电子内窥镜检查患者知情同意模板

患者信息姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________拟行检查类型：□胃镜□肠镜□支气管镜□其他（请注明）：__________一、检查目的电子内窥镜检查通过将纤细内镜经自然腔道（如食管、肠道、气道等）插入体内，直观观察腔道黏膜形态、病变特征，必要时可针对性取组织活检、实施微创治疗。本次检查主要用于：1.明确消化道/呼吸道等部位病变性质（如炎症、溃疡、肿瘤、息肉等）；2.对已发现病变进行随访、监测或评估治疗效果；3.必要时开展活检、息肉切除、异物取出等微创操作（涉及操作时将另行说明相关风险）。二、检查过程说明（一）检查前准备您需按医嘱完成以下准备（具体以主管医师告知为准）：胃镜检查：检查前至少禁食6-8小时（禁水2小时）；有假牙者需取下；高血压患者可少量饮水送服降压药。肠镜检查：需提前口服清肠药物（如聚乙二醇电解质散等）清洁肠道，直至排出清水样便；检查前1-2天需禁食（或低渣饮食）。其他内镜（如支气管镜）：需按医嘱禁食、禁水，并完善凝血功能、感染筛查等检查。（二）检查中操作检查时，医师将在内镜前端涂抹润滑剂（或经麻醉后），缓慢经自然腔道插入内镜。过程中可能需要您配合调整体位（如左侧卧位、俯卧位等）、做吞咽/呼吸动作。如发现可疑病变，医师可能会：进行活检（用活检钳夹取少量组织送病理检查）；开展染色/放大观察以明确病变细节；实施内镜下治疗（如息肉切除、止血等，需额外签署治疗知情同意书）。（三）检查后注意事项普通内镜：如无活检，禁食2小时后可进温凉流食；如有活检，需禁食2-4小时，之后进流食1-2天，避免热食、硬食。无痛内镜（静脉麻醉）：需禁食2小时，24小时内避免驾驶、高空作业、饮酒及签署重要文件，需家属陪同离院。如出现腹痛加剧、呕血、黑便、发热等不适，需及时告知医师或复诊。三、可能的风险与并发症尽管内镜检查是相对安全的微创操作，但仍存在一定风险（发生率较低），包括但不限于：1.出血：活检或治疗后可能出现少量出血（多数可自行停止）；极少数因病变部位血管丰富或操作损伤大血管，需内镜下止血、输血甚至手术。2.穿孔：内镜操作可能导致腔道壁穿孔，表现为剧烈腹痛、发热等，多数需手术修补。3.麻醉相关风险（选择无痛内镜时）：可能出现呼吸抑制、低血压、药物过敏、恶心呕吐等，麻醉医师会全程监护并及时处理。4.心血管/脑血管意外：检查刺激或原有基础疾病（如高血压、冠心病）可能诱发心律失常、心梗、脑梗等，需紧急处理。5.其他：如喉头痉挛、感染（极罕见，严格消毒后发生率极低）、器械相关损伤（如假牙脱落误吞）等。医师会根据您的病情、检查类型及个体情况降低风险，但无法完全消除上述可能性。如检查中发现紧急情况，将按医疗规范积极处理，必要时中转手术。四、您的权利与义务（一）权利您有权在检查前了解检查的必要性、风险及替代方案（如影像学检查、实验室检查等），医师会为您详细解答。如您对检查存在疑虑或恐惧，可拒绝检查或在检查中因不适要求中止操作（需告知医师）。检查后，您有权获取检查报告及病理结果（如涉及活检），并向医师咨询后续诊疗建议。（二）义务请如实告知医师您的病史（如心脏病、肺部疾病、过敏史、既往内镜检查史、是否服用抗凝药等），隐瞒病史可能增加检查风险。严格遵守检查前准备要求（如禁食、清肠），否则可能导致检查无法进行或结果不准确。检查过程中配合医师指令（如调整体位、控制呼吸/吞咽），避免随意活动，以防操作损伤。如选择无痛内镜，需由家属陪同离院，并遵守术后注意事项。五、知情同意声明我已仔细阅读（或由医师/家属宣读并解释）上述内容，对电子内窥镜检查的目的、过程、风险及注意事项有充分了解。经慎重考虑，我□同意/□不同意（请勾选）接受本次电子内窥镜检查及可能的相关操作（如活检、内镜下治疗）。如因自身病情、基础疾病或不可预见的意外因素导致不良后果，我理解并愿意承担相应风险，同时信任医师会尽力救治。患者签名：__________日期：__________家属/监护人签名（如患者未成年、意识不清或无法签字）：__________日期：_________