颌下腺结石的护理个案

颌下腺结石的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，因“反复左侧颌下区肿胀疼痛3月余，加重伴吞咽困难2天”于2025年5月10日入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，自主体位，查体合作。入院时T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，体重62kg，身高160-，BMI：24.2kg/m²。（二）健康史1.现病史：患者3月前无明显诱因出现左侧颌下区肿胀，呈间歇性，进食时肿胀明显加重，伴轻微疼痛，可自行缓解，未予重视。2天前进食油腻食物后，左侧颌下区肿胀疼痛加剧，范围约4-×3-，触痛明显，伴吞咽时疼痛加重，进食困难，无发热、寒战，无呼吸困难，无恶心呕吐。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行颌下腺超声检查提示“左侧颌下腺内可见一大小约1.2-×0.8-强回声光团，后方伴声影，腺体内回声不均匀，考虑颌下腺结石伴炎症”，门诊以“左侧颌下腺结石伴颌下腺炎”收入我科。自发病以来，患者食欲差，睡眠欠佳，二便正常，体重较前减轻2kg。2.既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。3.个人史：生于本地，无长期外地居住史，否认吸烟、饮酒史，无特殊粉尘、化学物质接触史。饮食偏辛辣、油腻，饮水较少，日均饮水量约800ml。4.家族史：否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。（三）身体评估1.全身评估：患者发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科评估：左侧颌下区明显肿胀，范围约4-×3-，皮肤温度稍高，无发红，触诊质硬，压痛（+），边界欠清，左侧颌下腺导管开口处（位于舌下阜）黏膜充血，挤压颌下腺可见少量浑浊分泌物溢出，无脓性分泌物。右侧颌下区未触及肿胀及压痛，颌下腺导管开口处黏膜无充血，挤压无异常分泌物。口腔黏膜完整，牙龈无红肿，牙齿排列整齐，无龋齿及松动。吞咽时左侧颌下区疼痛加剧，VAS疼痛评分6分。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-5-10）：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.3%，淋巴细胞百分比22.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L。C反应蛋白15mg/L，血沉20mm/h。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，电解质正常。2.影像学检查：颌下腺超声（2025-5-10，门诊）：左侧颌下腺大小约3.5-×2.0-，形态饱满，腺体内回声不均匀，可见散在低回声区，内可见一大小约1.2-×0.8-强回声光团，后方伴声影，位于颌下腺导管近腺体处。CDFI：腺体内血流信号稍丰富。右侧颌下腺大小形态正常，回声均匀，未见明显异常回声及异常血流信号。颌下腺CT（2025-5-10，入院后）：左侧颌下腺体积增大，密度不均匀，内可见一大小约1.3-×0.9-高密度结石影，边界清晰，颌下腺导管轻度扩张，周围软组织轻度肿胀，未见明显脓肿形成。3.其他检查：口腔分泌物涂片检查：未见真菌及脓细胞。（五）心理社会评估患者因反复颌下区肿胀疼痛，影响进食和睡眠，加之对疾病性质、治疗方法及预后不了解，表现出明显的焦虑情绪，担心治疗效果及治疗后复发。患者家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心体贴，经济条件尚可，能承担治疗费用。患者文化程度为高中，能理解医护人员的解释和指导，但获取疾病相关知识的途径较少。（六）护理诊断1.疼痛：与颌下腺结石阻塞导管导致腺体炎症、肿胀有关。2.吞咽困难：与颌下区肿胀疼痛、吞咽时腺体收缩加剧疼痛有关。3.焦虑：与疾病反复、担心治疗效果及预后有关。4.知识缺乏：缺乏颌下腺结石的病因、治疗方法、护理及预防复发的相关知识。5.有感染加重的风险：与腺体炎症、导管阻塞分泌物排出不畅有关。6.营养失调：低于机体需要量，与进食困难、食欲差有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。2.患者吞咽困难症状改善，能正常进食流质或半流质饮食，逐步过渡到软食。3.患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。4.患者掌握颌下腺结石的相关知识，能正确复述病因、治疗方法、自我护理及预防复发措施。5.患者感染得到控制，血常规、C反应蛋白等炎症指标恢复正常，无感染加重迹象。6.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，食欲恢复。（二）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予非甾体类抗炎药止痛；指导患者*局部热敷，促进炎症消退和疼痛缓解；避免进食酸性、刺激性食物，减少腺体分泌，减轻疼痛。2.吞咽困难护理：提供流质或半流质饮食，避免干硬、粗糙食物；指导患者少食多餐，细嚼慢咽；观察患者进食情况，评估吞咽困难改善程度；必要时给予静脉营养支持，保证营养摄入。3.心理护理：主动与患者沟通，倾听其主诉，给予心理支持和安慰；向患者详细讲解疾病的病因、治疗方案、预期效果及预后，消除其顾虑；鼓励患者家属参与护理过程，给予患者情感支持。4.健康指导：采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者普及颌下腺结石的相关知识；指导患者正确的饮食方法、饮水量控制、口腔卫生维护及自我观察病情变化的方法。5.感染预防与控制：遵医嘱给予抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应；保持口腔清洁，指导患者饭后漱口、早晚刷牙；观察颌下区肿胀、疼痛变化，监测体温、血常规等炎症指标；挤压颌下腺时动作轻柔，避免过度挤压导致炎症扩散。6.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；监测患者体重、食欲变化，定期复查生化指标；鼓励患者进食高热量、高蛋白、易消化的食物，必要时给予营养制剂。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-5-10至2025-5-12）1.疼痛护理干预：患者入院时VAS疼痛评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，q12h。指导患者用温毛巾（温度约40-45℃）热敷左侧颌下区，每次15-20分钟，每日3次。热敷时注意观察皮肤情况，避免烫伤。告知患者避免进食醋、柠檬、辣椒等酸性及刺激性食物，减少腺体分泌，减轻疼痛刺激。5月11日患者诉疼痛较前减轻，VAS评分降至4分，继续维持原止痛及热敷方案。5月12日VAS评分降至3分，遵医嘱将布洛芬缓释胶囊改为0.3g口服，prn。2.吞咽困难护理干预：入院时患者因吞咽疼痛明显，进食困难，给予米汤、牛奶、藕粉等流质饮食，指导患者少食多餐，每日5-6餐，每餐量约200-300ml。进食时协助患者采取半坐卧位，利于食物吞咽。观察患者进食过程中有无呛咳、误吸情况，进食后清洁口腔。5月11日患者诉吞咽疼痛有所缓解，可进食稀粥、烂面条等半流质饮食，每餐量约300-400ml。5月12日患者吞咽困难明显改善，可顺利进食半流质饮食，无吞咽疼痛加剧情况。3.心理护理干预：入院后主动与患者沟通，了解其焦虑的原因主要是担心手术治疗及术后复发。向患者详细介绍颌下腺结石的治疗方法，包括保守治疗和手术治疗，目前患者结石较大，保守治疗效果可能不佳，拟行左侧颌下腺及结石切除术，手术技术成熟，预后良好，复发率较低。同时介绍主管医生的技术水平和成功案例，增强患者对治疗的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。5月12日与患者沟通时，患者表示焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗护理。4.感染预防与控制干预：遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，qd，预防感染加重。指导患者用复方氯己定含漱液漱口，每日4次，保持口腔清洁。每日监测体温4次，观察左侧颌下区肿胀、疼痛变化及分泌物情况。5月10日体温36.8℃，5月11日体温36.7℃，5月12日体温36.9℃，左侧颌下区肿胀范围较前缩小至3-×2-，触痛（±），导管开口处黏膜充血减轻，挤压颌下腺可见少量清亮分泌物。复查血常规（2025-5-12）：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，C反应蛋白8mg/L，炎症指标较前下降。5.营养支持与健康指导干预：评估患者营养状况，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²，营养中等，但近2日进食量少。制定饮食计划，给予高热量、高蛋白的流质或半流质饮食，如鸡蛋羹、肉末粥、鱼汤等。指导患者增加饮水量，每日饮水量至少1500ml，分多次饮用，以促进唾液分泌和导管冲洗。向患者发放颌下腺结石健康教育手册，讲解疾病的病因、症状、治疗及预防知识，重点强调饮食调整和口腔卫生的重要性。（二）术前护理（2025-5-13至2025-5-14）1.术前评估与准备：完善术前相关检查，包括心电图、胸片、凝血功能、传染病筛查等，结果均正常。评估患者生命体征稳定，左侧颌下区炎症控制良好，无手术禁忌证。向患者及家属详细说明手术目的、手术方式、手术时间、麻醉方式及术中术后可能出现的并发症，签署手术知情同意书。2.皮肤准备：术前1日指导患者清洁左侧颌下区及颈部皮肤，剃除颌下区及颈部毛发，范围上至下颌缘，下至锁骨上缘，两侧至胸锁乳突肌前缘，避免剃伤皮肤。术晨用碘伏消毒左侧颌下区皮肤。3.胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，防止术中呕吐、误吸。术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道，减少术后腹胀。4.心理护理：术前患者再次出现轻微焦虑，担心手术疼痛及术后恢复。再次与患者沟通，告知手术为全麻手术，术中无疼痛，术后会给予有效的止痛措施，术后恢复时间约1-2周，让患者放心。指导患者放松心情，保证充足睡眠，术前晚遵医嘱给予地西泮5mg口服助眠。5.术前用药：术晨遵医嘱给予阿托品0.5mg肌内注射，减少唾液分泌，防止气道分泌物过多；给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防术中感染。（三）术后护理（2025-5-15至2025-5-22）1.病情观察：患者于2025年5月15日在全麻下行“左侧颌下腺及结石切除术”，手术历时1.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房。术后给予心电监护，监测生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，平稳后改为每2小时一次。观察患者意识状态、面色、口唇有无发绀，呼吸是否平稳，有无呼吸困难。观察伤口敷料有无渗血、渗液，记录渗液的颜色、量、性质。术后6小时患者意识清醒，生命体征稳定：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。伤口敷料干燥，无明显渗血渗液。2.伤口护理：术后伤口用无菌纱布覆盖，绷带适当加压包扎，以减少出血和肿胀。告知患者避免碰撞、挤压伤口，保持伤口敷料清洁干燥。每日更换伤口敷料，观察伤口愈合情况，有无红肿、渗液、感染迹象。术后第1天伤口敷料有少量淡红色渗液，给予更换敷料后加压包扎。术后第3天伤口红肿减轻，无渗液，伤口边缘整齐，愈合良好。术后第7天拆除伤口缝线，伤口甲级愈合。3.疼痛护理：术后患者诉伤口疼痛，VAS评分4分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，q12h。指导患者采取舒适体位，避免头部过度活动，减少伤口牵拉引起的疼痛。术后第2天患者疼痛减轻，VAS评分降至2分，改为盐酸曲马多缓释片50mg口服，q12h。术后第3天疼痛基本缓解，VAS评分1分，停用止痛药物。4.饮食护理：术后6小时给予少量温凉流质饮食，如米汤、温开水，避免过热食物刺激伤口引起出血。术后第1天可进食稀粥、藕粉等半流质饮食，术后第3天过渡到软食，如软饭、面条、蒸蛋等，避免辛辣、刺激性、过硬食物。指导患者少食多餐，细嚼慢咽，进食时用右侧咀嚼，减少左侧伤口刺激。观察患者进食情况，有无吞咽困难、呛咳等，术后患者进食良好，无不适。5.口腔护理：术后患者口腔分泌物增多，指导患者用复方氯己定含漱液漱口，每日4-6次，保持口腔清洁，防止口腔感染。鼓励患者勤漱口，将口腔内的分泌物及食物残渣清除干净。观察口腔黏膜情况，有无红肿、溃疡等。术后患者口腔黏膜清洁，无感染迹象。6.并发症观察与护理：密切观察有无术后并发症，如出血、感染、面神经损伤、涎瘘等。术后24小时内重点观察伤口出血情况，如伤口敷料渗血较多，及时报告医生处理。观察患者有无面部麻木、口角歪斜等面神经损伤表现，术后患者面部感觉及运动正常，无面神经损伤迹象。观察伤口周围有无积液、肿胀，有无涎液从伤口溢出，术后无涎瘘发生。（四）出院前护理（2025-5-23至2025-5-24）1.病情评估：患者术后恢复良好，生命体征稳定，伤口愈合良好，无红肿、渗液。进食正常，吞咽困难完全缓解，无疼痛不适。精神状态佳，睡眠、二便正常，体重较入院时增加1kg。复查血常规、C反应蛋白均正常。2.出院健康指导：详细向患者及家属进行出院指导：①饮食指导：继续进食软食1周，逐渐过渡到正常饮食，避免辛辣、刺激性、过硬食物，避免饮酒，多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。②伤口护理：保持伤口部位清洁干燥，避免抓挠、摩擦伤口，伤口愈合后可涂抹祛疤药物，减少疤痕形成。③口腔卫生：坚持早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，保持口腔清洁。④活动指导：术后1个月内避免剧烈运动，避免过度劳累，适当休息。⑤复查指导：术后1个月、3个月、6个月到医院复查，如出现伤口红肿、疼痛、发热、吞咽困难等不适，及时就诊。⑥心理指导：告知患者手术已成功，疾病预后良好，保持心情舒畅，避免焦虑。3.出院手续办理：协助患者及家属办理出院手续，整理出院病历资料，给予出院带药（复方氯己定含漱液1瓶），告知用药方法及注意事项。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者不同阶段的疼痛程度，及时调整止痛药物剂量和种类，并结合*局部热敷等非药物止痛措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。在入院初期患者疼痛明显时，采用药物与热敷结合的方式，快速减轻疼痛；术后根据疼痛评分调整止痛药物，避免了药物过量或不足。2.感染控制及时有效：入院后及时给予抗生素治疗，加强口腔护理，密切监测炎症指标和病情变化，有效控制了颌下腺炎症，为手术创造了良好条件。术后继续加强感染预防措施，伤口护理到位，患者未发生术后感染，伤口愈合良好。3.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，始终关注患者的心理状态，针对不同阶段患者的心理顾虑，给予及时的沟通和疏导，鼓励家属参与，给予患者情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪，积极配合治疗护理。术前患者因担心手术而焦虑，通过详细讲解手术相关知识和成功案例，增强了患者的信心；术后患者担心恢复，通过观察病情、给予康复指导，让患者安心。4.健康指导细致全面：采用多种方式向患者普及疾病知识，从入院时的饮食、饮水指导，到术后的饮食过渡、伤口护理，再到出院后的长期健康指导，内容细致全面，让患者掌握了疾病的自我护理和预防复发的方法，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.术前饮食指导不够细致：在术前准备阶段，虽然告知患者术前禁食禁饮时间，但对于患者术前1日的饮食种类和量指导不够具体，导致部分患者术前1日进食过多油腻食物，增加了胃肠道负担，术后出现轻微腹胀。2.术后并发症观察的关注度不均衡：术后重点关注了伤口出血和感染情况，对于面神经损伤的观察虽然进行了，但观察的频率和细节不够，如未定期评估患者面部表情肌的运动情况，只是在患者主诉时进