不完全性左束支传导阻滞的护理个案

不完全性左束支传导阻滞的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某，性别：男，年龄：68岁，民族：汉族，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，住院号：20250815006，入院时间：2025年8月15日09:30，入院科室：心血管内科，入院诊断：不完全性左束支传导阻滞、高血压病3级（很高危组）、2型糖尿病。（二）主诉与现病史主诉：反复胸闷、气短2年，加重伴头晕3天。现病史：患者2年前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后加重，休息后可缓解，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐，未予重视。此后上述症状反复发作，性质同前，曾于当地医院就诊，行心电图检查提示“不完全性左束支传导阻滞”，予“丹参滴丸”口服治疗后症状稍缓解。3天前患者因劳累后胸闷、气短症状加重，伴头晕，偶有视物模糊，无黑矇、晕厥，无肢体麻木、无力，为求进一步诊治来我院，门诊以“不完全性左束支传导阻滞”收入院。患者自发病以来，精神欠佳，食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史高血压病病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/80-90mmHg。2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制情况不详，未规律监测血糖。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。（四）个人史与家族史个人史：生于原籍，无长期外地居住史，吸烟40年，每天20支，未戒烟；饮酒30年，每天饮白酒约2两，未戒酒。否认粉尘、毒物接触史。家族史：父亲患有高血压病，母亲患有糖尿病，均已故。否认家族中有遗传代谢性疾病及传染病史。（五）体格检查T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：155/95mmHg，身高170cm，体重75kg，BMI：25.9kg/m²。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点，弹性可，无水肿。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，心音低钝，P₂<A₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。肛门直肠及外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.心电图（2025年8月15日，我院门诊）：窦性心律，心率88次/分，不完全性左束支传导阻滞，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05-0.1mV，T波低平）。2.心脏彩超（2025年8月15日，我院门诊）：左房内径36mm，左室舒张末期内径52mm，左室收缩末期内径35mm，室间隔厚度10mm，左室后壁厚度9mm，EF值62%，E峰/A峰=0.9，提示左室舒张功能减退，不完全性左束支传导阻滞。3.血常规（2025年8月15日，我院门诊）：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L35%，Hb135g/L，PLT210×10⁹/L。4.生化检查（2025年8月15日，我院门诊）：GLU8.5mmol/L，TG2.3mmol/L，TC5.8mmol/L，LDL-C3.6mmol/L，HDL-C1.0mmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺138mmol/L，Cl⁻102mmol/L，BUN5.6mmol/L，Cr88μmol/L，AST25U/L，ALT20U/L。5.糖化血红蛋白（2025年8月15日，我院门诊）：7.8%。6.心肌酶谱（2025年8月15日，我院门诊）：CK65U/L，CK-MB8U/L，LDH180U/L，cTnI0.03ng/ml。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损：与左室舒张功能减退导致肺循环淤血有关。2.活动无耐力：与胸闷、气短症状及心功能下降有关。3.有受伤的风险：与头晕、血压控制不佳有关。4.焦虑：与对疾病缺乏了解、担心病情预后有关。5.知识缺乏：与缺乏不完全性左束支传导阻滞、高血压、糖尿病的疾病知识及自我护理技能有关。6.潜在并发症：心力衰竭、心律失常、脑卒中、糖尿病酮症酸中毒等。（二）护理目标1.患者胸闷、气短症状缓解，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。2.患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常活动而无明显不适。患者住院期间无受伤事件发生。4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握不完全性左束支传导阻滞、高血压、糖尿病的疾病知识及自我护理技能。6.患者住院期间无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施1.气体交换受损的护理措施（1）病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是呼吸、心率、血压及血氧饱和度，每2小时测量1次并记录。观察患者胸闷、气短症状的变化，有无呼吸困难加重、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭表现。（2）氧疗护理：若患者血氧饱和度低于95%，给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，根据血氧饱和度调整氧流量。保持鼻导管通畅，定期更换鼻导管，观察鼻腔黏膜有无损伤。（3）体位护理：指导患者采取半卧位或端坐位，以减轻心脏负担，改善肺循环淤血。避免平卧位，防止呼吸困难加重。（4）呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。必要时给予雾化吸入，稀释痰液。2.活动无耐力的护理措施（1）活动计划：根据患者心功能情况制定个体化的活动计划，从床上活动开始，逐渐过渡到床边站立、行走等。活动量以患者不出现胸闷、气短、头晕等不适为宜。（2）活动指导：指导患者在活动过程中密切观察自身反应，若出现不适立即停止活动，休息片刻。避免剧烈运动、情绪激动等增加心脏负担的因素。（3）休息与睡眠：保证患者充足的休息和睡眠，每天睡眠时间不少于8小时。创造安静、舒适的睡眠环境，避免噪音干扰。3.有受伤的风险的护理措施（1）环境安全：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，防止患者滑倒。病房光线充足，夜间开启地灯，方便患者行走。（2）体位改变：指导患者改变体位时动作缓慢，尤其是从卧位或坐位站起时，避免突然起立导致体位性低血压引起头晕、跌倒。（3）病情监测：密切监测患者血压变化，尤其是服用降压药后的血压，避免血压过低。若患者出现头晕症状，立即协助其卧床休息，测量血压，告知医生处理。（4）安全防护：对于头晕明显的患者，必要时使用床栏，防止坠床。指导患者在活动时有人陪同，避免独自外出。4.焦虑的护理措施（1）心理评估：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，了解其焦虑情绪的程度和原因。（2）心理疏导：向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，消除患者对疾病的误解和恐惧。鼓励患者表达自己的感受，给予情感支持和安慰。（3）放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。（4）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，增强患者战胜疾病的信心。5.知识缺乏的护理措施（1）疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解不完全性左束支传导阻滞、高血压、糖尿病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及并发症的预防。发放健康宣教资料，供患者及家属阅读。（2）用药指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。告知患者服用降压药、降糖药后可能出现的不良反应及应对措施。（3）饮食指导：指导患者遵循低盐、低脂、低糖饮食原则，控制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过5g；减少脂肪摄入，尤其是动物脂肪；控制碳水化合物摄入，增加膳食纤维摄入，多吃新鲜蔬菜、水果。戒烟限酒，避免饮用浓茶、咖啡。（4）运动指导：根据患者病情及身体状况，指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳等，运动强度适中，每次运动时间30分钟左右，每周运动3-5次。避免在空腹或饱餐后运动，运动时随身携带糖果，以防低血糖发生。（5）自我监测指导：指导患者学会监测血压、血糖的方法，使用血压计、血糖仪进行自我监测，并记录监测结果。告知患者血压、血糖的正常范围及异常情况的处理方法。6.潜在并发症的护理措施（1）心力衰竭的预防与护理：密切观察患者有无呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、下肢水肿等心力衰竭表现。严格控制液体入量和输液速度，避免加重心脏负担。遵医嘱给予利尿剂、强心剂等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。（2）心律失常的预防与护理：密切监测患者心电图变化，观察有无心律失常发生。告知患者避免情绪激动、劳累、感染等诱发心律失常的因素。遵医嘱给予抗心律失常药物治疗，若出现严重心律失常，立即告知医生，配合抢救。（3）脑卒中的预防与护理：控制患者血压、血糖、血脂在正常范围，避免血压波动过大。指导患者戒烟限酒，保持大便通畅，避免用力排便。密切观察患者有无头痛、头晕、肢体麻木、无力、言语不清等脑卒中先兆症状，若出现上述症状，立即告知医生处理。（4）糖尿病酮症酸中毒的预防与护理：指导患者规律饮食、按时服药，避免自行停药或增减药量。密切监测患者血糖、尿糖、尿酮体变化，若患者出现口渴、多饮、多尿、体重减轻、恶心、呕吐等症状，立即监测血糖和尿酮体，告知医生处理。三、护理过程与干预措施（一）入院第1天患者于09:30入院，责任护士热情接待患者，协助患者办理入院手续，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。测量生命体征：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP155/95mmHg，血氧饱和度94%。遵医嘱给予鼻导管吸氧2L/min，血氧饱和度逐渐升至96%。协助患者卧床休息，采取半卧位，减轻心脏负担。向患者及家属进行入院评估，详细询问病史，完善护理病历书写。遵医嘱为患者采集血标本，送检血常规、生化、心肌酶谱等检查。给予心电图检查，结果同门诊。告知患者及家属目前的病情及治疗方案，缓解患者的焦虑情绪。遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mgbid口服降压，二甲双胍缓释片0.5gbid口服降糖，阿司匹林肠溶片100mgqn口服抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片10mgqn口服调脂。指导患者按时服药，告知药物的作用及不良反应。午餐时，指导患者进食低盐、低脂、低糖饮食，给予清淡易消化的食物，如粥、蔬菜等。下午患者诉胸闷、气短症状较入院时稍缓解，无头晕。16:00测量血压145/90mmHg，心率85次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度96%。夜间，患者睡眠一般，偶有胸闷感，给予调整卧位后缓解。责任护士每2小时巡视病房一次，观察患者病情变化，确保患者安全。（二）入院第2天07:00测量生命体征：T36.6℃，P82次/分，R18次/分，BP140/85mmHg，血氧饱和度97%。患者诉胸闷、气短症状明显缓解，无头晕。遵医嘱停鼻导管吸氧。协助患者进行床上活动，如翻身、四肢伸展等，患者无不适。早餐后，指导患者进行血糖监测，血糖值为7.2mmol/L。告知患者血糖控制情况尚可，继续保持规律饮食和服药。主管医生查房后，根据患者病情调整治疗方案，加用美托洛尔缓释片23.75mgqd口服改善心功能。责任护士向患者及家属介绍美托洛尔缓释片的作用及不良反应，指导患者按时服药。下午，为患者及家属进行健康宣教，讲解不完全性左束支传导阻滞的疾病知识、高血压和糖尿病的饮食、运动及用药注意事项。发放健康宣教资料，患者及家属认真阅读，表示理解。16:00测量血压135/80mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分。患者情绪平稳，能够积极配合治疗和护理。夜间患者睡眠良好，无不适主诉。（三）入院第3天至第7天入院第3天，患者胸闷、气短症状基本消失，可床边站立5-10分钟，无不适。测量血压130/80mmHg，心率75次/分，血糖6.8mmol/L。指导患者逐渐增加活动量，如在病房内行走。入院第4天，患者可在病房内行走20-30分钟，无胸闷、气短症状。血压128/78mmHg，心率72次/分，血糖6.5mmol/L。遵医嘱复查心电图，结果提示窦性心律，心率72次/分，不完全性左束支传导阻滞，ST-T段改变较前改善。入院第5天，患者活动耐力明显提高，可自行上卫生间、洗漱等日常活动。继续给予健康宣教，指导患者进行自我监测血压、血糖的方法，患者能够正确操作血压计和血糖仪。入院第6天，患者无任何不适主诉，血压125/75mmHg，心率70次/分，血糖6.2mmol/L。遵医嘱复查生化检查，结果显示GLU7.0mmol/L，TG2.0mmol/L，TC5.2mmol/L，LDL-C3.2mmol/L，各项指标较入院时有所改善。入院第7天，患者病情稳定，胸闷、气短症状完全消失，活动耐力恢复正常。责任护士对患者及家属进行出院前健康指导，包括饮食、运动、用药、自我监测及复诊等方面的内容。告知患者出院后按时服药，不可自行停药或增减药量，定期监测血压、血糖、血脂，1个月后复诊心电图、心脏彩超等检查。（四）出院前1天患者病情稳定，无不适主诉。责任护士协助患者办理出院手续，整理出院带药，向患者及家属核对药物名称、剂量、用法及注意事项。再次强调出院后的自我护理要点，鼓励患者保持良好的生活习惯，戒烟限酒，适当运动，保持心情舒畅。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的关心和照顾。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.护理评估全面细致：入院时对患者的病情、病史、心理状态等进行了全面评估，为制定个性化的护理计划提供了依据。通过密切观察患者生命体征、症状变化及辅助检查结果，及时发现病情变化，为治疗提供了及时的信息。2.护理措施针对性强：针对患者的护理问题，制定了具体、可行的护理措施，并根据患者的病情变化及时调整。如在气体交换受损的护理中，给予氧疗、体位护理等措施，有效缓解了患者的胸闷、气短症状；在活动无耐力的护理中，制定了个体化的活动计划，逐渐提高患者的活动耐力。3.健康宣教形式多样：采用口头讲解、发放健康宣教资料等形式，向患者及家属进行疾病知识、饮食、运动、用药等方面的健康宣教。在宣教过程中，注重与患者及家属的互动，及时解答他们的疑问，提高了患者及家属的健康知识水平和自我护理能力。4.心理护理到位：与患者建立了良好的护患关系，及时了解患者的焦虑情绪，给予心理疏导和情感支持，帮助患者缓解了焦虑情绪，积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.对患者血糖监测的频率不够：患者患有2型糖尿病，入院初期血糖控制情况不详，但在护理过程中，仅在早餐后监测血糖，监测频