产褥期不完全性肠梗阻的护理个案

产褥期不完全性肠梗阻的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，30岁，G1P1，因“产后4天，阵发性腹痛伴腹胀2天，停止排气1天”于2025年5月10日14:00入院。患者既往体健，无腹部手术史，无肠梗阻病史，孕期定期产检，各项指标均正常。于2025年5月6日在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，手术过程顺利，术中出血约200ml，术后予头孢呋辛钠预防感染、缩宫素促进子宫收缩及补液等治疗。产后第1天肛门排气，进食流质饮食后无不适，第2天过渡至半流质饮食，第3天出现阵发性下腹部胀痛，呈绞痛样，无放射痛，伴恶心，未呕吐，腹胀逐渐加重，肛门停止排气，仅少量排便，为稀便。家属遂将其送至我院急诊，急诊以“产褥期腹痛查因：肠梗阻？”收入我科。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，皮肤黏膜无黄染，弹性可，全身浅表淋巴结未触及肿大。乳房胀痛，双侧乳汁分泌中等，无皲裂。3.腹部情况：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹部可见一长约10cm的手术疤痕，愈合良好，无渗血渗液。腹软，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。4.妇科情况：子宫底位于脐下2指，质硬，无压痛，恶露量中等，色暗红，无臭味。5.其他：肛门指检未触及异常，指套退出无染血。（三）辅助检查评估1.实验室检查：血常规（2025-05-1014:30）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化（2025-05-1014:40）：血清钾3.3mmol/L，血清钠135mmol/L，血清氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐65μmol/L，总蛋白62g/L，白蛋白35g/L。C反应蛋白25mg/L。2.影像学检查：腹部立位平片（2025-05-1015:00）：提示中腹部可见多个气液平面，最大液平面约3cm，结肠内可见少量气体影，符合不完全性肠梗阻表现。腹部B超（2025-05-1015:30）：子宫大小约10cm×8cm×6cm，肌层回声均匀，宫腔内可见少量液性暗区，双侧附件区未见明显异常，腹腔内未见明显积液。3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。（四）疾病诊断与分型根据患者产后病史、临床表现及辅助检查结果，入院诊断为：1.产褥期不完全性肠梗阻；2.剖宫产术后；3.低钾血症。结合患者无腹部手术史（除本次剖宫产外），考虑为粘连性肠梗阻可能性大，属于动力性与机械性因素共同作用所致，以不完全性梗阻为主要表现。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肠管痉挛、腹胀有关。2.腹胀：与肠内容物通过障碍、气体积聚有关。3.营养失调：低于机体需要量与禁食、肠吸收障碍有关。4.焦虑：与疾病陌生感、担心母婴健康有关。5.知识缺乏：缺乏产褥期肠梗阻的相关护理知识。6.潜在并发症：电解质紊乱加重、感染、肠穿孔、肠坏死等。（二）护理目标1.患者腹痛、腹胀症状在48-72小时内明显缓解，疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法）。2.患者肛门恢复排气排便，肠鸣音恢复至正常4-6次/分，腹部平片气液平面消失。3.患者电解质紊乱得到纠正，营养状况逐步改善，住院期间体重无明显下降。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握产褥期肠梗阻的相关护理知识及预防措施。6.患者未发生电解质紊乱加重、感染、肠穿孔等并发症。（三）护理计划要点1.病情观察计划：密切监测生命体征、腹部症状体征、排气排便情况、胃肠减压引流液及实验室检查结果，及时发现病情变化。2.疼痛与腹胀护理计划：采取胃肠减压、体位护理、药物镇痛等措施缓解症状。3.营养支持与补液计划：根据医嘱给予静脉补液、纠正电解质紊乱，适时过渡饮食。4.心理护理计划：加强与患者沟通，提供心理支持，缓解焦虑情绪。5.健康宣教计划：向患者及家属讲解疾病知识、护理要点及预防措施。6.并发症预防计划：严格执行无菌操作，监测感染指标，观察有无并发症先兆症状。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：入院后给予心电监护，每2小时监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度1次，体温超过38℃时每1小时监测1次，并记录于体温单及护理记录单。患者入院时体温37.8℃，给予物理降温（温水擦浴）后，于16:00复测体温37.5℃，后续体温逐渐恢复正常，24小时后改为每4小时监测1次生命体征。2.腹部症状体征观察：每1-2小时观察患者腹部膨隆程度、压痛部位及程度、有无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音并记录次数及音调。入院时患者肠鸣音2次/分，压痛明显，无反跳痛。5月11日8:00观察到患者肠鸣音3次/分，腹胀略有减轻，压痛较前缓解；5月12日8:00肠鸣音恢复至4次/分，腹胀明显缓解，无压痛。3.排气排便观察：严格记录患者肛门排气排便时间、性质及量。入院后患者未排气排便，于5月11日10:00患者诉肛门有少量排气，立即记录并报告医生；5月12日凌晨3:00患者排便1次，为稀软便，量约100g，及时告知医生，遵医嘱调整护理方案。4.胃肠减压护理：入院后遵医嘱立即给予胃肠减压，选择14号硅胶胃管，经鼻腔插入，插入深度50cm，妥善固定，做好标记。每日更换固定胶布，观察鼻腔黏膜有无损伤。记录引流液的颜色、性质及量，引流袋每日更换1次，严格执行无菌操作。入院当天引流液为淡黄色胃液，量约300ml；5月11日引流液量减少至150ml；5月12日患者排气排便后，遵医嘱拔除胃肠减压管，拔管前夹管观察2小时，患者无腹胀、腹痛不适。5.实验室检查监测：遵医嘱每日复查血常规、血生化，密切关注白细胞计数、中性粒细胞比例、电解质及C反应蛋白变化。5月11日复查血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72.5%；血生化：血清钾3.8mmol/L，血清钠138mmol/L，电解质紊乱得到纠正。5月12日复查C反应蛋白降至10mg/L，感染指标恢复正常。（二）疼痛与腹胀护理1.疼痛评估与护理：采用数字疼痛评分法（NRS）每2小时评估患者疼痛程度。入院时患者疼痛评分为6分，遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，30分钟后复测疼痛评分降至4分。同时给予舒适体位，协助患者取半坐卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力。5月11日患者疼痛评分维持在2-3分，未再使用镇痛药物；5月12日疼痛评分降至0分。2.腹胀护理：除胃肠减压外，遵医嘱给予腹部热敷，温度控制在40-45℃，每次热敷时间15-20分钟，每日3次，注意避免烫伤手术疤痕部位。热敷过程中密切观察患者反应，患者诉热敷后腹胀有所缓解。同时指导患者进行腹部环形按摩，以脐为中心，顺时针方向轻轻按摩，每次10-15分钟，每日2次，促进肠蠕动恢复。5月11日患者腹胀明显减轻，腹部膨隆程度较前缓解；5月12日腹胀基本消失。（三）营养支持与补液护理1.静脉补液与电解质纠正：入院后遵医嘱建立两条静脉通路，一条用于补液及纠正电解质紊乱，另一条用于抗生素输注。根据患者体重（65kg）及血生化结果，计算补液量，每日补液量约2500-3000ml，其中包含0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、平衡盐溶液等。针对低钾血症，遵医嘱给予10%氯化钾注射液30ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，滴速控制在20-30滴/分，严禁静脉推注。补液过程中密切观察患者有无心慌、胸闷、腹痛等不适，监测尿量，确保尿量每日在1000ml以上。5月11日复查血钾恢复正常后，调整氯化钾用量为每日10ml。2.饮食护理：患者胃肠减压期间严格禁食禁饮，口干时可给予少量温开水湿润口唇。拔除胃肠减压管后，遵医嘱逐步过渡饮食：5月12日中午给予少量米汤，观察患者无腹胀、腹痛不适；下午给予稀粥；5月13日过渡至软食，如面条、蒸蛋等；5月14日恢复普通饮食，但避免油腻、辛辣、产气食物（如牛奶、豆浆、红薯等）。指导患者少食多餐，细嚼慢咽，每餐进食量约七分饱，每日5-6餐。3.母乳喂养指导：患者住院期间因身体不适，母乳喂养受到一定影响。护理人员协助患者采取舒适的哺乳体位，如侧卧位、坐式哺乳，减轻腹部压力。指导患者定时挤奶，保持乳汁分泌，避免乳汁淤积。患者病情好转后，逐渐增加亲喂次数，5月13日开始能够正常母乳喂养，双侧乳房无胀痛，乳汁分泌充足。（四）心理护理1.焦虑评估：入院时与患者沟通，了解其焦虑原因主要为对疾病不了解、担心自身病情及新生儿喂养问题。采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，得分为58分，属于中度焦虑。2.心理干预：主动向患者及家属介绍产褥期不完全性肠梗阻的病因、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言解释各项检查及治疗措施的目的，消除其陌生感。每日与患者沟通不少于2次，每次15-20分钟，耐心倾听其主诉，给予情感支持。鼓励家属多陪伴患者，给予关心与安慰，增强患者战胜疾病的信心。向患者介绍新生儿的情况，如体重、喂养、睡眠等，缓解其对新生儿的担忧。5月12日患者病情好转后，再次评估SAS评分降至42分，焦虑情绪明显缓解。（五）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解产褥期肠梗阻的常见原因，如产后卧床活动少、肠蠕动减慢、饮食不当等，告知其主要临床表现及自我观察要点，如出现腹痛、腹胀、停止排气排便等症状时应及时就医。2.饮食宣教：详细告知患者出院后的饮食注意事项，强调清淡、易消化、营养均衡，避免食用油腻、辛辣、生冷、产气食物。指导患者规律饮食，少食多餐，逐步增加食量，避免暴饮暴食。3.活动宣教：指导患者产后尽早下床活动，住院期间协助患者在床上进行翻身、四肢活动，拔除胃肠减压管后鼓励其下床站立、缓慢行走，逐渐增加活动量，每日活动时间不少于1小时，以促进肠蠕动恢复，预防肠梗阻再次发生。4.母乳喂养宣教：继续指导患者正确的母乳喂养方法，包括哺乳体位、含接姿势、挤奶方法等，告知其保持乳汁通畅的重要性，预防乳腺炎的发生。5.出院指导：告知患者出院后注意休息，避免劳累，保持心情舒畅。遵医嘱按时复查，如有不适及时就诊。指导患者注意个人卫生，保持外阴清洁，预防产褥感染。（六）并发症预防护理1.感染预防：严格执行无菌操作，静脉穿刺、更换引流袋时严格消毒。保持手术切口清洁干燥，每日观察切口愈合情况，无红肿、渗液。遵医嘱给予头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每12小时1次，共使用5天，预防感染。监测体温及血常规变化，患者未发生感染。2.肠穿孔、肠坏死预防：密切观察患者有无剧烈腹痛、腹肌紧张、反跳痛等急腹症表现，监测腹部平片及血常规结果，如出现白细胞计数急剧升高、腹痛加剧等情况，及时报告医生。患者住院期间未出现上述并发症。3.电解质紊乱加重预防：严格遵医嘱补充电解质，定期复查血生化，根据检查结果调整补液方案，患者电解质紊乱逐渐纠正，未发生加重。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情观察及时准确：通过密切监测患者生命体征、腹部症状体征、排气排便情况及实验室检查结果，能够及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，患者5月11日出现肛门排气后，及时报告医生，医生根据情况减少了胃肠减压的负压，为后续拔管奠定了基础。2.护理措施落实到位：各项护理措施如胃肠减压、疼痛护理、腹胀护理、营养支持等均能严格按照护理计划执行，且效果显著。患者腹痛、腹胀症状在72小时内明显缓解，肛门恢复排气排便，电解质紊乱得到纠正，未发生并发症。3.心理护理与健康宣教有效：通过积极的心理干预，患者焦虑情绪得到明显缓解，能够积极配合治疗与护理。健康宣教内容全面、具体，患者及家属掌握了产褥期肠梗阻的相关护理知识及预防措施，为出院后的自我护理打下了良好基础。4.母乳喂养指导得当：在患者病情允许的情况下，及时给予母乳喂养指导，协助其保持乳汁分泌，病情好转后顺利恢复母乳喂养，保障了新生儿的营养需求。（二）护理不足之处1.早期活动指导不够积极：患者产后因伤口疼痛及对疾病的担忧，早期下床活动较少，护理人员在入院初期对患者的活动指导不够积极，未能及时制定详细的活动计划，导致患者肠蠕动恢复稍慢。2.饮食过渡细节关注不足：在患者拔除胃肠减压管后过渡饮食时，虽然遵循了循序渐进的原则，但对患者进食后的反应观察不够细致，如未及时询问患者进食后的饱腹感、有无轻微腹胀等，在饮食种类的选择上可以更加个体化。3.与新生儿护理人员沟通不够：患者住院期间担心新生儿情况，虽然向其介绍了新生儿的基本情况，但与新生儿护理人员的沟通不够密切，未能及时获取新生儿更详细的喂养、睡眠等信息，导致患者对新生儿的担忧未能完全消除。（三）护理改进措施1.加强早期活动指导：对于产褥期患者，尤其是术后患者，应在病情允许的情况下尽早制定个性化的活动计划，从床上活动开始，逐渐过渡到下床活动。护理人员应主动协助患者进行活动，讲解活动的重要性，鼓励患者积极参与，促进肠蠕动恢复，预防肠梗阻等并发症的发生。2.细化饮食护理细节：在患者饮食过渡期间，应更加细致地观察患者进食后的反应，包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐等，每餐后询问患者的感受，根据患者的具体情况调整饮食种类和进食量。同时，为患者提供更详细的饮食指导清单，明确告知哪些食物适合食用，哪些食物应避免，提高饮食护理的个体化水平。3.建立多学科沟通机制：加强与新生儿科护理人员的沟通与协作，定期获取新