mg/L，降钙素原0.8ng/mL，较入院时明显下降。3-18复查胸部CT示双肺纹理较前清晰，散在小斑片状模糊影较前吸收减少。患者感染得到有效控制，病情逐渐好转。4.营养支持护理：患者食欲逐渐改善，护士根据患者的口味和营养需求，制定详细的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。每日保证蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg，热量摄入量约25-30kcal/kg。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食。若患者进食量仍不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml/d，分两次口服。3-18复查白蛋白35g/L，较入院时有所升高，营养状况得到改善。5.血糖管理：患者血糖控制逐渐平稳，空腹血糖波动在6.5-7.0mmol/L之间，餐后2小时血糖波动在8.0-9.5mmol/L之间。继续监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整饮食和药物剂量。指导患者适当进行床上活动，如翻身、四肢伸展运动，促进血糖代谢。6.皮肤护理：患者体温恢复正常后，出汗明显减少。每日为患者擦浴一次，保持皮肤清洁干燥。更换柔软、透气的床单和衣物，定期为患者翻身（每2小时一次），避免局部皮肤长期受压。观察皮肤情况，未出现皮肤发红、破损等情况。7.心理护理与健康教育深化：患者病情好转，焦虑情绪明显缓解。护士进一步向患者及家属讲解播散性念珠菌病的治疗过程、疗程（一般需6-8周）、出院后的注意事项等。告知患者需遵医嘱完成整个疗程的抗真菌治疗，不可自行停药或减量，以免复发。指导患者及家属掌握血糖监测方法，学会识别低血糖和高血糖的症状及应急处理措施。向患者强调控制糖尿病、高血压等基础疾病的重要性，指导患者规律服药，定期复查。（三）病情稳定期护理（2025-3-20至2025-4-5）1.抗真菌药物治疗的延续与护理：患者继续接受氟康唑注射液静脉滴注治疗，qd。护士严格执行用药时间和剂量，确保药物疗效。定期复查血培养，3-25复查血培养示无细菌、真菌生长。继续监测肝肾功能，3-25复查血生化示谷丙转氨酶38U/L，谷草转氨酶32U/L，肌酐85μmol/L，肝肾功能正常。2.病情观察与康复指导：患者咳嗽、乏力等症状基本消失，精神状态良好，食欲正常。鼓励患者逐渐增加活动量，从床上活动过渡到床边活动，再到室内活动，如散步、太极拳等，以增强体质，促进康复。活动量应循序渐进，避免过度劳累。观察患者活动后的反应，如有无心慌、气短、头晕等症状。3.营养与饮食护理：患者饮食恢复正常，护士指导患者保持均衡饮食，合理搭配食物，避免偏食。继续控制主食量，多吃蔬菜和水果，适量摄入蛋白质和脂肪。告知患者戒烟戒酒，养成良好的生活习惯。4.血糖与血压管理：患者血糖控制稳定，空腹血糖维持在5.8-6.5mmol/L，餐后2小时血糖维持在7.5-8.5mmol/L。血压控制在135-140/80-85mmHg之间。继续监测血糖和血压，遵医嘱调整降糖、降压药物剂量。指导患者定期监测血糖、血压，做好记录。5.出院准备与健康教育：患者病情稳定，各项检查指标基本正常，医生计划于4-5出院。护士为患者做好出院准备工作，整理出院病历，告知患者出院后需携带的药物（氟康唑片0.2gqd，口服）及用法用量。详细向患者及家属讲解出院后的注意事项：①遵医嘱按时按量服用抗真菌药物，完成整个疗程（出院后需继续口服氟康唑片4-6周），定期复查血培养、肝肾功能、血常规等检查；②继续控制糖尿病和高血压，规律服药，监测血糖、血压，定期到内分泌科和心血管内科复诊；③注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免皮肤破损，预防感染；④加强营养，适当锻炼，增强免疫力；⑤若出现发热、咳嗽、乏力等不适症状，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情监测及时准确：在患者入院初期，密切监测体温、生命体征及病情变化，及时发现病情进展，为医生诊断和治疗提供了可靠依据。特别是在血培养结果回报前，给予经验性抗感染治疗，为后续针对性抗真菌治疗争取了时间。2.抗真菌药物护理规范：严格遵医嘱准确配制和输注氟康唑注射液，单独使用输液器，控制滴速，密切观察药物不良反应，定期监测肝肾功能，确保了用药安全和疗效。患者在用药过程中未出现明显不良反应，肝肾功能保持正常。3.症状护理到位：针对患者高热、咳嗽、乏力等症状，采取了有效的降温、呼吸道护理、营养支持等措施，患者症状逐渐缓解，病情得到有效控制。体温在3天内降至38.5℃以下，1周内恢复正常，肺部炎症逐渐吸收。4.心理护理与健康教育有效：患者入院时存在焦虑情绪，通过护士的耐心沟通、心理支持和健康教育，患者焦虑情绪得到缓解，对疾病的认知程度提高，能积极配合治疗和护理。出院时患者及家属掌握了疾病的相关知识和自我护理技能。5.基础护理扎实：做好皮肤护理、口腔护理、饮食护理等基础护理工作，患者皮肤保持完整，未出现压疮、口腔感染等并发症，营养状况得到改善。（二）护理不足之处1.早期对播散性念珠菌病的认识不足：在患者入院初期，由于血培养结果未回报，主要考虑细菌感染，对真菌感染的警惕性不够。虽然及时采集了血培养，但在护理过程中对真菌感染的相关护理措施准备不够充分，如对患者免疫功能的评估和保护措施不够完善。2.健康教育的深度和广度有待加强：在入院初期，由于患者病情较重，健康教育主要以简单的疾病介绍和治疗方案为主，对疾病的预防、出院后的长期管理等内容讲解不够深入。部分健康教育内容患者及家属理解不够透彻，需要反复强调。3.血糖管理的精细化程度不够：虽然患者血糖控制逐渐平稳，但在感染应激期，血糖波动较大，对血糖的监测频率和调整措施可以更加精细化。如在患者高热、进食量变化时，未能及时增加血糖监测次数，调整降糖药物剂量的速度略显缓慢。4.康复指导的个性化不足：在病情稳定期，虽然鼓励患者增加活动量，但康复指导缺乏个性化方案，对患者活动的强度、时间、类型等指导不够具体，未能根据患者的身体状