健康促进与健康的社会决定因子-政治、政策与健康不平等

健康促进与健康的社会决定因子:

政治、政策与健康不平等

Healthpromotionandsocialdeterminantsofhealth:

politics,policies,andhealthinequalities

1学习目标认识影响健康之社会决定因子及行动概念框架认识健康不正义、不平等的意涵认识治理、政治、政策与健康不平等之关系认识健康平等的政策指标(WHO,2019)我国缩短健康不平等相关政策/计划与策略建议23健康促进与健康的社会决定因子:

着重于公共卫生预防疾病之“根源预防“阶段”社会与环境决定因子危险与保护因子临床前期临床期临床后期初段预防改变治病的暴露因子次段预防早期诊断早期治疗三段预防改变危险因子及病理过程，以避免复发与后续的恶化面临风险的群体疾病患者康复中的个体自然历程根源预防改变社会结构进而改变潜在的决定因子健康的人群预防阶段目标族群机构途径政府与人群健康机构藉由健康促进社会方案政府立法与财政措施公共卫生藉由社区行动筛检方案家庭医师透过咨询、治疗及改变危险因子所有临床医师藉由咨询、追踪治疗与复健根源预防一词起源流行病学，以社区为重点，避免危险因素渗透到社区的人群与健康有关的社会决定因子(又称为结构性决定因子)，可以从微观与巨观两个观点来分析:

微观的社会决定因子(e.g.个人的社会经济地位/社会阶层、性别、族群背景等)显著的影响个人的行为，同具有相同的个人社会属性因子，其表现的群体行为与健康的结果会与具不同个人社会属性者有差异，而形成健康不平等现象。例如原住民族平均余命少于汉族。个人微观的社会决定因子与巨观系统下的社会经济、政治环境有关，这些巨观的社会决定因子包括了政治的、经济的、社会的环境(含文化与价值体系等)避免责备受害者概念:

1980年代左右，健康学者认识到个人行为或集体行为(例如弱势族群)受限于环境，环境中如有不利健康因子，仅以个人微薄力量难以降低或消弭，但集体的由下而上力量，或公部门由上而下的政策实施，或政府与民间合作是可以共同努力降低或改造的WHO(1986)于渥太华会议提出的健康促进五大行动纲领:其中，健康的公共政策、创造有利健康的支持性环境、强化社区的行动与调整健康服务的方向，可以做为降低不利健康的社会因子之策略方针4健康之社会决定因子之行动概念框架:影响健康与福祉的公平性

(Aconceptual

frameworkforactiononthesocialdeterminantsofhealth）5Socialdeterminantsofhealth(健康的社会决定因子)，亦即Structuraldeterminants(结构性的决定因子)SocioeconomicandPoliticalContext(社会经济与政治环境)Governance(治理)Macroeconomicpolicies

(宏观经济政策):财政、货币、国际收支及贸易政策和基础劳动市场结构Social

policies

(社会政策):LabourMarket(劳动市场)、Housing

(住房)、Land(土地)Publicpolicies(公共政策):

Education

(教育)、Health(健康)、SocialProtection(社会保护)CultureandSocietalValues(文化与社会价值)SocioeconomicPosition(社会经济地位)Socialclass(社会阶层):

Education(教育)Occupation(职业)Income(收入)

Gender

(性别)

:

Education(教育)

Occupation(职业)

Income(收入)Ethnicity(racism)

[族裔(种族主义):Education(教育)

Occupation(职业)

Income(收入)Socialcohesion&Socialcapital(社会凝聚力与社会资本)Healthsystem(健康体系)Intermediary

determinants

(中介的决定因子)Materialcircumstances(Livingandworking,Conditions,Foodavailability,etc.)[物质环境(居住与工作环境、各项条件、食物取得性等等)

Behaviorsandbiologicalfactors

(行为与生物性因子)Psychosocialfactors(心理-社会的因子)Outcome:ImpactonequityinHealthandWell-being(对健康与福祉公平性的影响)图：FinalformoftheCSDH（TheCommissiononSocialDeterminantsofHealth）conceptualframework，WHO(2010)

公平(equity)与平等(equality)Equity

(公平):fairnessorjusticeinthewaypeoplearetreated

(对待人们的方式具公平性或公道/正义).

Equality

(平等):thequalityorstateofbeingequal,suchasbeingequalofhavingthesamerights,socialstatus,etc.(平等/相同的质量或状态，例如拥有相同的权利、社会地位等)。(FromMerriam-Webster’sLearner’sDictionary)健康不正义(Healthinequities)与健康不平等(Healthinequaities)健康不公平/不正义(Healthinequities):不同族群/人口达致最佳健康状态的机会存在着系统性的差异，此差异导致彼此间的健康有差异，然此结果是可避免的(Braveman,2006;WHO,2011citedin/books/NBK425845/)健康不正义指标:

e.g.弱势族群医疗可近性健康不平等(Healthinequalities):存在于不同族群/人口间可观察到的健康差异、此差异虽为客观的事实，然是未被调整且可避免的差异。(WHO;PublicHealthScotland,2024)

健康不平等指标:

e.g.平均余命(lifeexpectancy),疾病率(morbidity)，死亡率(mortality)世界卫生组织近期的定义:未明显区分上述两者7Governance(治理)与政治(Politics)治理(governance):

系指：制定决策的过程以及哪些决策被实施（或没有实施）的过程。治理可用于多种环境，例如企业治理(corporate

governance)、国际治理(internationalgovernance)、国家治理(nationalgovernance)与地方治理(localgovernance)。从最广泛的意义与过程来看治理:包括需求的定义(definitionof

needs)、歧视的型式(patternsofdiscrimination)、市民社会的参与(civilsociety

participation)、公共行政的问责制/透明度(accountability/transparenceinpublicadministration)问责(accountability):是指"对于「被授予的权力」负责“政治(Politics)广义而言，系指人们制定、维护和修改他们生活的一般规则之活动于一个国家或社会中获得权力与使用权力有关之所有行动或活动。人类社会价值的权威性分配过程，可视为一种决策的过程。8良好的治理奠基于有利于良好治理的政治体制及其环境:

e.g.民主政体(环境:法治、维护自由与人权)

V.S.独裁政体(环境:无法治、剥夺自由与侵犯人权)民主V.S.与独裁9面向\政体民主(democracy)独裁(dictatorship)

落实民意反民意民意政治人民透过代议士或直接方式展现意志独裁者意志至上

人民的自由与参政权受保障人民的自由与参政权不受保障

落实法治反法治法治政治透过法律保障人民基本的自由与权利法律作为统治者遂行其意志之工具

法律规范国家及机关运作之权力依法而治仅拘束人民不及独裁者

责任政治落实责任政治反责任政治

国家机关对人民及代表负担政治责任独裁者不对议会与人民负责，隐密政治作为以免民意非议

透过民主方式解决问题，反应责任以武力镇压方式解决问题，维护政权良好的治理与健康治理(I)良好的治理(goodgovernance):应包括八项特征负责任的(accountable)透明的(transparent)反应的(responsive)公平与包容的(equitableandinclusive)有效且具效率的(effectiveandefficient)参与的(participatory)共识导向的(consensus-oriented)遵循法治的(followstheruleoflaw)10(from/bitstream/handle/10665/326429/9789289002745-eng.pdfonpage42)良好的治理与健康治理(II)健康治理(governanceforhealth)系指政府或其他利害关系人(stakeholders)，试图引导社区、群体或国家，透过整体政府或社会将健康作为福祉不可或缺的一部分；是以人权和公平的价值观作为治理的基础良好的健康治理:应包括四个价值取向健康是一项人权健康是福祉的组成之一健康是一项全球性的公共财健康是一种社会正义11政府的角色与健康纳入所有政策(I)确保健康公平性之主责机构:政府(nationalgovernments)政府如何引导社区、群体或国家，实施良好的健康治理?

透过一系列政策的制定与实施，以healthinallpolicies为良好健康治理的策略政策(policy):是一个精心设计指导方针系统，用于指导决策与达成合理的目标。是引导意图的陈述，且以步骤或协定加以实施。政策通常由组织内的治理机构采用。政策可以协助做主观和客观之决策。公共政策(publicpolicy)一项制度化的建议或一组确定的要素，如法律、法规、指导方针和行动，以解决或解决相关的现实问题，以概念为指导，并通常透过计划实施。实施的范围涵盖生活各面向，例如教育、医疗保健、就业、金融、经济、交通以及社会等。公共政策的实施称为公共行政(publicadministration)。公共政策可以被认为是政府直接和间接活动的总和12

政府的角色与健康纳入所有政策(II)

良好的健康治理:健康纳入所有政策(healthinallpolicies;HiAP)世界卫生组织第8届健康促进全球会议(2013年芬兰赫尔辛基举行)提出「HealthinAllPolicies」:呼吁透过跨部门公共政策，系统性的将健康效益评估纳入政策制定的过程、寻求综效以及避免造成负面效益，在各面向、各层级，提升决策者对健康的当责性，以提升人民健康及改善健康不平等。「健康纳入所有政策」:是跨部门间的合作方式，将健康考量整合并阐明至政策制定的过程中，以改善所有社区和人民的健康。健康非仅是卫生部门的责任，在许多情况下，政府作为主动积极的角色，透过跨部门的协同政策，加强改变不利健康与福祉的社会结构，以推动健康促进行动，以支持人们掌控自己的生活与健康，并与2030年永续发展议程一起从基础改变社会的价值观13

健康纳入所有政策的核心概念

将健康和公平列为政府对其人民的核心责任。健康不只是卫生部门的责任，交通、居住、环境、赋税、农业、社会与经济等与健康影响因素有关之部门(如交通部、内政部、环境部、财政部、农委会、经济部等)也应负起责任将健康效应纳入其决策、寻求合作及避免产生负面健康效应的施政为优先考量之要项确认迫切需要有效的政策一致性(effectivepolicycoherence)以达健康与福祉目标以全体政府(whole-of-government)与全体社会(whole-of-society)上下的动员，促进以人为本的社会发展，共同担起健康促进与非传染病防治的责任，才能有效的采取应对措施。认识到需要政治意志(politicalwill)、勇气(courage)和策略远见(strategicforesight).。

(卫生福利部:

.tw/cp-2645-22798-1.html;TheHelsinkiStatementonHealthinAllPolicies)14公共政策(publicpolicies)公共政策的制定:通常由政府作为政策制定者公共政策具多种型式，政策目标可透过计划或法律实施之。公共政策的类型可分为以下几类:实质性和程序性政策(substantiveandproceduralpolicies)实质性政策:关于直接将利益或成本分散至群体中的政策程序性政策:关于规范事务应如何进行或由谁负责的政策分配、管制、自我管制及重分配政策(disruptive,regulatory,self-regulatoryandredistributivepolicies)15分配政策:关于将服务或利益分配至不同个人、群体、公司或社区之规范管制政策:指强制或限制某些个人或群体行为的政策，通常会减少受管者(e.g.银行、公共事业公司或其他公司行号)的自由。自我管制政策:指受管者用以保护或促进旗下会员之利益的政策重分配政策:指政府将财富、收入、权力等在不同群体或阶层间进行分配，通常是从拥有者(haves)转移资源至缺乏者(have-nots).物质与象征性政策(materialandsymbolicpolicies):物质政策:指实质提供有形资源或具体的权力给受益者的政策象征性政策:指与人民珍视的价值有关的政策，这些价值包括和平、爱国心和社会正义等16集体财与私有财政策(policiesinvolvingcollectivegoodsorprivategoods)集体财:是不可分割的一但提供此种财货，整体群体会共同享有。个人对此财货的消费也不会减少其他人对此财货的消费。例如机场、国防设备、干净的空气、交通管制、病媒蚊防治等私有财:可以被分割成小单位来提供之财货，可由个人或组织在市场上自由买卖Note:传统上人民较能接受公共财被公共政策规范，然因时代变迁政策也会调整如:

1.开始规范一些具外部效应且偏向集体财的私有财(e.g.医疗服务、失业给付、工厂排放污染、工业意外等)2.政府供应财货的同时，也会向获益者收取费用，共同分摊财获的成本(e.g.国家公园的入园费、公立学校的学费、社会住宅的租金、过路费和过桥费等)

17政策过程与评估公共政策发展的过程，可分为五个阶段政策问题形成政策规划政策合法化政策执行政策评估政策指标:

为评估政策目标达成与否的重要参考依据奠基于健康为基本人权之价值，有关消弭健康不平等的相关政策，在资源配置优先级之考量下，政策目标的达成，需透过适当的政策指标之订定，并进一步的以实证为基础的方式取得相关数据或资料加以评估之可作为政策调整之参考18

如何消弭健康不平等:从CSDH架构衍生拟定政策政策决策者不能仅限于改善中间的决定因子，必须还包括能解决造成群体间社会决定因子分布不均现象的政策，例如减少政策对社会不同阶层造成不平等的分配及影响减少弱势群体暴露于健康风险因子的比率减少弱势群体的脆弱性WHO

(2019)发展一套健康平等政策评估工具(HealthEquityPolicyTool)协助各国评估五个政策行动领域之政策执行状况健康服务收入保障及社会保护居住环境社会及人力资本就业及工作环境19

健康平等的政策指标(WHO,2019)

涵盖五个政策行动领域,对应2030年永续发展11个目标,13个重点面向,共计52项指标20政策行动领域政策重点(面向)政策指标2030联合国永续发展目标(SDG)

医疗可近性家庭计划需求未满足情形SDG3:确保健康及促进各年龄层的福祉SDG5:实现性别平等，并赋予妇女权力SDG17:强化永续发展执行方法与活化永续发展全球伙伴关系

健康照护需求未满足情形健康服务非正式照顾的负担

移民获得医疗服务的权利

健康照护的资源分配

医疗质量医疗服务质量

经济保护致贫之自费项目支出

灾难性之自费项目支出

在医疗开销中自费项目的比率

贫穷及不平等相对贫穷的人口比率SDG1:消除各地一切形式的贫穷SDG10:减少国内及国家间不平等SDG17:强化永续发展执行方法与活化永续发展全球伙伴关系

吉尼系数估算的收入不平等收入保障及社会保护社会保护的支出

社会救助的覆盖率

社会保障的公约

失业救助的覆盖率

养育支持给薪育婴假

高龄者支持净退休金替代率

法定退休金覆盖率表:

WHO健康平等的政策评估工具指标21政策行动领域政策重点(面向)政策指标2030联合国永续发展目标(SDG)

住房居住支出负担过重SDG1:消除各地一切形式的贫穷SDG2:消除飢饿，达成粮食安全，改善营养及促进永续农业SDG3:确保健康及促进各年龄层的福祉SDG6:确保所有人都能享有水、卫生及永续管理SDG11:促使城市与人类居所具包容、安全、韧性及永续性SDG16:促进和平且包容的社会，以落实永续发展；提供司法管道给所有人；在所有阶层建立有效、负责且包容的制度SDG17:强化永续发展执行方法与活化永续发展全球伙伴关系

房屋供给的缺乏居住环境燃料的缺乏

安全饮用水的获得

安全卫生系统服务的获得

不动产所有权

环境空气质量

大众交通运输的可近性

绿化空间的可近性

社区安全

住房及社区的公共支出

商业决定因子菸税

酒税

食物的不安全性表(续):

WHO健康平等的政策评估工具指标22政策行动领域政策重点(面向)政策指标2030联合国永续发展目标(SDG)

人力资本早期教育的参与度SDG4:确保有教无类、公平及高质量的教育，及提倡终身学习SDG8:促进包容且永续的经济成长，达到全面且有生产力的就业，让每个人都有一份好工作SDG16:促进和平且包容的社会，以落实永续发展；提供司法管道给所有人；在所有阶层建立有效、负责且包容的制度SDG17:强化永续发展执行方法与活化永续发展全球伙伴关系

投入早期教育的公共支出社会及人力资本无就业或受教育年轻人的比率

孩童阅读及算数的熟练度

成人的教育及训练

社会资本志工的参与度

能影响政治的能力

对他人的信任度表(续):

WHO健康平等的政策评估工具指标23政策行动领域政策重点(面向)政策指标2030联合国永续发展目标(SDG)

就业安全失业率

SDG8:促进包容且永续的经济成长，达到全面且有生产力的就业，让每个人都有一份好工作

SDG17:强化永续发展执行方法与活化永续发展全球伙伴关系

劳动力的参与就业及工作环境劳动力相关政策的支出

劳动力相关政策的参与

职务代理人的比率

临时工比率

工作条件最低工资

平均工资

劳动检查覆盖率

工会谈判

工作质量指标

超时工作时数表(续):

WHO健康平等的政策评估工具指标台湾健康不平等背景(政策与计划推动)~1(非医疗部分)各部会缩短与健康不平等有关的教育、收入、交通、职业和医疗等政策或计划，偏重以偏乡山地或离岛界定为计划推动的地区24项目单位政策或计划教育教育部1.偏远地区学校教育发展条例就业国家发展委员会、1.地方创生国家战略计划

劳动部2.多元就业开发方案和培力就业计划交通业交通部、卫福部1.偏乡的需求反应式公共运输(DRTS)项目计划2.原住民医疗或社会福利资源使用交通费补助办法3.长期照顾2.0就医交通接送服务4.长照服务资源不足地区交通接送量能提升试办计划社会福利卫福部1.社会救助法的低收入和中低收入户生活津贴县(市)医疗补助办法

2.全民健康保险的「医疗资源缺乏地区」得予减免20%的部分负担费用

3.社会安全网计划

台湾健康不平等背景(政策与计划推动)~2(医疗部分)以优化偏乡医疗精进计划6大策略充实在地医疗人力提升医疗可近性更新公立医疗院所设施设备强化在地紧急医疗处理能力推动远距医疗强化紧急后送机制 2526项目单位政策或计划医疗卫福部医疗人力1.重点科别培育公费医师制度计划2.原住民族及离岛地区医事人员养成计划3.偏乡护理精英计划强化在地紧急医疗处理能力1.紧急医疗资源不足地区改善计划2.紧急医疗及相关应变医疗资源不足地区计划3.医学中心或重度级急救责任医院支援离岛及医疗不足地区医院紧急医疗照护服务奖励计划4.提升医疗资源不足地区重度级急救责任医院紧急医疗照护服务质量计划5.