残余卵巢综合征的护理个案

残余卵巢综合征的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，48岁，因“子宫全切术后3年，反复左下腹痛6个月，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。3年前因“子宫多发性肌瘤”在当地医院行“经腹子宫全切术+双侧卵巢部分切除术”，术中保留双侧卵巢各约1/3组织，术后病理提示子宫平滑肌瘤，双侧卵巢组织未见异常。术后恢复良好，月经停止，未出现明显不适。6个月前无明显诱因出现左下腹部隐痛，呈持续性，劳累后加重，休息后可稍缓解，无恶心、呕吐，无发热、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。曾在当地医院就诊，行腹部B超提示“左侧卵巢残余组织约2.5cm×2.0cm，边界清，内回声均匀”，给予口服“布洛芬缓释胶囊”对症治疗后疼痛缓解，但症状反复发作。3天前患者左下腹痛明显加重，呈绞痛样，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热，遂来我院就诊，门诊以“残余卵巢综合征”收入妇科病房。（二）现病史患者入院时神志清楚，精神状态欠佳，表情痛苦。主诉左下腹部疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分。查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，左下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，阴道残端愈合良好，无充血及分泌物；宫颈缺如（术后）；盆腔左侧可触及一约3.0cm×2.5cm大小包块，质中，边界欠清，活动度差，压痛明显；右侧附件区未触及明显异常。辅助检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，血糖5.2mmol/L。肿瘤标志物：CA12535U/ml（参考值0-35U/ml），CA19918U/ml（参考值0-37U/ml），CEA1.2ng/ml（参考值0-5ng/ml）。腹部及盆腔彩超：子宫缺如（术后），左侧卵巢残余组织增大，大小约3.2cm×2.8cm，内可见多个小卵泡回声，最大约0.8cm×0.6cm，周边可见少量液性暗区，CDFI示其内可见血流信号；右侧卵巢残余组织大小约1.8cm×1.5cm，回声未见明显异常；盆腔内可见深约1.5cm液性暗区。盆腔CT平扫+增强：左侧卵巢残余组织增大，增强扫描可见轻度强化，周边脂肪间隙模糊，盆腔少量积液，未见明显肿大淋巴结。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认药物过敏史，否认手术外伤史（除3年前子宫全切术+双侧卵巢部分切除术外）。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子，配偶及儿子均体健。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。（四）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围内。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查如前所述。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）心理社会评估患者因术后反复腹痛6个月，症状加重3天入院，对疾病的诊断和治疗存在担忧，担心病情是否严重、治疗效果如何以及治疗费用等问题，表现出焦虑情绪。患者文化程度为高中，能够理解医护人员的解释，但获取疾病相关知识的途径较少。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗和护理，但也存在一定的焦虑情绪。患者家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。（六）辅助检查结果分析血常规检查结果正常，提示目前无明显感染迹象；血生化指标正常，说明肝肾功能及血糖代谢正常；肿瘤标志物CA125处于临界值，CA199、CEA正常，暂不考虑恶性肿瘤可能；腹部及盆腔彩超显示左侧卵巢残余组织增大，周边有少量液性暗区，盆腔少量积液，提示卵巢残余组织可能存在炎症或充血水肿；盆腔CT进一步证实左侧卵巢残余组织增大，周边脂肪间隙模糊，支持残余卵巢综合征的诊断。综合以上检查结果，结合患者的病史和临床表现，目前诊断为残余卵巢综合征。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与卵巢残余组织炎症、充血水肿及盆腔积液有关，表现为左下腹部绞痛，VAS疼痛评分8分。2.焦虑：与疾病反复发作、担心治疗效果及预后有关，表现为精神萎靡、表情焦虑、对疾病相关问题反复询问。3.知识缺乏：与对残余卵巢综合征的病因、治疗方法、护理要点及预防复发知识不了解有关，表现为向医护人员询问疾病相关知识。4.潜在并发症：感染、卵巢残余组织扭转、出血等。（二）预期目标1.患者疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。2.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理，主动与医护人员沟通。3.患者能够掌握残余卵巢综合征的相关知识，包括病因、治疗方法、护理要点及预防复发措施。4.患者未发生感染、卵巢残余组织扭转、出血等并发症，或并发症发生时能够及时发现并得到有效处理。（三）护理措施1.疼痛护理（1）密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每2小时评估一次VAS疼痛评分，并做好记录。（2）协助患者采取舒适的体位，如半卧位或屈膝卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。避免剧烈活动、按压腹部及进食生冷辛辣刺激性食物，以免加重疼痛。（3）遵医嘱给予镇痛药物，如肌肉注射盐酸布桂嗪注射液100mg，必要时4-6小时重复一次。用药后观察药物的疗效及不良反应，如有无头晕、恶心、呕吐等，若出现不良反应及时报告医生处理。（4）采用非药物镇痛方法，如放松疗法（深呼吸、听轻音乐）、热敷左下腹部（温度控制在40-50℃，避免烫伤）等，转移患者注意力，缓解疼痛。2.焦虑护理（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和程度。向患者详细解释残余卵巢综合征的病因、治疗方法、预后及成功案例，减轻患者对疾病的担忧。（2）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。（3）为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的休息和睡眠，有利于缓解焦虑情绪。（4）根据患者的兴趣爱好，鼓励其进行适当的活动，如阅读、散步等，转移注意力，缓解焦虑。3.知识宣教（1）采用口头讲解、发放健康宣教资料、多媒体演示等方式，向患者介绍残余卵巢综合征的相关知识。包括病因（如手术时卵巢组织残留过多、术后卵巢组织发生炎症或血供改变等）、临床表现（如术后反复腹痛、盆腔包块等）、诊断方法（如B超、CT、肿瘤标志物检查等）、治疗方法（如药物治疗、手术治疗等）。（2）向患者讲解治疗期间的护理要点，如用药注意事项、饮食要求、休息与活动指导等。告知患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药；饮食宜清淡、易消化，富含营养，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅；保证充足的休息，避免劳累，适当进行轻度活动，如散步等。（3）向患者介绍预防复发的措施，如注意个人卫生，保持外阴清洁，避免不洁性生活；避免剧烈运动和重体力劳动；定期复查，如术后每3-6个月进行一次B超检查，以便及时发现异常情况并处理。4.病情观察与并发症预防护理（1）密切观察患者的生命体征变化，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并做好记录。若患者出现体温升高（超过38.5℃）、脉搏加快、血压下降等情况，及时报告医生处理。（2）观察患者的腹部症状和体征变化，如腹痛是否加重、范围是否扩大，有无反跳痛及肌紧张，腹部包块大小是否变化等。若患者出现突发剧烈腹痛、恶心呕吐、腹胀等症状，警惕卵巢残余组织扭转或出血的可能，立即报告医生，并做好急诊手术的准备。（3）观察患者的阴道分泌物情况，如分泌物的颜色、性质、量及气味等。保持外阴清洁，每日用0.1%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次，勤换内裤，预防感染。（4）遵医嘱给予抗生素预防感染，如静脉滴注头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml，每日一次。用药前严格执行皮试，用药后观察药物的疗效及不良反应。（5）鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，冲洗尿路，预防泌尿系统感染。5.饮食护理给予患者清淡、易消化、富含营养的饮食，如米粥、面条、鸡蛋羹、瘦肉汤、新鲜蔬菜水果等。避免进食生冷、辛辣、油腻、刺激性食物，如冰淇淋、辣椒、油炸食品等，以免加重胃肠道负担，诱发或加重腹痛。指导患者少食多餐，细嚼慢咽，规律进食。6.休息与活动护理保证患者充足的休息和睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。指导患者卧床休息时采取舒适的体位，避免长时间卧床不动，可适当进行床上活动，如翻身、四肢活动等。病情稳定后，鼓励患者下床进行轻度活动，如散步，每次15-20分钟，每日2-3次，逐渐增加活动量，但避免剧烈运动和重体力劳动。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者于2025年3月10日10:00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，测量生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。VAS疼痛评分8分。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。协助患者办理入院手续，安置床位，嘱患者卧床休息，采取半卧位。遵医嘱完善各项检查，如血常规、血生化、肿瘤标志物、腹部及盆腔彩超、盆腔CT等。11:00，患者左下腹痛仍较剧烈，VAS疼痛评分8分，遵医嘱给予肌肉注射盐酸布桂嗪注射液100mg。用药后30分钟，评估患者VAS疼痛评分降至5分，患者表示疼痛有所缓解。责任护士向患者及家属讲解残余卵巢综合征的相关知识，缓解其焦虑情绪。协助患者进食清淡易消化的流质饮食，如米汤。14:00，患者VAS疼痛评分4分，无头晕、恶心等不良反应。责任护士协助患者进行热敷左下腹部，温度45℃，每次15分钟，患者感觉舒适。鼓励患者多饮水，指导其进行深呼吸放松训练。18:00，患者VAS疼痛评分3分，腹痛明显缓解。遵医嘱给予静脉滴注头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml预防感染，输液过程顺利，无不良反应。患者进食半流质饮食，如小米粥，食欲尚可。22:00，患者VAS疼痛评分2分，无不适症状，安睡。责任护士夜间巡视时，观察患者睡眠情况良好，生命体征平稳。（二）术后第一天（3月11日）护理06:00，测量患者生命体征：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。VAS疼痛评分2分。患者夜间睡眠良好，无不适。08:00，主管医生查看患者，根据患者病情及检查结果，决定给予药物治疗，方案为：静脉滴注头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml，每日一次；口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日两次；口服戊酸雌二醇片1mg，每日一次。责任护士向患者及家属讲解用药目的、方法及注意事项，指导患者按时服药。10:00，患者VAS疼痛评分2分，无腹痛加重情况。责任护士协助患者下床散步15分钟，患者无不适。返回病房后，患者饮用温开水200ml。12:00，患者进食软食，如面条，食欲良好。责任护士再次向患者强调饮食注意事项，避免进食辛辣刺激性食物。16:00，患者VAS疼痛评分1分，无任何不适症状。责任护士与患者沟通，患者表示对疾病有了一定的了解，焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。20:00，患者VAS疼痛评分1分，安睡。责任护士巡视病房，观察患者生命体征平稳，输液部位无红肿、渗液。（三）术后第二天（3月12日）护理06:00，测量生命体征：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压118/72mmHg。VAS疼痛评分1分。09:00，患者进行盆腔B超复查，结果提示：左侧卵巢残余组织大小约2.8cm×2.3cm，较入院时缩小，周边液性暗区消失，盆腔积液减少至0.5cm。责任护士将复查结果告知患者及家属，患者情绪愉悦，对治疗充满信心。11:00，患者下床活动30分钟，活动后无腹痛、乏力等不适。责任护士指导患者进行腹部按摩，促进肠蠕动，预防便秘。14:00，患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g后，无头晕、恶心等不良反应。责任护士向患者讲解预防复发的措施，如注意个人卫生、避免剧烈运动等，患者表示能够记住并遵守。18:00，患者进食普通饮食，如米饭、炒菜，食欲良好。夜间睡眠良好，无不适。（四）术后第三天至第五天（3月13日-3月15日）护理患者生命体征持续平稳，VAS疼痛评分维持在0-1分，无腹痛症状。精神状态良好，焦虑情绪完全缓解，能够主动与医护人员沟通交流，积极参与护理活动。饮食恢复正常，大小便通畅。遵医嘱继续给予药物治疗，无药物不良反应。3月15日复查血常规、血生化、肿瘤标志物，结果均正常。盆腔B超提示：左侧卵巢残余组织大小约2.0cm×1.8cm，恢复至正常范围，盆腔积液消失。主管医生查看患者后，认为患者病情稳定，准予出院。（五）出院指导1.用药指导：嘱患者继续口服戊酸雌二醇片1mg，每日一次，连续服用3个月，不可自行停药或增减药量。口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日两次，疼痛缓解后可停药。告知患者药物的不良反应，如出现乳房胀痛、恶心、头晕等症状，及时就医。2.饮食指导：保持饮食清淡、易消化，富含营养，多吃新鲜蔬菜水果，避免进食生冷、辛辣、油腻刺激性食物。戒烟戒酒，规律进食，少食多餐。3.休息与活动指导：保证充足的休息和睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。避免劳累，术后1个月内避免剧烈运动和重体力劳动，可适当进行轻度活动，如散步、太极拳等，逐渐增加活动量。4.个人卫生指导：注意个人卫生，保持外阴清洁干燥，每日用温开水清洗外阴，勤换内裤，避免不洁性生活。5.复查指导：嘱患者出院后1个月、3个月、6个月各到医院复查一次，复查项目包括盆腔B超、肿瘤标志物等。如出现腹痛加重、阴道出血、发热等不适症状，立即到医院就诊。6.心理指导：保持心情舒畅，避免情绪波动过大，可通过与家人朋友沟通、听音乐、阅读等方式缓解压力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：入院时患者疼痛剧烈，VAS评分8分，通过遵医嘱给予镇痛药物、协助患者采取舒适体位、热敷、放松疗法等综合护理措施，患者疼痛在短时间内得到明显缓解，VAS评分降至3分以下，提高了患者的舒适度。2.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，详细讲解疾病知识，鼓励家属给予情感支持，为患者创造良好的住院环境，患者的焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗和护理。3.知识宣教全面细致：采用多种方式向患者进行健康宣教，包括疾病知识、用药指导、饮食护理、休息与活动指导、预防复发措施等，患者能够较好地掌握相关知识，提高了自我护理能力。4.病情观察密切到位：在护理过程中，密切观察患者的生命体征、腹部症状和体征、阴道分泌物等情况，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据，确保患者未发生并发症。（二）护理不足1.疼痛评估的频率可进一步优化：在患者疼痛缓解后，仍每2小时评估一次VAS疼痛评分，对于病情稳定、疼痛评分持续较低的患者，评估频率可适当降低，以减少对患者休息的干扰。2.健康宣教的方式可更加多样化：目前主要采用口头讲解和发放健康宣教资料的方式进行宣教，对于文化程度较低的患者，可能理解和接受程