医院门诊服务合同范本

医院门诊服务合同范本合同编号：[具体编号]甲方（患者或患者家属）：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]身份证号：[甲方身份证号码]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方（医院）：医院名称：[医院全称]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[医院地址]联系电话：[医院联系电话]鉴于甲方因自身健康需求，需要在乙方处接受门诊医疗服务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿、充分协商，达成如下协议，以资共同遵守。一、服务内容（一）门诊诊断乙方为甲方提供专业的门诊诊断服务，包括但不限于询问病史、进行体格检查、开具必要的检查检验项目（如实验室检查、影像学检查等），并根据检查检验结果和临床症状为甲方作出准确的病情诊断。（二）治疗方案制定根据诊断结果，乙方为甲方制定个性化的治疗方案，治疗方案包括药物治疗、物理治疗、康复指导等。治疗方案的选择将充分考虑甲方的病情、身体状况、个人意愿等因素，并向甲方充分说明各种治疗方案的利弊。（三）治疗实施在甲方同意治疗方案后，乙方按照既定的治疗方案为甲方实施治疗，包括开具处方、进行治疗操作、提供必要的治疗设备和药品等。（四）健康咨询与指导乙方为甲方提供与病情相关的健康咨询服务，包括疾病的预防、治疗注意事项、康复护理等方面的知识。同时，根据甲方的病情和身体状况，为甲方提供合理的饮食、运动等生活方式指导。二、服务期限本合同的服务期限自甲方挂号就诊之日起至本次门诊治疗结束之日止。若甲方需要后续的复诊或进一步治疗，双方可另行协商确定服务期限。三、双方权利与义务（一）甲方权利1.有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案及相关费用等信息，乙方应如实告知。2.有权自主选择是否接受乙方提供的治疗方案，但应考虑自身病情和医生的专业建议。3.有权要求乙方对其个人隐私和医疗信息进行保密。4.对乙方的医疗服务质量有监督和提出意见、建议的权利。（二）甲方义务1.如实向乙方提供与病情相关的真实信息，包括病史、过敏史、家族病史等。2.按照乙方的要求配合各项检查、治疗和护理工作，遵守医院的规章制度。3.按照约定支付门诊医疗服务费用。4.不得干扰乙方的正常医疗秩序，不得对乙方的医护人员进行侮辱、诽谤、殴打等行为。（三）乙方权利1.有权根据甲方的病情进行必要的检查、诊断和治疗，并要求甲方配合。2.有权按照规定收取门诊医疗服务费用。3.对于甲方不配合治疗、不遵守医院规章制度等行为，有权进行劝阻和制止。（四）乙方义务1.按照医疗卫生管理相关法律法规和诊疗规范为甲方提供专业、安全、有效的门诊医疗服务。2.尊重甲方的知情权和选择权，在实施治疗方案前，向甲方充分说明治疗的目的、方法、风险、费用等情况，并取得甲方的同意。3.对甲方的个人隐私和医疗信息严格保密，未经甲方同意，不得向第三方披露，但法律法规另有规定的除外。4.及时、准确地记录甲方的病历资料，并妥善保管。5.为甲方提供优质的医疗服务环境，保障医疗设施设备的正常运行。四、服务费用及支付方式（一）服务费用甲方应按照乙方的收费标准支付本次门诊医疗服务费用，费用包括挂号费、检查检验费、药品费、治疗费等。具体费用以乙方出具的收费清单为准。（二）支付方式甲方可以选择以下方式支付费用：1.现金支付；2.银行卡支付；3.移动支付（如微信支付、支付宝支付等）；4.其他双方认可的支付方式。甲方应在就诊结束时及时支付全部费用。若甲方需要使用医疗保险报销费用，应按照医保相关规定办理报销手续。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未如实提供病情信息，导致乙方误诊或治疗不当，由此产生的后果由甲方自行承担。2.若甲方不按照乙方的要求配合治疗或不遵守医院规章制度，影响治疗效果或造成医疗事故的，甲方应承担相应的责任。3.若甲方逾期支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停为甲方提供服务，并通过法律途径追讨欠款。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照诊疗规范为甲方提供医疗服务，导致甲方受到损害的，乙方应按照《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定承担赔偿责任。2.若乙方泄露甲方的个人隐私和医疗信息，给甲方造成损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。3.若乙方未按照约定向甲方提供医疗服务或服务质量不符合要求，甲方有权要求乙方退还相应的费用，并承担甲方因此遭受的损失。六、争议解决本合同在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起