护理评估工具的题库及答案解析

第第PAGE\MERGEFORMAT1页共NUMPAGES\MERGEFORMAT1页护理评估工具的题库及答案解析（含答案及解析）姓名：科室/部门/班级：得分：题型单选题多选题判断题填空题简答题案例分析题总分得分

一、单选题（共20分）

1.在使用疼痛评估量表（如NRS）评估患者疼痛程度时，以下哪项做法最符合规范？

A.仅询问患者疼痛的“最剧烈程度”

B.让家属根据自身感受评估患者疼痛

C.结合患者表情、行为（如呼吸变化）进行综合判断

D.仅评估疼痛的持续时间而非强度

2.护士在评估意识状态时，使用“呼唤姓名”的方法主要适用于哪种意识障碍等级的患者？

A.格拉斯哥评分13-15分（清醒）

B.意识模糊（Glasgow9-12分）

C.轻度昏迷（Glasgow3-8分）

D.深度昏迷（Glasgow3分以下）

3.评估患者营养状况时，测量肱三头肌皮褶厚度（TSF）的参考值范围通常是？

A.<5mm（营养不良）

B.5-10mm（正常）

C.10-20mm（肥胖）

D.>20mm（极度肥胖）

4.护士询问患者有无呼吸困难时，应特别注意询问哪些症状？

A.咳嗽、咳痰

B.呼吸频率变化、活动耐力下降

C.发绀、胸痛

D.声音嘶哑、吞咽困难

5.评估患者皮肤完整性时，以下哪项措施属于预防压疮的“移位性干预”？

A.定时翻身（每2小时一次）

B.使用气垫床

C.保持床单干燥平整

D.指导患者进行肢体主动活动

6.心率过缓（<60次/分）的患者，护士在评估时需重点关注哪些潜在风险？

A.心律失常

B.低血压

C.乏力、头晕

D.以上均是

7.评估患者跌倒风险时，使用Morse跌倒风险评估量表，评分>125分提示？

A.低风险（无需特殊干预）

B.中风险（需常规防跌措施）

C.高风险（需立即采取强化措施）

D.无法评估

8.护士在评估患者皮肤瘙痒时，应避免哪些不当操作？

A.指导患者温水擦浴

B.建议使用止痒药膏

C.在瘙痒部位进行频繁按摩

D.观察皮肤有无抓痕、红肿

9.评估患者液体出入量时，以下哪项记录属于“异常发现”？

A.24小时尿量1500ml

B.24小时输液总量2500ml

C.24小时大便500ml

D.24小时呼吸蒸发量500ml

10.使用简易呼吸窘迫指数（SRTI）评估时，患者若回答“是”于以下哪项问题？提示呼吸储备能力差？

A.“您在平地走路时会感觉呼吸困难吗？”

B.“您在爬楼梯时会感觉呼吸困难吗？”

C.“您在夜间睡眠时会憋醒吗？”

D.“您在休息时会感觉呼吸困难吗？”

11.护士评估患者焦虑情绪时，以下哪项生理指标最不可靠？

A.脉搏增快

B.呼吸频率降低

C.出汗增多

D.肌肉紧张

12.评估患者跌倒风险评估量表（如HAT）中，若患者独居且视力下降，属于哪个维度的高风险因素？

A.感觉功能

B.药物因素

C.环境因素

D.既往跌倒史

13.评估患者疼痛性质时，患者描述为“烧灼感”最可能提示哪种类型疼痛？

A.肌肉骨骼疼痛

B.神经性疼痛

C.慢性钝痛

D.突发性锐痛

14.护士在评估患者口腔黏膜时，发现白膜附着且不易擦去，最可能的临床意义是？

A.口腔溃疡

B.口腔念珠菌感染

C.牙周炎

D.口腔黏膜干燥

15.评估患者跌倒风险评估量表（如Morse）中，以下哪项行为得分最高？

A.患有认知障碍

B.行走时需助行器

C.服用镇静药物

D.以上均是

16.护士评估患者活动能力时，使用“4米计时起走测试”（4MST）的主要目的是？

A.评估患者的精细运动能力

B.评估患者的平衡能力

C.评估患者的下肢功能及协调性

D.评估患者的认知功能

17.评估患者营养风险时，以下哪项实验室检查指标最敏感？

A.血清白蛋白（Albumin）

B.血清总蛋白（TotalProtein）

C.血清前白蛋白（Prealbumin）

D.血清铁蛋白（Ferritin）

18.护士评估患者皮肤完整性时，发现骶尾部压之不凹陷、呈紫红色，最可能的分期是？

A.I期压疮（淤血红润期）

B.II期压疮（炎性浸润期）

C.III期压疮（溃疡期）

D.IV期压疮（坏死期）

19.评估患者疼痛强度时，使用数字评定量表（NRS）评分8分，患者可能描述为？

A.“轻微疼痛，可忍受”

B.“中度疼痛，影响睡眠”

C.“剧烈疼痛，无法入睡”

D.“无痛”

20.护士评估患者跌倒风险时，若患者表示“经常忘记关火”，属于哪个维度的高风险因素？

A.感觉功能

B.药物因素

C.环境因素

D.既往跌倒史

（答题位置：请将答案填入括号内，如1.A）

二、多选题（共15分，多选、错选不得分）

21.评估患者跌倒风险时，Morse跌倒风险评估量表中包含哪些维度？

A.年龄

B.既往跌倒史

C.感觉功能（视力、听力）

D.药物因素

E.生理因素（如活动能力）

22.评估患者疼痛程度时，使用NRS量表应注意哪些要点？

A.强调疼痛的“当前程度”

B.允许患者使用“0-10”数字范围

C.仅适用于急性疼痛评估

D.可结合患者表情、行为评估

E.每次评估后需记录疼痛强度变化

23.护士评估患者皮肤完整性时，发现皮肤干燥、脱屑，可能的原因包括？

A.水分摄入不足

B.皮肤清洁过度

C.大剂量使用激素药物

D.体温过低

E.皮肤屏障功能下降

24.评估患者意识状态时，使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）包含哪些方面？

A.躯体运动反应

B.言语反应

C.睁眼反应

D.心率

E.血压

25.评估患者营养状况时，以下哪些指标属于主观评估方法？

A.体重变化

B.三头肌皮褶厚度

C.主观整体营养评估（SGNA）

D.患者食欲评估

E.血清白蛋白水平

26.护士评估患者呼吸困难时，需询问哪些相关症状？

A.呼吸频率、节律变化

B.发绀、端坐呼吸

C.喘息、咳嗽

D.乏力、活动耐力下降

E.肺部啰音

27.评估患者跌倒风险时，环境因素包括哪些？

A.光线昏暗

B.地面湿滑

C.走廊狭窄

D.穿着不当（如拖鞋）

E.既往跌倒史

28.评估患者疼痛性质时，常见的疼痛类型包括？

A.钝痛（如肌肉酸痛）

B.锐痛（如刀割痛）

C.烧灼痛（如神经痛）

D.胀痛（如内脏痛）

E.麻木感

29.护士评估患者皮肤瘙痒时，需关注哪些并发症？

A.抓伤导致皮肤破损

B.睡眠障碍

C.继发感染

D.情绪焦虑

E.皮肤颜色改变

30.评估患者液体出入量时，以下哪些属于“异常发现”？

A.24小时尿量<400ml

B.24小时尿量>3000ml

C.24小时输液总量>4000ml

D.24小时大便>1000ml

E.24小时呼吸道失水>500ml

（答题位置：请将答案填入括号内，如21.ABC）

三、判断题（共10分，每题0.5分）

31.使用疼痛评估量表时，若患者无法用语言表达（如婴儿或意识障碍者），应选择行为疼痛量表（BPS）。

32.格拉斯哥昏迷评分（GCS）总分最高为15分，评分越高表示意识障碍越严重。

33.测量肱三头肌皮褶厚度（TSF）时，应选择患者休息状态下进行，部位为左上臂。

34.评估患者跌倒风险时，若患者得分≤20分（Morse），可视为低风险，无需特殊干预。

35.简易呼吸窘迫指数（SRTI）中，若患者回答“是”于“您在平地走路时会感觉呼吸困难吗？”，提示呼吸储备能力差。

36.护士评估患者口腔黏膜时，发现假膜附着且易擦去，最可能是口腔溃疡。

37.评估患者营养风险时，血清前白蛋白（Prealbumin）水平变化比白蛋白（Albumin）更敏感，但持续时间更短。

38.评估患者皮肤完整性时，骶尾部出现压之不凹陷的紫红色区域，属于压疮的III期（溃疡期）。

39.使用数字评定量表（NRS）评估疼痛强度时，若患者评分为5分，表示其疼痛程度为“中度疼痛”。

40.评估患者跌倒风险时，若患者表示“经常忘记关火”，属于药物因素（如镇静药物影响）。

（答题位置：请将答案填入括号内，如31.√）

四、填空题（共10空，每空1分，共10分）

41.评估患者意识状态时，格拉斯哥昏迷评分（GCS）包含__________、__________、__________三方面。

42.评估患者疼痛性质时，患者描述为“刀割样痛”最可能提示__________疼痛。

43.评估患者皮肤完整性时，发现皮肤出现红斑、硬结，压之不凹陷，属于压疮的__________期。

44.评估患者跌倒风险时，若患者独居且视力下降，属于__________维度的高风险因素。

45.评估患者营养状况时，常用的实验室检查指标包括__________、__________、__________。

46.护士评估患者呼吸困难时，需关注患者的__________、__________、__________等生理指标。

47.评估患者疼痛强度时，使用__________量表，患者可自由选择0-10数字范围表示疼痛程度。

48.评估患者液体出入量时，常用的记录内容包括__________、__________、__________等。

49.评估患者跌倒风险时，Morse跌倒风险评估量表中，若患者行走时需助行器，得分为__________分。

50.评估患者焦虑情绪时，常见的生理指标包括__________、__________、__________等。

（答题位置：请将答案填入横线内，如41.躯体运动反应；言语反应；睁眼反应）

五、简答题（共30分，每题6分）

51.简述评估患者疼痛程度时，使用数字评定量表（NRS）的注意事项。

52.结合实际案例，分析评估患者跌倒风险时，环境因素有哪些？护士应如何干预？

53.简述评估患者意识状态时，格拉斯哥昏迷评分（GCS）的评估内容及临床意义。

54.护士在评估患者皮肤完整性时，发现患者因长期卧床出现骶尾部压疮，分析可能的原因及预防措施。

55.简述评估患者营养状况时，主观整体营养评估（SGNA）的评估内容及临床应用价值。

（答题位置：请在此处作答）

六、案例分析题（共15分）

案例：患者女性，78岁，因“急性左心衰”入院。主诉：活动后气短1周，夜间不能平卧。护士在评估时发现：

-患者呼吸频率28次/分，节律规整，双肺底可闻及湿啰音；

-患者自述“呼吸困难，像喘不过气”，NRS疼痛评分6分；

-患者服用呋塞米（速尿）20mgqd，地高辛0.25mgqd；

-患者独居，家中卫生间无扶手，表示“怕夜间起夜时摔倒”；

-患者体重指数（BMI）18.5kg/m²，近期体重下降3kg。

问题：

1.分析患者目前存在哪些主要问题？（5分）

2.针对患者的问题，护士应采取哪些护理措施？（5分）

3.如何评估患者跌倒风险及疼痛程度？（5分）

（答题位置：请在此处作答）

参考答案及解析

一、单选题（共20分）

1.C

解析：评估疼痛需结合主观（患者描述）和客观（表情、行为、生命体征）信息，选项C最符合综合评估原则。A选项仅评估最剧烈程度不全面；B选项家属感受不可靠；D选项忽略持续时间。

2.A

解析：格拉斯哥评分13-15分为清醒，适合呼唤姓名评估。B选项意识模糊可能反应迟钝；C、D选项意识障碍严重，可能无法应答。

3.B

解析：TSF正常参考值为5-10mm。A选项为消瘦；C、D选项为肥胖。

4.B

解析：呼吸困难的核心表现是呼吸频率、节律、深度变化及活动耐力下降。A、C、D选项为伴随症状或体征。

5.A

解析：定时翻身属于“移位性干预”，通过改变体位减少局部受压。B、C为“设备性干预”，D为“主动运动干预”。

6.D

解析：心率过缓可能伴随多种风险，包括心律失常、低血压、乏力、头晕等。A、B、C均是其潜在风险。

7.C

解析：Morse跌倒风险评估量表得分>125分提示高风险，需立即强化干预措施。A、B为中低风险。

8.C

解析：频繁按摩可能加重皮肤破损。A、B、D均为正确操作。

9.C

解析：24小时大便500ml异常，可能提示腹泻或肠梗阻。A、B、D均在正常范围内。

10.B

解析：SRTI中“爬楼梯呼吸困难”提示呼吸储备能力差。A、C、D提示相对较好。

11.B

解析：焦虑时呼吸频率通常增快而非减慢。A、C、D均为焦虑的常见生理表现。

12.C

解析：HAT量表中环境因素包括光线、地面、障碍物、无扶手等。A为感觉功能；B为药物因素；D为既往跌倒史。

13.B

解析：“烧灼感”常见于神经性疼痛（如带状疱疹、神经损伤）。A为肌肉骨骼痛；C为慢性钝痛；D为突发锐痛。

14.B

解析：白膜附着且不易擦去是念珠菌感染典型表现。A为溃疡；C为牙周炎；D为干燥。

15.D

解析：Morse量表中认知障碍、行走需助行器、服用镇静药物均为最高分行为。A、B、C单项得分均低于总分。

16.C

解析：4MST主要评估下肢运动功能、平衡及协调性。A为精细运动；B为平衡；D为认知。

17.C

解析：前白蛋白半衰期短（约2周），对营养状况变化更敏感。A、B较稳定；D反映铁储备。

18.B

解析：压之不凹陷、紫红色为II期（炎性浸润期）特征。A为I期；C、D为III、IV期。

19.C

解析：NRS8分属中度疼痛，患者常描述“影响睡眠”。A为轻度；B为中度；D为无痛。

20.C

解析：“忘记关火”提示环境危险因素（如家中无安全措施）。A为感觉功能；B为药物因素；D为既往跌倒史。

二、多选题（共15分，多选、错选不得分）

21.ABCDE

解析：Morse量表包含年龄、既往跌倒史、感觉功能、药物因素、生理因素（活动能力）五个维度。

22.ABDE

解析：NRS注意事项：①强调“当前”疼痛；②允许患者自由选择数字；③可结合客观指标；④需记录变化。C选项错误，NRS适用于急性、慢性疼痛。

23.ABC

解析：皮肤干燥原因：水分不足、清洁过度、激素影响。D体温过低主要影响循环；E屏障功能下降是结果而非原因。

24.ABC

解析：GCS包含躯体运动反应（6分）、言语反应（5分）、睁眼反应（4分）。D、E为生命体征，非GCS组成部分。

25.CD

解析：SGNA是主观评估，包括患者食欲、体重、活动能力、营养摄入、胃肠道症状等。A、B是客观指标；E是实验室指标。

26.ABCD

解析：呼吸困难症状：呼吸频率/节律变化、发绀/端坐呼吸、喘息/咳嗽、乏力/耐力下降。E肺部啰音是体征，非患者主观感受。

27.ABCD

解析：环境因素：光线、地面、障碍物、无扶手、杂物等。E既往跌倒史属于个人因素。

28.ABCD

解析：疼痛类型：钝痛（肌肉）、锐痛（刀割）、烧灼痛（神经）、胀痛（内脏）。E麻木感是感觉异常，非疼痛类型。

29.ABCD

解析：瘙痒并发症：抓伤、睡眠障碍、感染、焦虑。E颜色改变是皮肤干燥的表现。

30.ABCD

解析：异常出入量：尿量<400ml（少尿）、>3000ml（多尿）、输液>4000ml、大便>1000ml（腹泻）、呼吸道失水>500ml（如高热）。E呼吸道失水通常<500ml。

三、判断题（共10分，每题0.5分）

31.√

解析：对于无法语言表达者，BPS是常用量表。

32.√

解析：GCS15分为清醒，评分越低意识障碍越严重。

33.√

解析：TSF测量需在休息状态下，部位为左上臂肱二头肌与肱三头肌交角处。

34.×

解析：Morse≤20分属低风险，但需根据总分判断（如50分仍需干预）。

35.√

解析：SRTI中“平地走路呼吸困难”提示呼吸储备差。

36.×

解析：假膜易擦去是念珠菌感染（鹅口疮）；不易擦去为溃疡。

37.√

解析：Prealbumin半衰期短，更敏感但持续时间短。

38.×

解析：压之不凹陷、紫红色为II期（炎性浸润期），III期可见组织破损。

39.√

解析：NRS5分属中度疼痛，影响睡眠。

40.×

解析：忘记关火属于环境因素。

四、填空题（共10空，每空1分，共10分）

41.躯体运动反应；言语反应；睁眼反应

解析：GCS包含这三个维度，分别评估运动、言语、睁眼能力。

42.神经性

解析：“刀割样痛”常见于神经损伤或炎症。

43.炎性浸润

解析：压之不凹陷、红斑硬结是II期特征。

44.环境

解析：独居、无扶手属于环境危险因素。

45.体重指数（BMI）；血清白蛋白（Albumin）；前白蛋白（Prealbumin）

解析：常用指标包括体重、生化指标及营养筛查量表。

46.呼吸频率；节律；深度

解析：需关注呼吸的频率、节律、深度及有无呼吸困难。

47.数字评定量表（NRS）

解析：NRS允许患者自由选择0-10数字。

48.出入量记录单；24小时液体出入量表；生命体征记录

解析：包括尿液、粪便、输液、呼吸失水等记录。

49.16

解析：行走需助行器得16分（每项最高4分，3项合计12分，另有4分基础分）。

50.脉搏增快；出汗增多；肌肉紧张

解析：焦虑时常见交感神经兴奋表现。

五、简答题（共30分，每题6分）

51.答：

①评估前需向患者解释量表含义及评分范围（0-10分）。

②强调评估“当前”疼痛程度，避免回忆或平均。

③允许患者自由选择最符合的数字，无需解释。

④结合患者表情、行为等客观指标辅助判断。

⑤每次评估后需记录疼痛强度变化及干预效果。

解析：要点来自疼痛评估培训中的标准化操作流程。

52.答：

环境因素：①光线昏暗；②地面湿滑或障碍物；③卫生间无扶手；④床旁无呼叫器。

护士干预：①改善环境照明；②保持地面干燥，移除障碍物；③在卫生间安装扶手；④床旁放置呼叫器；⑤评估后再次复核风险。

解析：基于跌倒风险评估培训中的环境干预措施。

53.答：

GCS评估内容：①躯体运动反应（6分，格拉斯哥肢体运动评分）；②言语反应（5分，格拉斯哥言语评分）；③睁眼反应（4分，格拉斯哥睁眼反应评分）。

临床意义：总分15分为清醒，13-14分为轻度意识障碍，9-12分为中度，3-8分为重度，0分为脑死亡。