不可复性切口疝的护理个案

不可复性切口疝的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，因“下腹部可复性包块3年，不能回纳伴疼痛2天”于2025年3月15日10:00急诊入院。患者既往有“胃溃疡穿孔修补术”病史5年，术后恢复良好；高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gtid），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，否认药物过敏史，否认吸烟饮酒史。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因发现下腹部正中手术切口处出现一鸡蛋大小包块，站立、行走或腹压增加时明显，平卧后可自行回纳，无明显疼痛、腹胀等不适，未予重视。此后包块逐渐增大，近半年增至拳头大小，回纳难度增加。2天前患者排便时用力后，包块突然增大至约10cm×8cm，平卧后无法回纳，伴下腹部持续性胀痛，呈阵发性加重，无恶心呕吐，无停止排气排便，无发热寒战。家属遂陪同至我院急诊，急诊行腹部超声检查提示“下腹部切口处混合性包块，考虑切口疝嵌顿”，急诊以“不可复性切口疝”收入我科。（三）体格检查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，体重65kg，身高165cm，BMI23.8kg/m²。神志清楚，精神状态稍差，急性病容，痛苦表情。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查：下腹部可见一长约8cm手术瘢痕，瘢痕下方可触及一约10cm×8cm大小包块，质软，边界欠清，压痛明显，无反跳痛，包块不能回纳腹腔，听诊肠鸣音减弱，约3次/分。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；C反应蛋白25mg/L；血糖8.9mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。2.影像学检查：腹部超声：下腹部切口处可见一大小约10.2cm×7.8cm的混合回声包块，内可见肠管回声及液性暗区，包块与腹腔相通，入口处直径约3.5cm，彩色多普勒提示包块内肠管血流信号稍减少。腹部CT：下腹部正中切口区腹壁连续性中断，可见肠管及肠系膜组织疝入皮下脂肪层，疝囊颈直径约3.2cm，疝内容物肠管未见明显扩张，腹腔内未见明显游离液体。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）病情评估与诊断根据患者既往手术史、下腹部包块不可回纳伴疼痛的临床表现、体格检查及影像学检查结果，目前诊断为：1.不可复性切口疝（下腹部，疝内容物为小肠及肠系膜）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病。患者目前存在的护理问题包括：急性疼痛、有感染的风险、营养失调的风险、潜在并发症（肠绞窄、肠坏死、术后切口感染、腹腔感染、疝复发等）、焦虑与恐惧等。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与疝内容物嵌顿导致局部组织牵拉、缺血有关。2.有感染的风险：与手术创伤、患者糖尿病病史、机体抵抗力下降有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险，与糖尿病代谢异常、手术创伤应激有关。4.潜在并发症：肠绞窄、肠坏死、术后切口感染、腹腔感染、疝复发、深静脉血栓形成等。5.焦虑与恐惧：与对疾病性质、手术风险及预后的担忧有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分（NRS）≤3分。2.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规、C反应蛋白等炎症指标恢复正常。3.患者营养状况得到改善，体重维持稳定，血清白蛋白、前白蛋白等营养指标在正常范围内。4.患者未发生肠绞窄、肠坏死等严重并发症，术后切口愈合良好，无疝复发迹象。5.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。（三）护理计划要点1.疼痛管理：密切观察疼痛变化，遵医嘱使用镇痛药物，采取非药物镇痛措施，减轻患者痛苦。2.感染预防：严格执行无菌操作，术前完善皮肤准备，术后加强切口护理，遵医嘱使用抗生素，监测感染指标。3.营养支持：根据患者血糖情况制定合理饮食计划，必要时给予肠内或肠外营养支持，改善营养状况。4.并发症预防与护理：密切观察病情变化，及时发现并发症先兆，采取有效干预措施；术后指导患者避免腹压增加的因素，预防疝复发。5.心理护理：与患者及家属充分沟通，讲解疾病相关知识及治疗方案，缓解其焦虑恐惧情绪。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理：入院后立即评估患者疼痛情况，NRS评分7分。遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，30分钟后复查NRS评分降至4分。告知患者避免剧烈活动、用力咳嗽、排便等增加腹压的动作，以防疼痛加重。采取舒适体位，嘱患者平卧，双膝屈曲，以放松腹部肌肉，减轻对疝囊的牵拉。每2小时评估一次疼痛评分，记录疼痛变化情况。2.病情观察：密切监测患者生命体征，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压。观察患者腹部症状及体征变化，注意有无腹痛加剧、范围扩大，有无恶心呕吐、停止排气排便等肠绞窄征象。监测患者血常规、C反应蛋白等炎症指标及血糖变化，及时发现病情恶化迹象。患者入院后至术前未出现腹痛加剧、恶心呕吐等症状，生命体征平稳，血糖控制在7.5-9.0mmol/L。3.肠道准备：因患者需行手术治疗，术前需做好肠道准备，以减少术中污染及术后腹胀、感染的风险。术前1天给予患者流质饮食，口服聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，分两次服用，间隔4小时，指导患者多饮水，促进排便。术前晚及术晨各行清洁灌肠一次，灌肠过程中密切观察患者有无腹痛、心慌等不适，灌肠后观察排便情况，直至排出物为清水样便。4.皮肤准备：术前1天为患者进行手术区域皮肤准备，下腹部及会阴部皮肤剃毛，用肥皂水清洁皮肤后，再用温水擦拭干净。注意保护手术切口周围皮肤，避免皮肤破损。术前术区用聚维酮碘溶液消毒，并用无菌敷料覆盖。5.血糖与血压控制：患者有高血压和糖尿病病史，术前需将血压和血糖控制在适宜水平，以降低手术风险。遵医嘱继续给予硝苯地平缓释片20mgbid口服控制血压，监测血压每日4次，血压维持在130-145/80-88mmHg。调整糖尿病治疗方案，给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，根据血糖监测结果调整胰岛素用量，血糖控制目标为空腹血糖≤8.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。术前监测血糖每4小时一次，血糖波动在7.2-8.8mmol/L。6.心理护理：患者因担心手术风险及术后恢复，表现出明显的焦虑情绪，夜间睡眠差。责任护士主动与患者及家属沟通，详细讲解不可复性切口疝的病因、治疗方法及手术的必要性和安全性，介绍手术医生的技术水平和成功案例。耐心倾听患者的担忧，给予心理疏导，鼓励患者表达内心感受。告知患者术后护理措施及康复过程，让患者对治疗和护理有充分的了解，增强其治疗信心。经过沟通后，患者焦虑情绪有所缓解，能配合完成术前准备工作。7.术前宣教：向患者及家属讲解术前注意事项，包括术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、术前用药目的、手术大致流程及术后可能出现的不适等。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，告知患者术后如何正确翻身、活动，以预防肺部并发症及深静脉血栓形成。（二）术中配合与护理患者于2025年3月16日8:30在全身麻醉下行“下腹部切口疝修补术+腹壁缺损补片植入术”。术中护理配合如下：1.术前准备：提前30分钟进入手术室，做好手术间准备，调节手术间温度至22-25℃，湿度50%-60%。核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、手术名称等，确保无误。协助患者脱去衣物，取平卧位，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测生命体征。协助麻醉医生进行气管插管全身麻醉。2.术中观察与配合：术中密切监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等，及时发现异常情况并报告麻醉医生。协助手术医生进行手术操作，传递手术器械、敷料等，确保手术顺利进行。注意保持手术区域无菌，严格执行无菌操作原则。手术过程中，患者生命体征平稳，血压维持在125-140/75-85mmHg，心率65-80次/分，血氧饱和度98%-100%。手术历时2小时30分钟，术中出血约150ml，未输血，植入轻量型大网孔聚丙烯补片一张（15cm×10cm）。（三）术后护理干预1.生命体征监测：术后患者返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟测量一次，平稳后改为每1小时一次，24小时后改为每4小时一次。患者术后体温波动在36.5-37.3℃，术后6小时体温升至37.8℃，给予物理降温（温水擦浴）后降至37.2℃。血压维持在120-135/70-80mmHg，心率70-85次/分，呼吸18-22次/分，血氧饱和度97%-99%。2.切口护理：术后切口用无菌敷料覆盖，妥善固定，观察切口有无渗血、渗液情况，每2小时查看一次。保持切口敷料清洁干燥，若敷料渗湿及时更换。术后第一天切口敷料有少量淡红色渗液，给予更换无菌敷料，更换时严格执行无菌操作。术后第三天切口无渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。遵医嘱于术后第三天给予切口换药，观察切口愈合情况，切口边缘对合良好，无红肿、感染迹象。3.疼痛护理：术后患者出现切口疼痛，NRS评分6分。遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，4小时后复查NRS评分降至3分。告知患者避免剧烈翻身、咳嗽等增加腹压的动作，咳嗽时用手按压切口，以减轻切口张力，缓解疼痛。术后第二天患者疼痛明显减轻，NRS评分2分，未再使用镇痛药物。指导患者采取舒适体位，可适当抬高床头30°，以减轻腹部张力。4.引流管护理：术后患者留置腹腔引流管一根，妥善固定引流管，标明引流管名称、留置日期，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后第一天引流液为淡红色血性液体，量约80ml；术后第二天引流液颜色变淡，量约40ml；术后第三天引流液量约15ml，遵医嘱拔除腹腔引流管，拔除后观察切口有无渗液。5.饮食护理：术后禁食禁水，待胃肠功能恢复后逐渐恢复饮食。术后6小时协助患者床上活动，促进胃肠蠕动恢复。术后第一天患者肛门排气，遵医嘱给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，指导患者少量多餐，每次50-100ml，每日5-6次。观察患者有无腹胀、腹痛、恶心呕吐等不适，患者进食流质饮食后无不适。术后第二天过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等。术后第三天改为软食，术后一周恢复普通饮食。饮食以高蛋白、高维生素、易消化为主，如鱼、瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、油腻、生冷食物，防止便秘。6.血糖与血压管理：术后继续监测血糖和血压，血糖监测每日4次（空腹、三餐后2小时），血压监测每日4次。术后继续给予胰岛素泵控制血糖，根据血糖结果调整胰岛素用量，血糖维持在7.0-8.5mmol/L。高血压药物继续口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压维持在125-140/75-85mmHg。7.活动指导：术后早期活动有助于促进胃肠功能恢复、预防深静脉血栓形成、减少肺部并发症。术后6小时协助患者在床上进行翻身、四肢活动，每2小时翻身一次。术后第一天协助患者坐起，在床边站立，逐渐在病房内行走，行走时间由短到长，避免过度劳累。术后第二天患者可自主在病房内行走，每次行走10-15分钟，每日3-4次。告知患者术后3个月内避免剧烈运动、重体力劳动、用力咳嗽、排便等增加腹压的动作，以防疝复发。8.并发症预防护理：（1）肠绞窄、肠坏死：术后密切观察患者腹部症状及体征，注意有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气排便等症状。患者术后胃肠功能恢复良好，无上述不适症状。（2）切口感染、腹腔感染：严格执行无菌操作，加强切口护理，遵医嘱给予头孢曲松钠注射液2.0g静脉滴注qd抗感染治疗，共使用5天。监测患者体温、血常规、C反应蛋白等炎症指标，术后第三天血常规白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，C反应蛋白8mg/L，炎症指标恢复正常。（3）深静脉血栓形成：指导患者术后早期活动，进行四肢主动和被动活动，如踝泵运动、膝关节屈伸等，每日3-4次，每次15-20分钟。穿着医用弹力袜，促进下肢静脉回流。监测患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及肤色改变等，患者术后未出现深静脉血栓形成迹象。（4）疝复发：告知患者术后避免腹压增加的因素，如避免用力咳嗽、打喷嚏、便秘等。指导患者正确咳嗽，咳嗽时用手按压切口。保持大便通畅，多吃富含膳食纤维的食物，必要时遵医嘱给予乳果糖口服液促进排便。术后定期复查，观察有无疝复发迹象。9.心理护理：术后患者因担心手术效果及恢复情况，仍有轻微焦虑。责任护士及时告知患者手术成功，向患者展示切口愈合情况，讲解术后康复过程及注意事项。鼓励患者积极配合护理和康复训练，增强其康复信心。患者情绪逐渐稳定，能主动参与康复过程。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院后迅速评估患者疼痛情况，遵医嘱给予镇痛药物，并采取非药物镇痛措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。术后根据疼痛评分及时调整镇痛方案，避免了疼痛对患者康复的影响。2.血糖与血压控制良好：针对患者高血压和糖尿病病史，术前术后制定了个性化的血糖、血压控制方案，采用胰岛素泵控制血糖，使血糖和血压维持在适宜水平，降低了手术风险，促进了术后恢复。3.并发症预防措施到位：术后密切观察病情变化，加强切口护理、引流管护理，指导患者早期活动，采取一系列预防并发症的措施，患者术后未发生切口感染、腹腔感染、深静脉血栓形成、疝复发等并发症，康复过程顺利。4.心理护理贯穿全程：从入院到出院，始终关注患者的心理状态，及时给予心理疏导和支持，缓解了患者的焦虑恐惧情绪，使患者能够积极配合治疗和护理，为患者的顺利康复奠定了良好的心理基础。（二）护理不足1.肠道准备过程中患者舒适度有待提高：术前口服聚乙二醇电解质散时，患者出现恶心、腹胀等不适症状，虽然经过处理后症状缓解，但影响了患者的舒适度。在今后的护理工作中，应注意调整药物服用速度和温度，给予患者更多的心理支持和指导，减轻患者的不适。2.术后康复指导的深度和广度不够：虽然对患者进行了术后活动、饮食、并发症预防等方面的指导，但在指导的深度和广度上还存在不足，如对患者术后长期康复锻炼的具体方法、饮食的具体搭配等指导不够详细。部分患者对术后避免腹压增加的重要性认识不足，在出院前仍有用力排便的情况。3.多学科协作不够紧密：患者同时患有高血压、糖尿病等慢性疾病，在护理过程中虽然与医生进行了沟通，但与内分泌科、心血管内科等专科医生的协作不够紧密，对患者慢性疾病的管理缺乏更专业的指导。（三）改进措施1.优化肠道准备方案：在患者口服