残胃恶性肿瘤的护理个案

残胃恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某，性别：男，年龄：62岁，婚姻状况：已婚，民族：汉族，职业：退休工人，入院时间：2025年3月10日，入院科室：胃肠外科，住院号：2025031008。主诉：“胃大部切除术后12年，上腹部胀痛3个月，加重伴黑便1周”。患者缘于12年前因“胃溃疡穿孔”在外院行“远端胃大部切除术（毕Ⅱ式吻合）”，术后恢复良好，规律复查胃镜未见明显异常。3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，进食后加重，无放射痛，自行口服“奥美拉唑”后症状稍缓解，未予重视。1周前上述疼痛加重，呈绞痛样，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，同时出现黑便，每日1-2次，成形，量约100g/次，伴乏力、头晕，无晕厥。为求进一步诊治来我院，门诊以“残胃病变性质待查”收入院。（二）既往史与个人史既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；12年前行“远端胃大部切除术”，否认其他手术及外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，入院前1周已戒酒；否认粉尘、毒物接触史；适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史：父亲因“胃癌”去世，母亲健在，否认其他家族遗传性疾病史。（三）身体评估入院时体格检查：T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO：98%（自然空气下）。身高172cm，体重55kg，体重指数（BMI）18.6kg/m，呈消瘦貌，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，可见上腹部纵行手术瘢痕，长约15cm，愈合良好。上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门指检未触及异常，指套退出无染血。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数6.5×10/L，中性粒细胞比例68%，红细胞计数3.2×10/L，血红蛋白85g/L，红细胞压积26.5%，血小板计数250×10/L。血生化（2025-03-10）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，总蛋白58g/L，白蛋白32g/L，球蛋白26g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（K3.8mmol/L，Na135mmol/L，Cl100mmol/L）正常。肿瘤标志物（2025-03-10）：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）85.3U/ml（参考值0-37U/ml），糖类抗原72-4（CA72-4）28.5U/ml（参考值0-6.9U/ml）。凝血功能（2025-03-10）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。粪便常规+潜血（2025-03-10）：黑褐色软便，潜血试验（++++）。2.影像学检查：胸部X线片（2025-03-10）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。腹部超声（2025-03-11）：肝内未见明显占位性病变，胆囊大小正常，壁不厚，腔内未见结石，胰腺回声均匀，脾不大，腹腔内未见明显积液，腹膜后未见明显肿大淋巴结。上腹部增强CT（2025-03-12）：残胃壁增厚，最厚处约1.5cm，增强扫描可见明显强化，胃周脂肪间隙模糊，可见数个小淋巴结影，最大径约0.8cm，肝脏、胰腺、脾脏及双肾未见明显转移灶，腹腔内无积液。3.内镜检查：胃镜（2025-03-13）：进镜至残胃，毕Ⅱ式吻合口通畅，黏膜充血水肿，残胃体部可见一约3.0cm×2.5cm溃疡型肿物，表面覆污秽苔，边缘隆起质硬，触之易出血，取活检6块。病理诊断（2025-03-15）：（残胃体）低分化腺癌，侵及黏膜下层，可见神经侵犯，未见脉管癌栓。免疫组化：CK7（+），CK20（-），CEA（+），Her-2（1+），Ki-67指数约60%。4.其他检查：心电图（2025-03-10）：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查（2025-03-14）：FEV1/FVC=78%，FEV1占预计值85%，肺通气功能轻度减退。（五）病情诊断与分期根据患者病史、临床表现、辅助检查及病理结果，目前诊断为：1.残胃低分化腺癌（pT1bN0M0，ⅠB期）；2.胃大部切除术后（毕Ⅱ式）；3.高血压病2级（很高危组）；4.轻度贫血（缺铁性）；5.低蛋白血症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与残胃肿瘤侵犯胃壁及黏膜下层有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、进食减少、黑便导致慢性失血有关。3.焦虑：与对疾病性质不了解、担心手术效果及预后有关。4.知识缺乏：缺乏残胃癌手术治疗、术后护理及康复相关知识。5.潜在并发症：出血、吻合口瘘、感染、深静脉血栓形成、倾倒综合征等。6.活动无耐力：与贫血、低蛋白血症导致机体携氧能力下降及能量供应不足有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下。2.患者营养状况改善，血红蛋白升至100g/L以上，白蛋白升至35g/L以上，体重稳定或略有增加。3.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理。4.患者及家属掌握残胃癌手术治疗、术后护理及康复相关知识。5.患者未发生护理相关并发症，或并发症得到及时发现与处理。6.患者活动耐力逐渐提高，能完成日常活动无明显乏力。（三）护理计划1.疼痛护理计划：评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素，遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应，采取非药物镇痛措施，如放松训练、音乐疗法等。2.营养支持计划：给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，必要时给予肠内或肠外营养支持，监测血常规、血生化指标，评估营养改善情况。3.心理护理计划：与患者及家属建立良好护患关系，耐心倾听患者主诉，讲解疾病相关知识及治疗方案，介绍成功案例，缓解焦虑情绪。4.健康教育计划：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式，向患者及家属讲解手术前准备、术后饮食、活动、并发症观察等知识，定期进行知识考核与指导。5.并发症预防护理计划：密切观察患者生命体征、意识状态、腹部症状及体征、伤口情况等，做好术前肠道准备，术后鼓励早期活动，遵医嘱使用抗凝药物，预防并发症发生。6.活动指导计划：根据患者体力状况制定个性化活动方案，从床上活动逐渐过渡到床边活动、室内活动及室外活动，避免过度劳累。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理：入院后每日采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛情况，入院时疼痛评分为5分，呈持续性胀痛。遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3gbid，用药后30分钟评估疼痛评分降至3分。同时指导患者采用深呼吸、缓慢腹式呼吸等放松技巧，每日2次，每次15分钟，播放舒缓音乐，转移患者注意力。经过3天护理，患者疼痛评分稳定在2-3分，夜间睡眠良好。2.营养支持护理：评估患者饮食情况，患者每日进食量约为正常量的1/2，以流质及半流质饮食为主。遵医嘱给予口服营养补充剂（肠内营养混悬液，能量密度1.5kcal/ml），每次100ml，每日3次，同时给予硫酸亚铁片0.3gtid口服补铁，维生素C片0.2gtid促进铁吸收。定期监测血常规及血生化指标，入院第5天复查血常规：血红蛋白92g/L，红细胞压积28.8%；血生化：白蛋白33.5g/L。患者进食过程中无腹痛、腹胀等不适，黑便逐渐减少，入院第4天粪便潜血试验（++）。3.心理护理：患者入院时焦虑评分为65分（采用焦虑自评量表SAS），表现为情绪低落、睡眠欠佳、反复询问病情。护士主动与患者沟通，每日至少交流2次，每次30分钟，向患者讲解残胃癌ⅠB期的治疗效果及预后，介绍科室开展此类手术的成功案例，展示手术医生的专业资质。同时与家属沟通，鼓励家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持。入院第6天患者焦虑评分降至45分，情绪明显好转，能主动与护士交流治疗感受。4.术前健康教育与准备：（1）健康教育：采用PPT及图文手册向患者及家属讲解残胃癌根治术的手术方式、手术时间、麻醉方式，术前准备内容（如禁食禁饮时间、肠道准备方法），术后可能出现的不适及应对措施。组织患者及家属参加科室每周一次的肿瘤患者健康讲座，邀请术后康复良好的患者分享经验。（2）术前准备：①完善术前各项检查，如心电图、肺功能、凝血功能等，确保手术禁忌证排除。②皮肤准备：术前1天剃除手术区域毛发（上腹部及会阴部），用温水清洁皮肤，更换清洁病号服。③肠道准备：术前1天午餐后口服聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，2小时内喝完，观察排便情况，直至排出清水样便。术前晚8时禁食，术晨4时禁饮。④胃肠减压：术晨8时给予留置胃管，妥善固定，记录引流液的颜色、性质及量，术前引流液为淡黄色胃液，量约150ml。⑤其他：术前遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静，阿托品0.5mg肌内注射减少腺体分泌。5.血压管理：监测患者血压，每日早晚各一次，遵医嘱按时发放降压药物，指导患者按时服药，避免情绪激动。术前患者血压稳定在130-140/80-90mmHg，未出现血压波动。（二）术中护理配合患者于2025年3月20日在全麻下行“残胃癌根治术+空肠造瘘术”，手术时间为3小时30分钟。术中护理配合：（1）患者入室后，核对患者信息，建立静脉通路，协助麻醉医生进行全麻诱导，监测生命体征（BP、HR、SpO、PETCO）。（2）摆放手术体位为仰卧位，垫高腰桥，暴露手术区域，注意保暖，将手术床温度调至25℃，加盖保温毯。（3）严格执行无菌操作，协助手术医生消毒铺巾，准备手术器械及物品，及时传递器械，准确记录术中出血量（约300ml）、输血量（红细胞悬液2U）及尿量（250ml）。（4）术中密切观察患者生命体征变化，手术过程中患者血压维持在120-135/75-85mmHg，心率75-85次/分，SpO98%-100%，PETCO35-45mmHg，未出现异常波动。（5）手术结束后，协助医生包扎伤口，妥善固定胃管、腹腔引流管及空肠造瘘管，护送患者返回病房，与病房护士做好交接。（三）术后护理干预1.生命体征监测：术后返回病房，给予心电监护，监测BP、HR、R、SpO及体温，每30分钟一次，平稳后改为每1小时一次，6小时后改为每2小时一次，24小时后改为每日4次。术后1小时患者BP：130/80mmHg，HR：85次/分，R：19次/分，SpO：99%（鼻导管吸氧3L/min），体温36.7℃。术后6小时患者生命体征平稳，未出现异常。2.管道护理：术后患者留置胃管、腹腔引流管、空肠造瘘管及导尿管。（1）胃管护理：妥善固定胃管，标记刻度（插入深度50cm），保持引流通畅，防止打折、受压，观察引流液颜色、性质及量。术后当天引流液为暗红色血性液，量约200ml；术后第1天引流液转为淡红色，量约150ml；术后第3天引流液为淡黄色胃液，量约80ml，遵医嘱拔除胃管。（2）腹腔引流管护理：固定引流管，低于引流口平面，观察引流液颜色、性质及量，术后当天引流液为淡红色，量约100ml；术后第2天引流液转为淡黄色，量约50ml；术后第5天引流液量少于10ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。（3）空肠造瘘管护理：用3M透明敷贴妥善固定造瘘管，每日更换敷贴，观察造瘘口周围皮肤有无红肿、渗液。术后第1天开始经空肠造瘘管缓慢滴注温开水，每次50ml，每2小时一次；术后第2天给予肠内营养混悬液（能量密度1.0kcal/ml），初始速度20ml/h，逐渐增加至50ml/h，观察患者有无腹胀、腹泻等不适。（4）导尿管护理：保持导尿管通畅，每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次，术后第3天患者能自主排尿，遵医嘱拔除导尿管，拔除后患者排尿正常，无尿潴留。3.疼痛护理：术后采用NRS评分法评估患者疼痛情况，术后6小时疼痛评分为4分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，用药后1小时疼痛评分降至2分。术后第1天患者疼痛评分为3分，给予口服氨酚羟考酮片5mg，疼痛评分降至1-2分。同时指导患者采用翻身、改变体位、深呼吸等方法缓解疼痛，避免剧烈咳嗽导致伤口疼痛加重。术后第3天患者疼痛评分稳定在1分以下，未再使用止痛药物。4.营养支持护理：术后营养支持遵循“肠内营养优先”原则。（1）肠内营养：术后第1天经空肠造瘘管滴注温开水，总量200ml；术后第2天给予肠内营养混悬液500ml，速度50ml/h；术后第3天增加至1000ml，速度80ml/h；术后第5天增加至1500ml，速度100ml/h。期间监测患者血糖、电解质及胃肠道反应，患者未出现腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，血糖维持在5.0-6.5mmol/L，电解质正常。（2）经口进食：术后第3天拔除胃管后，开始少量饮水，每次10-20ml，每2小时一次；术后第4天给予米汤，每次50ml，每日4-5次；术后第5天给予稀粥、藕粉等半流质饮食，逐渐增加进食量；术后第7天患者能进食软食，每日进食5-6次，每次100-150ml。（3）营养指标监测：术后第7天复查血常规：血红蛋白105g/L，红细胞压积32%；血生化：白蛋白35.5g/L，患者营养状况明显改善。5.活动指导：术后早期活动有助于促进胃肠功能恢复，预防深静脉血栓形成。（1）术后6小时：协助患者翻身，每2小时一次，进行双下肢踝泵运动，每次10分钟，每日4次。（2）术后第1天：协助患者坐起，在床边站立5-10分钟，每日2次。（3）术后第2天：协助患者在室内行走，每次10-15分钟，每日2次。（4）术后第3天：患者能自主在室内行走，每次20-30分钟，每日3次。（5）术后第7天：患者能自主上下楼梯，活动耐力明显提高。6.并发症预防与护理：（1）出血：密切观察患者伤口敷料有无渗血，引流液颜色、性质及量，监测血压、心率变化。术后当天引流液为暗红色，量约200ml，之后逐渐减少，未出现活动性出血迹象。（2）吻合口瘘：观察患者有无发热、腹痛、腹胀，腹腔引流液有无异味、浑浊。术后患者体温维持在36.5-37.2℃，腹腔引流液为淡黄色清亮液体，无异味，未出现吻合口瘘。（3）感染：保持伤口清洁干燥，每日更换伤口敷料，遵医嘱使用抗生素（头孢曲松钠2.0givgttqd）至术后第3天。监测体温及血常规，患者未出现伤口感染及全身感染症状。（4）深静脉血栓形成：指导患者进行双下肢踝泵运动、股四头肌收缩运动，穿抗血栓压力袜，术后第1天遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4100IU皮下注射qd，预防深静脉血栓形成。术后第7天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。（5）倾倒综合征：指导患者术后少量多餐，避免进食高糖、高脂食物，进食后平卧30分钟。患者术后进食过程中未出现心慌、出汗、乏力、恶心等倾倒综合征表现。7.心理护理与健康教育：术后患者因伤口疼痛及担心预后，焦虑情绪略有反复，焦虑评分为50分。护士及时与患者沟通，告知手术成功，讲解术后恢复进程，鼓励患者积极配合护理。同时加强术后健康教育，指导患者及家属掌握管道护理方法、肠内营养输注技巧、术后饮食原则、活动注意事项及复查时间（术后1个月、3个月、6个月复查胃镜及肿瘤标志物）。术后第7天患者焦虑评分降至35分，能主动参与术后康复训练，家属能正确掌握肠内营养输注方法。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方式，根据患者疼痛评分及时调整止痛药物剂量，有效控制患者疼痛，提高了患者的舒适度及睡眠质量。术后疼痛评分持续维持在3分以下，患者对疼痛护理满意度较高。2.营养支持方面：严格遵循“肠内营养优先”原则，尽早给予空肠造瘘管肠内营养，循序渐进增加营养剂量及速度，同时监测营养指标变化，患者营养状况得到明显改善，为术后康复奠定了良好基础。3.并发症预防方面：通过密切观察病情、加强管道护理、早期活动、遵医嘱使用预防药物等措施，患者未发生护理相关并发症，术后恢复顺利。尤其是在深静脉血栓预防中，采用综合预防措施，有效降低了深静脉血栓的发生风险。4.心理护理方面：针对患者不同阶段的心理状态，采取个性化的心理干预措施，与家属密切配合，给予患者情感支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.术前肠道准备指导不够细致：患者在口服聚乙二醇电解质散过程中，出现轻微腹胀不适，虽未影响肠道准备效果，但反映出护士在术前肠道准备指导时，对药物可能出现的不良反应及应对措施讲解不够详细，导致患者出现不适时略有紧张。2.术后康复训练计划不够个性化：术后活动指导虽按照常规流程进行，但未充分考虑患者的个体差异，如患者术前有轻度贫血及低蛋白血症，活动耐力相对较差，在术后第1天协助患者站立时，患者出现短暂头晕，虽及时平卧休息后缓解，但提示康复训练计划需根据患者具体情况进行调整。3.健康教育内容不够系统：健康教育采用口头讲解、图文资料等方式，但内容缺乏系统性和连贯性，患者及家