大斑块副银屑病的护理个案

大斑块副银屑病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，汉族，已婚，育有一子，职业为中学教师。因“双下肢红斑、鳞屑伴轻度瘙痒3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因双下肢出现散在黄豆大小淡红色斑片，上覆细小白色鳞屑，伴轻度瘙痒，无疼痛、灼热感，未予重视。后皮损逐渐扩大、增多，累及躯干及上肢，曾在外院诊断为“湿疹”，予“糠酸莫米松乳膏”外用治疗，症状时轻时重。1个月前患者因工作劳累、饮酒后皮损明显加重，红斑融合成大片状，鳞屑增厚，瘙痒加剧，影响睡眠，遂来我院就诊，门诊以“大斑块副银屑病”收入院。（二）现病史患者近3年皮损反复发作，冬季加重，夏季略缓解。本次入院前1个月，上述皮损加重，躯干、四肢可见大片状淡红色至暗红色斑片，边界清楚，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象，Auspitz征阴性。皮损累及体表面积约30%，以双下肢、腰背部为著。伴夜间瘙痒明显，VAS评分7分，严重影响睡眠，每日睡眠时间约4小时。无发热、关节疼痛、口腔溃疡等不适。精神状态欠佳，食欲尚可，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史既往高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片（20mg，bid）”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认食物、药物过敏史。（四）个人史与家族史生于本地，无长期外地居住史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟。饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次约半斤白酒，本次发病前1周曾饮酒。否认粉尘、化学物质接触史。家族中无类似皮肤病患者，否认遗传性疾病史。（五）护理评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。2.皮肤专科评估：头皮可见散在淡红色斑片，上覆细小鳞屑，发呈束状，但无脱发。面部、耳后未见明显皮损。躯干、四肢可见大片状淡红色至暗红色斑片，边界清楚，形态不规则，部分皮损呈地图状。上覆银白色干燥鳞屑，刮除鳞屑后可见淡红色半透明薄膜，薄膜下无点状出血（Auspitz征阴性）。皮损累及体表面积（BSA）约30%，其中双下肢BSA约15%，腰背部BSA约10%，上肢BSA约5%。皮损处皮肤温度正常，无明显浸润、破溃及渗液。部分皮损因搔抓出现抓痕，未见继发感染。指甲未见点状凹陷、增厚、变色等改变。口腔黏膜、外生殖器黏膜未见异常。3.辅助检查：血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。血糖：5.3mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB2.5g/L。皮肤组织病理检查（右下肢皮损）：表皮轻度角化过度伴角化不全，棘层轻度增厚，表皮突延长，真皮浅层血管周围可见淋巴细胞、组织细胞浸润，无明显海绵水肿及银屑病样增生。免疫组化：CD3（+），CD4（+），CD8（+），CD68（+），Ki-67指数约5%。4.心理社会评估：患者为中学教师，性格内向，对自身皮肤外观改变感到自卑，担心皮损影响工作和社交，近期因瘙痒、睡眠差导致情绪焦虑，HAMA评分18分（中度焦虑）。家属对疾病认知不足，担心病情进展，但能给予患者一定的情感支持。患者经济状况良好，医疗费用无明显压力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与大斑块副银屑病导致皮肤红斑、鳞屑及搔抓有关。2.慢性疼痛（瘙痒）：与皮肤炎症反应刺激神经末梢有关。3.焦虑：与皮损外观改变、疾病反复发作及睡眠障碍有关。4.睡眠形态紊乱：与夜间瘙痒剧烈有关。5.知识缺乏：与患者及家属对大斑块副银屑病的病因、治疗、护理及预后了解不足有关。6.有感染的风险：与皮肤屏障功能受损、搔抓导致皮肤破损有关。7.有血压升高的风险：与患者既往高血压病史及焦虑情绪有关。（二）护理目标1.患者住院期间皮损面积缩小，鳞屑减少，皮肤破损处逐渐愈合，无新发皮损及感染发生。2.患者瘙痒症状明显缓解，VAS评分降至3分以下，夜间能安静入睡，每日睡眠时间达到6-8小时。3.患者焦虑情绪缓解，HAMA评分降至7分以下，能主动与医护人员及家属沟通病情。4.患者及家属能掌握大斑块副银屑病的相关知识、用药方法、皮肤护理技巧及诱发因素规避措施。5.患者住院期间血压控制稳定，维持在130/80mmHg左右。（三）护理措施框架1.皮肤护理：包括皮损护理、清洁护理、用药护理等，保护皮肤屏障，促进皮损愈合。2.瘙痒护理：通过环境调整、饮食指导、分散注意力、药物干预等方式缓解瘙痒症状。3.心理护理：加强与患者的沟通交流，给予心理疏导，鼓励家属参与支持，减轻焦虑情绪。4.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，调整作息时间，配合药物治疗改善睡眠质量。5.健康指导：采用多种方式向患者及家属进行疾病知识宣教，提高自我护理能力。6.病情观察与并发症预防：密切监测皮损变化、生命体征及药物不良反应，预防感染、血压升高等并发症。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理1.皮损护理：指导患者穿着宽松、柔软、透气的纯棉衣物，避免化纤、羊毛等刺激性材质。每日观察皮损的颜色、大小、鳞屑厚度及有无破溃、渗液、感染等情况，做好记录。避免搔抓、摩擦皮损，剪短指甲，必要时戴棉质手套睡觉，防止抓伤皮肤。对于干燥脱屑的皮损，每日给予凡士林软膏或医用保湿剂外涂2-3次，保持皮肤湿润，修复皮肤屏障。对于较大面积的红斑皮损，遵医嘱外用0.1%他克莫司软膏，每日2次，涂抹时动作轻柔，避免用力揉搓，涂药后轻轻按摩3-5分钟，促进药物吸收。2.清洁护理：协助患者进行温水洗浴，水温控制在37-38℃，避免过热或过冷的水刺激皮肤。洗浴时间不宜过长，每次15-20分钟，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品，可选用温和的无皂基洁肤乳。洗浴时避免用力搓擦皮损，可用柔软的毛巾轻轻蘸干皮肤，避免摩擦。洗浴后及时涂抹保湿剂，锁住皮肤水分。每周洗浴2-3次，根据皮损情况调整洗浴频率，若皮损有破溃、渗液则暂停洗浴，给予局部湿敷。3.用药护理：患者遵医嘱口服阿维A胶囊（10mg，tid），告知患者服药期间可能出现口干、皮肤干燥、血脂升高等不良反应，指导患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，多吃新鲜蔬菜水果。定期监测血脂、肝肾功能，每周复查1次血常规、血脂，每2周复查1次肝肾功能。外用药物时，严格按照医嘱的剂量、频次和方法使用，观察用药后皮肤反应，如出现红肿、瘙痒加剧、刺痛等过敏反应，及时报告医生处理。（二）瘙痒护理1.环境调整：保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度保持在50%-60%，避免环境干燥加重皮肤瘙痒。定期开窗通风，每日2-3次，每次30分钟。避免强光直射皮损，拉上窗帘，使用柔和的灯光。2.饮食指导：给予患者清淡、易消化的饮食，避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等；避免食用海鲜、羊肉、狗肉等发物；戒烟戒酒。鼓励患者多吃富含维生素A、维生素C、维生素E的食物，如胡萝卜、菠菜、橙子、苹果、坚果等，有助于皮肤修复。3.分散注意力：当患者出现瘙痒时，指导其采用听音乐、看报纸、聊天、深呼吸等方式分散注意力，减轻瘙痒感。避免患者长时间关注皮损，减少搔抓的冲动。4.药物干预：遵医嘱给予盐酸左西替利嗪片（5mg，qn）口服，缓解瘙痒症状。若夜间瘙痒明显影响睡眠，遵医嘱临时给予氯苯那敏片（4mg，qn）口服。用药后观察患者有无嗜睡、头晕等不良反应，告知患者服药后避免从事高空作业、驾驶等危险活动。（三）心理护理1.建立良好的护患关系：责任护士主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈2次，每次15-20分钟，了解患者的心理状态和需求。耐心倾听患者的诉说，给予理解和同情，避免打断或否定患者的感受。尊重患者的隐私，在进行皮肤检查和护理时，注意遮挡，保护患者的自尊心。2.心理疏导：向患者讲解大斑块副银屑病的疾病知识，说明本病虽然病程较长、易反复发作，但属于良性疾病，不会危及生命，通过规范治疗和护理可以有效控制病情，减轻症状。介绍成功治疗的案例，增强患者的治疗信心。针对患者的焦虑情绪，指导其进行放松训练，如渐进式肌肉放松法、冥想等，每日1-2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解紧张情绪。3.家属支持：与患者家属进行沟通，告知家属患者的心理状态和疾病情况，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和关心照顾。指导家属如何与患者沟通交流，避免说刺激性语言，帮助患者树立积极乐观的心态。（四）睡眠护理1.创造良好的睡眠环境：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，使用地灯或床头灯。调节病室温度和湿度至适宜范围，为患者提供舒适的枕头和被褥。2.调整作息时间：指导患者养成规律的作息习惯，每日固定时间上床睡觉和起床，避免白天长时间卧床睡觉。白天适当进行活动，如散步、打太极拳等，有助于改善夜间睡眠。3.睡前护理：睡前协助患者进行温水泡脚，促进血液循环，缓解疲劳。指导患者避免睡前饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免吸烟、饮酒。睡前可听轻柔的音乐、阅读轻松的书籍，帮助放松身心，促进睡眠。4.药物辅助：若患者经上述护理措施后睡眠仍无改善，遵医嘱给予佐匹克隆片（3.75mg，qn）口服，观察用药后睡眠情况及有无不良反应，如口苦、头晕等。（五）健康指导1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、图片展示等方式，向患者及家属介绍大斑块副银屑病的病因、临床表现、治疗方法、预后及诱发因素。告知患者本病的病因尚未完全明确，可能与遗传、免疫、环境等因素有关，常见的诱发因素包括感染、劳累、精神紧张、饮酒、吸烟、外伤等，指导患者注意规避这些诱发因素。2.用药指导：详细告知患者口服和外用药物的名称、剂量、用法、频次及注意事项。强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。告知患者阿维A胶囊具有致畸作用，服药期间及停药后2年内需严格避孕，避免怀孕。外用药物时注意观察皮肤反应，如出现不适及时就医。3.皮肤护理指导：指导患者出院后继续做好皮肤护理，保持皮肤清洁、湿润，避免搔抓、摩擦、外伤等。选择温和的清洁用品和保湿剂，避免使用刺激性强的化妆品和护肤品。注意气候变化，避免寒冷、干燥、炎热等不良环境刺激皮肤。4.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜和过度劳累。合理饮食，均衡营养，避免食用辛辣刺激性食物、发物及易过敏食物，戒烟戒酒。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、游泳等，增强机体免疫力，但避免剧烈运动和过度出汗。保持心情舒畅，避免精神紧张和焦虑情绪。5.复诊指导：告知患者出院后定期复诊的重要性，出院后第1周、第2周、第1个月各复诊1次，以后每月复诊1次，病情稳定后可每3个月复诊1次。复诊时携带病历资料和用药记录，以便医生了解病情变化，调整治疗方案。如出现皮损明显加重、发热、关节疼痛等不适症状，应及时就医。（六）病情观察与并发症预防1.皮损观察：每日定时观察患者皮损的颜色、大小、鳞屑厚度、有无破溃、渗液、感染等情况，做好记录。对比皮损的变化，评估治疗效果。若发现皮损面积扩大、颜色加深、鳞屑增厚或出现破溃、渗液等情况，及时报告医生处理。2.生命体征监测：每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压4次，做好记录。密切关注患者血压变化，因患者有高血压病史，且焦虑情绪可能导致血压升高，若血压超过140/90mmHg，及时报告医生，遵医嘱调整降压药物剂量。3.药物不良反应观察：密切观察患者口服阿维A胶囊后的不良反应，如口干、皮肤干燥、脱屑、血脂升高、肝肾功能异常等。每周复查血常规、血脂，每2周复查肝肾功能，发现异常及时报告医生处理。观察外用药物有无局部刺激反应，如红肿、瘙痒、刺痛等。4.感染预防：保持患者皮肤清洁干燥，避免搔抓导致皮肤破损。注意病室环境清洁，定期消毒，减少探视人员，避免交叉感染。若发现皮损处有红肿、疼痛、渗液等感染迹象，及时取分泌物进行细菌培养和药敏试验，遵医嘱给予抗生素治疗。四、护理反思与改进（一）护理成效患者住院治疗21天，经过上述全面的护理干预，取得了较好的护理效果。出院时患者皮损面积明显缩小，累及体表面积由入院时的30%降至10%，红斑颜色变淡，鳞屑明显减少，皮肤破损处已愈合，无新发皮损及感染发生。瘙痒症状显著缓解，VAS评分由7分降至2分，夜间能安静入睡，每日睡眠时间达到7-8小时。焦虑情绪明显改善，HAMA评分由18分降至6分，能主动与医护人员及家属沟通病情，对治疗和预后充满信心。患者及家属已掌握大斑块副银屑病的相关知识、用药方法、皮肤护理技巧及诱发因素规避措施。住院期间患者血压控制稳定，维持在125-135/75-85mmHg。（二）存在问题1.患者对疾病的认知仍存在不足：虽然经过健康指导，患者及家属对疾病有了一定的了解，但在出院前的评估中发现，患者对阿维A胶囊的致畸风险认识不够深刻，对长期避孕的重要性重视不足。2.皮肤护理的依从性有待提高：在住院期间，患者能按照护士的指导进行皮肤护理，但在出院前的随访中发现，患者存在忘记涂抹保湿剂、洗浴时水温过高的情况，皮肤护理的依从性有待进一步提高。3.心理支持的持续性不足：住院期间通过心理护理，患者的焦虑情绪得到了缓解，但出院后患者可能因皮损反复、社交压力等因素再次出现焦虑情绪，而目前缺乏有效的出院后心理支持机制。4.病情监测的准确性有待加强：患者出院后需要自行监测皮损变化和血压情况，但部分患者对皮损面积的评估方法掌握不准确，血压测量的规范性也有待提高。（三）改进措施1.加强疾病知识的强化宣教：针对患者对阿维A胶囊致畸风险认识不足的问题，在出院前采用一对一讲解、观看宣教视频、发放知情同意书等方式，再次强调服药期间及停药后2年内严格避孕的重要性，并让患者及家属签字确认。建立患者服药档案，定期通过电话、微信等方式提醒患者按时服药和避孕。2.提高皮肤护理