脑卒中总流程

脑卒中总流程汇报人：文小库2025-10-30脑卒中概述缺血性脑卒中诊断急性期处理流程溶栓并发症管理药物治疗方案CATALOGUE目录急性期并发症康复与二级预防脑出血诊治总结与展望CATALOGUE目录01脑卒中概述定义与分类010203脑卒中定义脑卒中，又称中风，是急性脑血管疾病，因急性脑循环障碍致局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性和出血性卒中。缺血性脑卒中由于脑的供血动脉（颈动脉和椎基底动脉)狭窄或闭塞，脑部血液循环障碍、缺血、缺氧导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。出血性脑卒中包含脑出血、蛛网膜下腔出血等，多因脑血管破裂所致。其中，脑出血常由高血压、动脉硬化等引发，蛛网膜下腔出血则多因动脉瘤破裂。流行病学现状脑卒中死因脑血管疾病已成为我国首位死因，其中急性缺血性脑卒中占据脑卒中总数的60%-80%，显示其高发性与严重性，需高度重视防控。脑卒中现状我国现有脑卒中患者700万人，每年新发约200万，死亡170万，且发病率以8.7%年增，发病人群呈年轻化趋势，威胁公众健康。临床表现特点临床表现脑卒中症状多样，常见头痛、呕吐、意识障碍等。缺血性脑卒中多表现为突发局灶性神经功能缺损，如偏瘫、感觉障碍等。出血性脑卒中则可能伴随脑膜刺激征如颈强直，出血量大时迅速陷入昏迷，生命体征显著波动，需紧急医疗干预以控制病情进展。02缺血性脑卒中诊断诊断标准与流程疑似卒中排除急性起病，局灶/全面神经功能缺损，疑为脑卒中。需非血管性病因，如低血糖、中毒等，以确诊。01020304缺血卒中筛查疑似卒中，需脑CT/MRI排查出血。确认缺血后，评估严重程度，据NIHSS等量表定。溶栓禁忌筛选评估卒中后，核对溶栓适应证与禁忌证。禁忌包括近期手术、出血倾向等，确保治疗安全有效。病因精准分型参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。影像学检查要点急性卒中影像急性缺血性脑卒中诊断需依赖头颅CT平扫与MRI检查，旨在明确病变部位、范围及性质，为治疗提供精准依据。早期发现治疗监测病情演变通过影像学检查，迅速识别责任血管及侧支循环情况，早期发现并积极处理脑水肿、脑疝等严重并发症。在急性缺血性脑卒中患者的整个治疗过程中，需定期行影像学检查，以监测病情演变及治疗效果，及时调整治疗方案。病原微生物筛查针对感染性疾病进行筛查，以排除因感染导致的脑卒中样症状，确保诊断的准确性，避免误诊或漏诊。常规血液检查全血计数、凝血功能及生化检测等常规血液检查，评估患者整体健康状况及潜在出血风险，为后续治疗奠定基础。特定标志物检测通过检测特定蛋白质或酶的水平，如BNP等，可以辅助诊断缺血性脑卒中的病因和严重程度，为精准治疗提供依据。实验室检查项目严重程度评估神经功能评估依据NIHSS、GCS等量表细致评估神经功能缺损状态，精准量化损伤程度，为临床救治提供有力指导。侧支循环评估评估侧支循环的建立与开放状态，有助于预测患者预后及康复潜力，为制定后续康复计划提供重要参考。血管病变评估采用CTA、MRA等先进影像技术，深入探究颅内血管状况，明确狭窄、闭塞等异常，为个性化治疗方案的制定奠定基础。03急性期处理流程急诊室快速评估卒中的紧急处理一旦疑似卒中患者到达急诊，医生立即进行神经系统检查，量血压、血糖，完善心电图等，同时开放静脉通道，为治疗做准备。卒中的快速评估医生迅速识别缺血性卒中，采集病史、诊断，并初步评估是否适合溶栓或介入。病史、症状、NIHSS评分及实验室结果共同决定治疗方案。组建由急诊科、放射科、检验科等多学科协作团队，确保卒中患者优先处理，通过绿色通道快速进入诊断治疗流程。绿色通道的建立需要完善的签字制度，保障医疗决策的迅速实施。同时，明确团队中各成员的职责，提高团队协作效率。绿色通道团队签字与决策绿色通道建设评估患者是否适合溶栓治疗，依据发病时间、卒中类型、病情严重程度及适应症与禁忌症的综合考量，确保治疗的有效性与安全性。溶栓适应症对于疑似缺血性脑卒中患者，需迅速排除颅内出血等禁忌症，以确保溶栓治疗的适用性与安全性，避免病情恶化。禁忌症排除溶栓适应症判断静脉溶栓实施方案用药指导按照既定方案，准备并准确配制溶栓药物，确保剂量精准。在规定的时限内完成药物输注，同时持续监控患者状况，及时调整治疗方案。静脉溶栓流程患者完善相关检查后，医生评估是否适合静脉溶栓。签署知情同意书后，实施静脉穿刺，并密切监测患者反应及病情变化。动脉溶栓适应症动脉溶栓考量针对特定患者群体，如发病6h内大脑中动脉闭塞且不适宜静脉溶栓者，可考虑进行动脉溶栓治疗，以拓宽治疗选择范围。01动脉治疗准备在实施动脉溶栓前，务必进行详尽的患者筛选与评估，确保患者符合治疗标准。同时，需充分准备必要的医疗设备与药物。02在严格筛选患者的基础上，机械取栓技术可作为血管再通的有效手段之一，尤其适用于静脉溶栓效果不佳或禁忌的患者群体。机械取栓应用严格遵循机械取栓技术的操作规范与流程，确保治疗的精准性与安全性。同时，注重术后管理，以维护患者病情的持续稳定。技术规范与效果机械取栓技术04溶栓并发症管理出血转化溶栓过程中，需警惕出血转化现象，即梗死区内血管通透性异常增加，导致血液渗出。需迅速识别并处理，以预防严重后果。停药吸氧一旦发现出血转化迹象，立即停药，并予吸氧以纠正缺氧状态。同时，密切监测患者生命体征及病情变化，做好急救准备。激素治疗为控制出血及减轻水肿，可给予患者激素治疗，如地塞米松等。同时，注意维持水电解质平衡，预防并发症的发生。紧急处理对于严重出血转化患者，需迅速采取紧急处理措施，如气管切开等，以挽救患者生命。同时，加强监护与对症治疗。出血转化处理血管性水肿应对血管性水肿发生时，患者常表现为口唇、舌部及喉头肿胀，严重时可致气道梗阻。需迅速识别并处理，以解除窒息风险。识别水肿在血管性水肿严重、影响气道通畅时，需迅速进行气管插管或切开准备，确保患者呼吸畅通，预防窒息发生。插管准备一旦发现血管性水肿症状，立即停用溶栓药物，同时给予抗过敏治疗，如苯海拉明等，以缓解症状并预防进一步恶化。停药治疗010302对于因血管性水肿导致过敏性休克的患者，应立即给予肾上腺素注射及抗休克治疗，同时加强监护及对症支持治疗。休克治疗04系统性出血处理监测出血发现出血后，立即停用溶栓药物，并密切观察病情。根据出血严重程度，调整治疗方案或采取相应措施控制出血。停药观察输血补液持续治疗系统性出血是溶栓治疗常见并发症，需严密监测。一旦发现出血迹象，如血红蛋白下降、血尿等，应立即报告医生处理。对于严重出血患者，应及时给予输血和补液治疗，以纠正贫血和维持血压。同时，密切监测患者生命体征及病情变化。在系统性出血得到有效控制后，应继续密切观察患者情况一段时间，确保无复发迹象。此后，可逐渐考虑恢复溶栓治疗。再灌注脑水肿处理再灌注损伤再灌注脑水肿是溶栓治疗后常见的严重并发症之一。需高度重视并加强监测，以预防其发生并降低患者残疾和死亡率。02040301去骨瓣减压对于严重再灌注脑水肿患者，药物治疗效果不佳时，可考虑去骨瓣减压术，以缓解颅内高压症状并挽救患者生命。脱水治疗一旦发生再灌注脑水肿，应立即采取脱水治疗，如使用甘露醇等利尿剂，以减轻脑水肿和降低颅内压。同时，加强监护。并发症预防在再灌注脑水肿得到控制后，仍需加强监测和护理，预防脑疝等严重并发症的发生。同时，做好患者的康复治疗和护理。05药物治疗方案抗血小板治疗适应证不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150∼300mg/d（I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量50∼325mg/d。溶栓后抗血小板溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I级推荐，B级证据）。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级证据)。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。急性卒中抗凝对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实。凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。颈内抗凝抗凝治疗选择VS对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据)，以改善微循环，减少血栓风险，促进病情恢复。治疗益处降纤治疗能显著降低高纤维蛋白血症患者的血浆粘度，抑制血小板聚集和释放反应，从而有效缓解病情，改善患者的生活质量，为脑梗死治疗提供新的有效手段。降纤适用降纤药物应用神经保护措施神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I级推荐，B级证据）。缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀。神经保护剂临床实践中，对于已上市的某些药物，如丁基苯酞和人尿激肽原酶，建议根据具体病情和随机对照试验结果，采取个体化治疗方案（Ⅱ级推荐，B级证据）。脑卒中治疗药010206急性期并发症脑水肿处理卧床，床头抬高20°-45°，避免颅内压升高因素，如头颈扭曲、激动等。确保呼吸道通畅，预防便秘，减少颅内压诱发风险。卧床与体位可速用甘露醇静滴，必要时联用甘油果糖或速尿。剂量与频次需据个体状况调整，确保安全有效缓解脑水肿，降低颅内压。对于压迫脑干的大面积小脑梗死患者，应迅速联系脑外科专家进行会诊，共同评估病情，探讨是否需要进行手术减压治疗。脱水治疗48h内恶性大脑中动脉梗死伴高颅压，可请脑外科会诊。60岁以上患者手术减压降死亡，但生活能力改善有限，需权衡利弊。手术治疗01020403大面积脑梗死癫痫发作管理预防性用药孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据）。急性发作治疗长期治疗癫痫持续状态不推荐预防性使用抗癫痫药物，以避免药物副作用及潜在风险，同时节约医疗资源。（Ⅳ级推荐，D级证据）卒中后2—3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗(I级推荐，D级证据）。建议按癫痫持续状态处理原则，迅速给予有效药物控制癫痫发作，同时加强监测与护理。肺部感染防治肺部感染防治吞咽评估与处理预防措施肺炎治疗抗生素使用早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(I级推荐，c级证据）。疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素(Ⅱ级推荐，B级证据）。加强患者营养支持，提高机体免疫力。对于长期卧床患者，定期翻身拍背，预防肺部感染。明确肺炎诊断后，根据药敏试验结果选用敏感抗生素治疗，避免滥用抗生素导致菌群失调。深静脉血栓预防活动与抬高鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液(I级推荐）。抗凝预防对DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可予低分子肝素或普通肝素。有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗(I级推荐，A级证据）。加压治疗联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置)和药物预防DVT,不推荐常规单独使用加压治疗（I级推荐，A级证据）。治疗选择对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。吞咽困难干预建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。吞咽评估短期内不能恢复者可早期安鼻胃管进食(1I级推荐，B级证据)，长期不能恢复者可行胃造口进食（Ⅲ级推荐，C级证据）。吞咽困难处理排尿障碍管理建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（Ⅱ级推荐，B级证据）。尿失禁处理尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2h1次，晚上每4h1次(I级推荐，c级证据）。导尿操作尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿(V级推荐，D级证据)。尿路感染治疗有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素(I级推荐，D级证据）。尿路感染控制07康复与二级预防早期康复训练早期康复的益处早期开始二级预防，急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防，通过评估患者情况，制定个性化方案，降低复发风险。早期活动的重要性卒中后，在病情稳定的情况下，应尽早开始坐、站、走等活动，有助于恢复体力，提高日常自理能力，促进患者回归正常生活。长期预防策略精准二级预防准确把握指南精髓，区分好绝对禁忌及相对禁忌，统一协调，多跑腿，不忙乱，注重溶栓谈话技巧，控制风险，确保患者安全。控制复发的危险因素遵循医嘱与自我管理对高血压、高血脂、糖尿病等危险因素进行管理和控制，降低复发的风险。定期监测患者的血压、血脂、血糖等指标。医生与患者需紧密配合，患者需严格遵循医嘱服药，并定期复诊。同时，加强自我管理，提升健康素养，共筑健康未来。高血压管理高度重视血糖管理，通过合理饮食、规律运动及必要时的药物治疗，确保血糖平稳，有效预防糖尿病及其并发症的发生与发展。血糖控制血脂调控关注血脂水平，采取有效调控措施，如合理饮食、适量运动及必要时的药物治疗，以降低血脂异常带来的健康风险，维护心血管健康。严格监控血压水平，采取科学降压措施，确保血压稳定在安全范围内，减少因血压波动引起的血管损伤，预防脑出血复发。危险因素控制08脑出血诊治初步评估治疗方案制定病因分析病情评估病因诊断诊断标准流程仔细询问患者病史，高度重视疑似脑卒中症状，迅速进行初步评估，以排除非血管性疾病，确保患者得到及时诊断。利用先进的脑CT或MRI技术，对疑似缺血性脑卒中患者进行精准检查，以排除出血性卒中，从而明确病情。采用神经功能缺损量表，对脑卒中的严重程度进行细致评估，为后续的个性化治疗提供有力支持。在决定溶栓治疗前，务必详细核对患者的适应证与禁忌证，确保治疗方案的合理性与安全性。依据TOAST标准，结合患者病史、实验室检查结果、脑病变及血管病变评估，明确脑卒中的具体病因。血压管理方案急性期降压需谨慎脑出血急性期，血压管理需谨慎。综合分析血压升高原因，据患者情况定是否降压治疗，以科学调控血压水平。强化降压安全线对于收缩压持续高于220mmHg的患者，应迅速而积极地实施静脉降压治疗，以安全降低血压水平，减少血肿扩大风险。降压监测要严密在降压治疗过程中，必须持续严密监测患者的血压水平，建议每隔5至15分钟进行一次测量，以确保治疗的安全性与有效性。血糖管理要全面血糖管理亦关键，过高则胰岛素治疗，过低则葡萄糖补充。确保血糖稳定，为脑出血患者提供全面护理。手术治疗指征脑出血后神经功能恶化或脑干受压，无论有无脑室梗阻致脑积水，都应尽快手术清除血肿，以减轻病情。及时手术防恶化对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术或微创手术清除血肿。精准手术护健康40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿。重症脑出血急救病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查(CTA/MRA/DSA)排除血管病变，规避和降低再出血风险。病因明确再手术发病72h内、血肿体积20∼40ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，可选微创手术加溶栓引流。微创引流除血肿出现癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗，疑拟为癫痫发作者应考虑持续脑电图监测，如监测到痫样放电同样需要药物治疗。痫性发作处理卧床患者应预防深静脉血栓的形成，鼓励尽早活动、腿抬高，避免下肢静脉输液，特别是瘫