2025年临床重症医学试题及答案

2025年临床重症医学试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者男性，68岁，因“发热、咳嗽4天，意识模糊2小时”入院。体温39.5℃，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg·min维持），呼吸32次/分，SpO₂88%（鼻导管3L/min）。血白细胞18×10⁹/L，中性粒细胞89%，乳酸4.2mmol/L。胸部CT示双肺多发斑片影。最符合脓毒症3.0诊断标准的关键指标是：A.体温＞38℃B.收缩压＜90mmHgC.SOFA评分较基线增加≥2分D.血乳酸＞2mmol/L答案：C解析：脓毒症3.0定义为感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，核心是SOFA评分较基线增加≥2分。血压降低（B）或乳酸升高（D）是休克或组织低灌注表现，非脓毒症诊断必需。2.患者女性，55岁，因“急性广泛前壁心肌梗死”入院，经PCI术后转入ICU。查体：血压70/40mmHg，心率125次/分，颈静脉怒张，双肺底湿啰音，CVP18cmH₂O，PCWP22mmHg，CI1.8L/min·m²。此时最合理的血管活性药物选择是：A.去甲肾上腺素+多巴酚丁胺B.肾上腺素C.多巴胺（5μg/kg·min）D.去甲肾上腺素+硝普钠答案：A解析：患者为心源性休克，低CI（＜2.2）、高PCWP（＞18）提示泵衰竭合并低心输出量。需同时提升血压（去甲肾上腺素）和增强心肌收缩力（多巴酚丁胺）。硝普钠（D）适用于后负荷过高但血压可维持者，此患者血压极低，需避免降低后负荷加重灌注不足。3.关于ARDS患者机械通气的肺保护策略，错误的是：A.潮气量设置6-8ml/kg（预测体重）B.平台压限制≤30cmH₂OC.初始FiO₂目标SpO₂≥90%或PaO₂≥60mmHgD.常规使用高频振荡通气（HFOV）作为一线策略答案：D解析：ARDS肺保护策略核心是小潮气量（A）、限制平台压（B）、低FiO₂维持氧合（C）。HFOV仅在常规通气无法改善氧合时作为挽救治疗（如中重度ARDS），非一线（D错误）。4.患者男性，42岁，多发伤术后第3天，出现少尿（尿量＜0.5ml/kg·h持续12小时），血肌酐由入院时78μmol/L升至180μmol/L。根据KDIGO急性肾损伤（AKI）分期标准，该患者属于：A.1期B.2期C.3期D.未达到AKI诊断答案：A解析：KDIGO1期标准为血肌酐升高≥1.5-1.9倍基线（或增加≥26.5μmol/L），或尿量＜0.5ml/kg·h持续6-12小时。患者肌酐由78升至180（约2.3倍），但尿量＜0.5ml/kg·h持续12小时，符合1期（A正确）。5.患者女性，70岁，COPD急性加重期入ICU，经无创通气后意识恶化，改行有创机械通气。初始血气：pH7.25，PaCO₂85mmHg，PaO₂58mmHg（FiO₂0.6），BE-3mmol/L。此时最佳通气参数调整是：A.增加潮气量至10ml/kgB.延长吸气时间（I:E=1:1）C.提高呼吸频率至30次/分D.维持分钟通气量，允许性高碳酸血症答案：D解析：COPD患者存在慢性高碳酸血症，急性加重期需避免过度通气导致碱中毒（加重呼吸肌疲劳、脑血流减少）。允许性高碳酸血症（维持pH＞7.20）是合理策略（D正确）。增加潮气量（A）或频率（C）可能增加内源性PEEP，延长吸气时间（B）不利于CO₂排出。6.关于感染性休克液体复苏的目标，错误的是：A.初始3小时内输入至少30ml/kg晶体液B.中心静脉压（CVP）目标8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）C.乳酸清除率＞10%提示预后改善D.混合静脉血氧饱和度（SvO₂）目标≥70%答案：D解析：早期目标导向治疗（EGDT）中SvO₂≥70%已非强制目标（2021年SSC指南），因过度输血可能增加风险。当前复苏目标更强调乳酸清除、组织灌注改善，而非单一SvO₂（D错误）。7.患者男性，50岁，重症胰腺炎术后第5天，突发意识丧失，心电监护示室颤。立即电除颤后转为窦性心律，血压80/50mmHg，血钾6.8mmol/L。首要处理措施是：A.静脉注射10%葡萄糖酸钙10mlB.胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静推C.血液透析D.沙丁胺醇雾化吸入答案：A解析：高钾血症合并室颤（严重心律失常）时，首要措施是稳定心肌细胞膜（钙剂），对抗高钾对心肌的毒性（A正确）。胰岛素（B）、沙丁胺醇（D）降低血钾需时间，血液透析（C）是终极措施但需准备时间。8.关于连续性肾脏替代治疗（CRRT）的适应症，错误的是：A.严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）B.血流动力学不稳定的AKI患者C.乳酸酸中毒（pH＜7.1）且容量负荷过重D.所有脓毒症合并AKI患者均需早期启动CRRT答案：D解析：CRRT适应症包括严重电解质紊乱（A）、血流动力学不稳定（B）、严重酸中毒合并容量负荷（C），但并非所有脓毒症AKI均需早期启动，需评估容量状态、代谢紊乱程度（D错误）。9.患者女性，35岁，误服百草枯20ml后6小时入院。血百草枯浓度3.2mg/L（正常＜0.1mg/L）。首要治疗措施是：A.血液灌流B.糖皮质激素冲击C.环磷酰胺D.抗氧化治疗（N-乙酰半胱氨酸）答案：A解析：百草枯中毒早期（＜24小时）血液灌流可有效清除毒物，是首要措施（A正确）。激素（B）、免疫抑制剂（C）、抗氧化（D）为后续治疗，无法替代早期毒物清除。10.关于多器官功能障碍综合征（MODS）的诊断标准，错误的是：A.呼吸：PaO₂/FiO₂＜300（未机械通气）或需机械通气B.肾脏：血肌酐＞176.8μmol/L或尿量＜0.5ml/kg·hC.肝脏：胆红素＞34.2μmol/LD.心血管：收缩压＜90mmHg或需血管活性药物维持答案：A解析：MODS呼吸功能障碍标准为PaO₂/FiO₂＜200（未机械通气）或＜150（机械通气），而非300（A错误）。其他选项符合MODS各器官功能障碍标准。11.患者男性，60岁，ARDS患者，机械通气参数：Vt420ml（预测体重60kg），RR20次/分，FiO₂0.5，PEEP10cmH₂O。血气：pH7.38，PaCO₂45mmHg，PaO₂85mmHg，SpO₂93%。此时应优先调整的参数是：A.降低FiO₂至0.4B.增加PEEP至12cmH₂OC.增加潮气量至480mlD.降低呼吸频率至18次/分答案：A解析：患者氧合达标（PaO₂85mmHg，SpO₂93%），应逐步降低FiO₂以减少氧中毒风险（A正确）。PEEP（B）需根据氧合需求调整，当前无需增加；潮气量（C）已符合小潮气量（7ml/kg），无需增加；频率（D）不影响当前氧合。12.关于休克患者中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）与混合静脉血氧饱和度（SvO₂）的差异，正确的是：A.ScvO₂通常比SvO₂高5%-10%B.ScvO₂反映上腔静脉血，SvO₂反映右心房血C.休克时ScvO₂与SvO₂相关性差D.机械通气患者ScvO₂更准确答案：A解析：ScvO₂（上腔静脉）因未包含下腔静脉（回流肾、肠道等低氧血），通常比SvO₂（肺动脉血）高5%-10%（A正确）。SvO₂反映右心室血（B错误）；休克时两者相关性良好（C错误）；机械通气不影响其差异（D错误）。13.患者女性，45岁，重症肺炎合并DIC，实验室检查：血小板50×10⁹/L，PT18秒（正常11-14秒），APTT55秒（正常25-35秒），纤维蛋白原1.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚体8mg/L（正常＜0.5mg/L）。此时最合理的治疗是：A.输注血小板悬液B.输注新鲜冰冻血浆C.输注冷沉淀D.肝素抗凝答案：B解析：DIC治疗需控制原发病，同时补充凝血因子。患者PT、APTT延长（凝血因子缺乏），纤维蛋白原降低，应优先输注新鲜冰冻血浆（补充多种凝血因子）（B正确）。血小板（A）适用于血小板＜50×10⁹/L且出血；冷沉淀（C）主要补充纤维蛋白原（需纤维蛋白原＜1.0g/L）；肝素（D）用于高凝状态但无明显出血时。14.关于急性脑损伤患者的血压管理，错误的是：A.缺血性卒中早期（＜24小时）血压＞220/120mmHg需降压B.脑出血患者收缩压目标140-160mmHgC.创伤性脑损伤（TBI）患者需维持CPP≥60mmHgD.所有急性脑损伤患者均需严格控制血压＜120/80mmHg答案：D解析：急性脑损伤需根据病因调整血压：缺血性卒中早期过度降压可能加重缺血（A正确）；脑出血降压至140-160mmHg可减少再出血（B正确）；TBI需维持脑灌注压（CPP=MAP-ICP）≥60mmHg（C正确）。严格控制血压＜120/80mmHg可能降低脑灌注（D错误）。15.患者男性，75岁，因“意识障碍2天”入院，血钠118mmol/L（慢性起病）。正确的纠正速度是：A.每小时升高2mmol/L，24小时内升至130mmol/LB.每小时升高0.5mmol/L，24小时内不超过10mmol/LC.立即静脉注射3%高渗盐水至血钠125mmol/LD.限制液体入量，无需补钠答案：B解析：慢性低钠血症（＞48小时）纠正过快可导致渗透性脱髓鞘综合征，需控制速度：每小时＜0.5mmol/L，24小时＜10mmol/L（B正确）。急性低钠（＜48小时）可快速纠正（A错误）；立即高渗盐水（C）适用于严重症状（如抽搐）；限制液体（D）适用于稀释性低钠，但需评估容量状态。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，多选、错选不得分）1.脓毒症患者早期液体复苏的目标包括：A.平均动脉压（MAP）≥65mmHgB.尿量≥0.5ml/kg·hC.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%D.乳酸降至正常或较基线下降＞10%答案：ABD解析：2021年SSC指南推荐复苏目标为MAP≥65mmHg（A）、尿量≥0.5ml/kg·h（B）、乳酸清除（D）。ScvO₂≥70%已非强制目标（C错误）。2.ARDS患者应用肺复张（RM）的适应症包括：A.氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜150mmHgB.常规通气下平台压＞30cmH₂OC.胸部CT显示肺不张区域＞20%D.血流动力学不稳定（MAP＜60mmHg）答案：AC解析：RM适用于存在可复张肺组织（CT肺不张＞20%，C）、氧合极差（PaO₂/FiO₂＜150，A）的患者。平台压高（B）是RM禁忌（增加气压伤）；血流动力学不稳定（D）时RM可能加重低血压。3.高钾血症的紧急处理措施包括：A.10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射（1-2分钟）B.胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静脉注射（15-30分钟起效）C.聚苯乙烯磺酸钠15-30g口服（1-2小时起效）D.血液透析（严重高钾或肾功能不全时）答案：ABD解析：葡萄糖酸钙（A）稳定心肌；胰岛素（B）促进钾向细胞内转移；血液透析（D）是终极措施。聚苯乙烯磺酸钠（C）起效慢（2-4小时），非紧急处理（错误）。4.关于CRRT抗凝策略，正确的是：A.无出血风险患者首选普通肝素抗凝B.肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者选用阿加曲班C.严重出血患者采用无抗凝剂治疗D.所有患者均需监测活化部分凝血活酶时间（APTT）答案：ABC解析：普通肝素（A）是常用抗凝；HIT患者需非肝素类抗凝（阿加曲班，B）；严重出血（C）需无抗凝；枸橼酸抗凝需监测离子钙，非APTT（D错误）。5.心源性休克的机械辅助装置包括：A.主动脉内球囊反搏（IABP）B.体外膜肺氧合（ECMO）C.左心室辅助装置（LVAD）D.经皮心室辅助装置（pVAD）答案：ABCD解析：IABP（A）、ECMO（B）、LVAD（C）、pVAD（D）均为心源性休克的机械辅助手段。三、案例分析题（共55分）案例1（25分）：患者男性，62岁，因“咳嗽、咳痰5天，发热伴意识模糊1天”入院。既往糖尿病病史10年，未规律服药。查体：T39.2℃，P125次/分，R30次/分，BP78/45mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg·min维持），SpO₂88%（面罩6L/min）。双肺可闻及湿啰音，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC22×10⁹/L，N92%，Hb120g/L，PLT85×10⁹/L；血气分析pH7.28，PaCO₂32mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻15mmol/L，乳酸5.1mmol/L；血肌酐135μmol/L（基线80μmol/L）；胸部CT示双肺多发斑片影，部分融合。问题1：该患者的初步诊断及依据（5分）？答案：初步诊断：严重脓毒症（脓毒症休克）、ARDS（中度）、代谢性酸中毒、急性肾损伤（1期）、2型糖尿病。依据：①感染（咳嗽、发热、WBC升高、胸部CT炎症）；②器官功能障碍：血压需血管活性药物维持（休克）、PaO₂/FiO₂=55/0.6≈91＜100（ARDS中度）、乳酸＞2mmol/L（组织低灌注）、血肌酐升高1.69倍（AKI1期）、pH＜7.35（代谢性酸中毒）。问题2：需立即完善的检查有哪些（5分）？答案：①血培养（需氧+厌氧）、痰培养；②降钙素原（PCT）；③心脏超声（评估心功能、排除心源性休克）；④凝血功能（PT、APTT、D-二聚体，排除DIC）；⑤床边胸片（评估肺部病变进展）。问题3：简述初始治疗原则（15分）？答案：①控制感染：经验性抗生素（覆盖革兰阴性杆菌及非典型病原体，如头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素），6小时内完成；②液体复苏：30ml/kg晶体液（乳酸林格液），监测CVP、MAP（目标≥65mmHg）；③纠正休克：去甲肾上腺素为首选血管活性药物，若MAP仍不达标可加用血管加压素；④呼吸支持：气管插管+机械通气（小潮气量6ml/kg，平台压≤30cmH₂O，PEEP根据肺复张试验调整，FiO₂维持SpO₂88-95%）；⑤控制血糖：胰岛素静脉输注，目标血糖8-10mmol/L；⑥肾脏保护：避免肾毒性药物，维持足够灌注；⑦支持治疗：营养支持（早期肠内营养）、预防深静脉血栓（低分子肝素）、预防应激性溃疡（PPI）。案例2（30分）：患者女性，48岁，因“突发胸痛2小时”入院，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，急诊PCI置入左前降支支架1枚。术后2小时转入ICU，查体：P130次/分，R28次/分，BP70/40mmHg（去甲肾上腺素0.5μg/kg·min+多巴酚丁胺5μg/kg·min维持），CVP16cmH₂O，双肺满布湿啰音，皮肤湿冷。辅助检查：肌钙蛋白I15ng/ml（正常＜0.04ng/ml），BNP5000pg/ml（正常＜100pg/ml），血气pH7.25，PaCO₂38mmHg，PaO₂60mmHg（FiO₂0.6），乳酸4.5mmol/L；心脏超声：左心室射血分数（LVEF）25%，前壁运动消失，左心室舒张末压（LVEDP）25mmHg，肺动脉收缩压（PASP）45mmHg。问题1：该患者的诊断及休克类型（5分）？答案：诊断：急性广泛前壁心肌梗死后心源性休克、急性左心衰竭、I型呼吸衰竭、代谢性酸中毒。休克类型：心源性休克（泵衰竭型，因大面积心肌坏死导致LVEF显著降低）。问题2：血流动力学监