大肠憩室病不伴有穿孔或脓肿的护理个案

大肠憩室病不伴有穿孔或脓肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，58岁，退休教师，于2025年3月15日因“反复左下腹痛1月余，加重3天”入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。患者育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好，对疾病认知程度一般。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现左下腹部隐痛，呈间歇性，疼痛程度较轻，VAS评分3分，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无便血、黑便，无发热、寒战等不适。当时未予重视，自行服用“颠茄片”后症状可暂时缓解。3天前患者进食辛辣食物后左下腹痛明显加重，呈持续性胀痛，VAS评分升至6分，伴腹胀，排便次数减少，3天未排便，无排气，无恶心、呕吐，无发热。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左下腹痛查因：大肠憩室病？”收入我科。（三）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：145/85mmHg，身高160cm，体重65kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-3-15门诊）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比28.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.血生化（2025-3-15门诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。3.凝血功能（2025-3-15门诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16.8秒。4.粪便常规+潜血（2025-3-15门诊）：外观黄色软便，白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，潜血试验阴性。5.腹部立位平片（2025-3-15门诊）：未见膈下游离气体，肠管未见明显扩张及气液平。6.腹部CT（2025-3-15门诊）：乙状结肠及降结肠可见多个囊袋状突起，最大直径约0.8cm，肠壁未见明显增厚，周围脂肪间隙清晰，未见脓肿形成，腹腔内未见积液。7.肠镜检查（2025-3-17入院后）：进镜至回盲部，回盲瓣及阑尾开口形态正常。升结肠、横结肠黏膜光滑，血管纹理清晰。降结肠及乙状结肠可见散在大小不等憩室，最大约0.6cm×0.8cm，憩室口黏膜充血水肿，未见溃疡、出血及穿孔，直肠黏膜光滑，未见异常。活检病理（降结肠憩室口黏膜）：黏膜慢性炎。（五）入院诊断1.大肠憩室病（降结肠、乙状结肠，不伴有穿孔或脓肿）2.功能性便秘3.高血压病2级（很高危组）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与大肠憩室炎症刺激肠壁有关。2.便秘：与肠道动力减弱、膳食纤维摄入不足有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险，与腹痛导致进食减少有关。4.焦虑：与对疾病认知不足、担心病情预后有关。5.知识缺乏：缺乏大肠憩室病的病因、治疗、护理及预防复发知识。6.潜在并发症：憩室出血、穿孔（尽管目前不伴有，但需警惕）。（二）护理目标1.患者腹痛症状明显缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者排便恢复正常，每周排便3-5次，粪便成形，排便顺畅。3.患者营养状况得到维持或改善，体重无明显下降，血清白蛋白等营养指标在正常范围内。4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。5.患者及家属掌握大肠憩室病的相关知识，能复述疾病病因、治疗方法、饮食及活动注意事项。6.患者住院期间无憩室出血、穿孔等并发症发生。（三）护理措施计划针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：密切观察患者腹痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予解痉止痛药物，指导患者采用放松疗法缓解疼痛。2.便秘护理：评估患者排便情况，指导患者合理饮食，增加膳食纤维摄入，多饮水，适当活动，遵医嘱给予缓泻剂或灌肠治疗，养成规律排便习惯。3.营养支持护理：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划，指导患者进食易消化、富含营养的食物，必要时遵医嘱给予营养制剂。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，向患者讲解疾病相关知识及治疗预后，缓解患者焦虑情绪。5.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康教育，内容包括疾病病因、治疗方法、护理措施、饮食指导、活动指导、用药指导及预防复发知识。6.并发症预防护理：密切观察患者生命体征、腹部体征及粪便性状，如出现便血、剧烈腹痛、发热等症状，及时报告医生并配合处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者于3月15日14：00入院，责任护士热情接待患者，协助办理入院手续，护送患者至病房。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。测量患者生命体征：T36.9℃，P80次/分，R19次/分，BP142/83mmHg，记录于护理单。协助患者卧床休息，取舒适体位，避免剧烈活动。密切观察患者腹痛情况，患者主诉左下腹胀痛，VAS评分6分，遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌内注射，30分钟后复查VAS评分降至4分。评估患者排便情况，患者诉3天未排便，无排气，遵医嘱给予开塞露40ml肛门注入，协助患者排便，约30分钟后患者排出少量干结粪便，腹胀症状略有缓解。指导患者禁食辛辣、油腻等刺激性食物，给予清淡流质饮食，如米汤、稀藕粉等，嘱患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml。向患者及家属初步讲解疾病相关知识，缓解患者焦虑情绪，患者表示愿意配合治疗护理。（二）入院第2天护理干预患者晨起T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP138/80mmHg。主诉左下腹痛较昨日减轻，VAS评分3分，腹胀缓解，昨日下午及夜间共排便2次，粪便为黄色软便，排便顺畅。遵医嘱改为半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等。协助患者完成各项检查，如肠镜检查前准备：指导患者口服聚乙二醇电解质散溶液进行肠道清洁，详细告知患者服药方法、剂量及注意事项，观察患者服药后的反应，患者服药过程顺利，无恶心、呕吐等不适，下午排便为清水样，肠道准备合格。心理护理方面，患者仍有轻微焦虑，担心肠镜检查结果，责任护士再次向患者讲解肠镜检查的目的、过程及安全性，鼓励患者放松心情，患者焦虑情绪有所缓解。（三）入院第3天护理干预患者今日晨起T36.8℃，P76次/分，R17次/分，BP135/78mmHg。患者昨日下午行肠镜检查，检查过程顺利，无明显不适，今日主诉左下腹痛基本消失，VAS评分1分，无腹胀，昨日夜间排便1次，黄色软便。遵医嘱改为普通饮食，指导患者增加膳食纤维摄入，如多吃新鲜蔬菜（芹菜、菠菜、韭菜等）、水果（苹果、香蕉、猕猴桃等）、粗粮（燕麦、糙米、玉米等），避免进食辛辣、生冷、过硬食物。指导患者适当下床活动，如在病房内散步，每次15-20分钟，每日3次，促进肠道蠕动。遵医嘱给予双歧杆菌三联活菌胶囊420mgpotid，调节肠道菌群。健康教育方面，向患者讲解大肠憩室病的病因，如长期便秘、低纤维饮食、肥胖、年龄增长等，患者表示理解。（四）入院第4-6天护理干预患者生命体征持续平稳，腹痛症状完全消失，VAS评分0分，排便正常，每日1-2次，黄色软便，排便顺畅。饮食已过渡至普通饮食，患者能主动摄入富含膳食纤维的食物，每日饮水量约1800ml。继续指导患者适当活动，逐渐增加活动量，如每次散步20-30分钟，每日3次。用药护理方面，患者规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/75-85mmHg之间；规律服用双歧杆菌三联活菌胶囊，无药物不良反应。心理护理方面，患者焦虑情绪完全缓解，能主动与医护人员沟通，积极参与治疗护理过程。健康教育方面，向患者讲解大肠憩室病的治疗方法，如急性发作期给予解痉止痛、抗感染（如合并感染时）、通便等治疗，缓解期注意饮食及生活方式调整，预防复发。指导患者正确服用药物，告知药物的作用、用法、剂量及注意事项。（五）入院第7天（出院当天）护理干预患者生命体征平稳，无腹痛、腹胀等不适，排便正常。责任护士为患者进行出院指导：1.饮食指导：继续保持高纤维饮食，每日膳食纤维摄入量不少于25-30g，多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮；避免进食辛辣、油腻、生冷、过硬食物；避免饮酒、咖啡、浓茶等刺激性饮品；规律饮食，少食多餐，避免暴饮暴食。2.活动指导：适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，每周至少3次，每次30分钟左右，避免剧烈运动；养成规律排便习惯，每日固定时间排便，排便时避免过度用力。3.用药指导：继续服用双歧杆菌三联活菌胶囊1周，巩固疗效；规律服用硝苯地平缓释片控制血压，定期监测血压，如有血压异常及时就医；如出现腹痛、腹胀、便秘等症状，可临时服用乳果糖口服液10-20mlpoqd，必要时就医。4.复查指导：出院后1个月来院复查肠镜，了解憩室情况；定期进行血常规、血生化等检查；如有便血、剧烈腹痛、发热等不适，立即就医。5.心理指导：保持心情舒畅，避免情绪紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，学会自我调节。患者及家属表示已掌握出院指导内容，对护理工作表示满意，办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：入院时患者腹痛明显，VAS评分6分，遵医嘱给予解痉止痛药物后，密切观察疼痛缓解情况，30分钟后疼痛评分降至4分，后续通过饮食调整、排便护理等措施，患者疼痛症状逐渐缓解至消失，有效减轻了患者的痛苦。2.便秘护理针对性强：针对患者3天未排便的情况，首先给予开塞露肛门注入促进排便，后续通过饮食指导增加膳食纤维摄入、多饮水、适当活动及遵医嘱给予益生菌调节肠道菌群等措施，患者排便功能逐渐恢复正常，养成了规律排便习惯。3.健康教育形式多样：采用口头讲解、图文资料等方式向患者及家属进行健康教育，内容全面，涵盖疾病病因、治疗、护理、饮食、活动、用药及复查等方面，患者及家属易于接受和掌握，提高了患者的自我管理能力。4.心理护理贯穿始终：从患者入院开始，就关注患者的心理状态，针对患者的焦虑情绪，耐心倾听主诉，讲解疾病相关知识及治疗预后，给予心理支持，帮助患者缓解焦虑，积极配合治疗护理。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然向患者及家属进行了健康教育，但在疾病预防复发的细节方面讲解不够深入，如不同类型膳食纤维的选择、如何根据自身情况调整膳食纤维摄入量等，患者可能在出院后执行过程中存在困惑。2.疼痛评估工具单一：仅使用VAS评分法评估患者疼痛程度，对于一些无法准确表达疼痛的患者（尽管本例患者可以），评估效果可能不佳，缺乏多元化的疼痛评估工具。3.出院随访计划不完善：出院时仅告知患者复查时间，未制定详细的出院随访计划，如随访方式、随访频率、随访内容等，不利于对患者出院后的病情变化进行及时了解和指导。（三）改进措施1.深化健康教育内容：在今后的护理工作中，针对大肠憩室病患者，要进一步深化健康教育内容，详细讲解不同种类膳食纤维的来源、特点及适宜摄入量，指导患者根据自身情况（如排便情况、消化能力等）调整饮食结构；同时，增加关于肠道功能锻炼的指导，如腹部按摩的方法、时间等，帮助患者更好地预防疾病复发。2.丰富疼痛评估工具：除了VAS评分法外，引入脸谱疼痛评分法、数字疼痛评分法等多种疼痛评估工具，根据患者的年龄、认知水平等选择合适的评估方法，提高疼痛评估的准确性和全面性。3.完善出院随访计划：制定详细的出院随访计划，采用电话随访、微信随访、门诊随访等多种方式，出院后1周、2周、