胆道蛔虫病的护理个案

胆道蛔虫病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，32岁，农民，因“突发上腹部阵发性绞痛5小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。入院时T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，体重52kg，身高158cm。患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无输血史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认烟酒嗜好，饮食不规律，常有生食蔬菜习惯。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女体健。家族史：父母健在，无遗传性疾病及传染病史。（二）主诉与现病史患者缘于5小时前无明显诱因突发上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛剧烈，难以忍受，向肩背部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物及鲜血。发病以来无发热、寒战，无黄疸，无腹泻、黑便。自行口服“颠茄片”后症状无缓解，为求进一步诊治来我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.3%，淋巴细胞百分比18.5%；腹部B超示：胆囊轻度增大，壁毛糙，胆总管轻度扩张，内可见一条长约8cm的条索状回声，边界清，内可见强回声核心，考虑胆道蛔虫可能性大。急诊以“胆道蛔虫病”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人生活习惯：长期居住在农村，日常饮食中常有未彻底清洗的生菜、黄瓜等，饭前便后洗手习惯不规律。近1个月来曾出现过2次轻微上腹部隐痛，未予重视，自行缓解。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年3月2日，经量及颜色正常，无痛经史。（四）身体评估1.全身情况：T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP115/75mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。2.专科情况：上腹部剑突下及右上腹压痛明显，呈阵发性加剧，无反跳痛及肌紧张。肝区叩痛阴性，胆囊区无明显压痛。腹部无包块触及，肠鸣音活跃。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-1513:30）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.5%（参考值20-40%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血生化（2025-03-1513:40）：总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素13.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶65U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶52U/L（参考值13-35U/L），碱性磷酸酶85U/L（参考值45-125U/L），γ-谷氨酰转肽酶60U/L（参考值7-45U/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质：钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.75mmol/L）。淀粉酶：血淀粉酶55U/L（参考值25-125U/L），尿淀粉酶180U/L（参考值0-460U/L）。2.影像学检查：腹部B超（2025-03-1513:50）：肝脏大小形态正常，肝包膜光滑，肝内回声均匀，肝内胆管无扩张。胆囊大小约8.5cm×3.5cm，壁毛糙，囊内透声可，未见结石。胆总管上段内径约0.8cm，内可见一条长约8cm的条索状回声，边界清晰，内可见强回声核心，后方无声影，随体位改变活动度小。胰腺大小形态正常，回声均匀，胰管无扩张。脾脏大小正常，回声均匀。诊断意见：胆总管内条索状回声，考虑胆道蛔虫；胆囊轻度炎症。3.粪便检查：入院后次日查粪便常规+潜血：镜下可见蛔虫卵（+），潜血阴性。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与蛔虫刺激胆道平滑肌痉挛有关。2.体温过高：与胆道感染有关。3.焦虑：与疼痛剧烈、对疾病缺乏了解有关。4.知识缺乏：缺乏胆道蛔虫病的病因、治疗及预防知识。5.潜在并发症：胆道感染、胆道出血、急性胰腺炎、蛔虫性肠梗阻。（二）护理目标1.患者疼痛缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。2.患者体温恢复正常，T≤37.3℃。3.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理。4.患者及家属掌握胆道蛔虫病的病因、治疗及预防知识。5.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予解痉止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如热敷上腹部、分散注意力等；密切观察疼痛的性质、部位、程度及持续时间。2.体温护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次并记录；体温超过38.5℃时给予物理降温或遵医嘱药物降温；鼓励患者多饮水，补充水分；保持室内空气流通，温湿度适宜。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持；向患者解释疾病的病因、治疗方法及预后，减轻患者的焦虑情绪；鼓励患者家属给予情感支持。4.健康教育：向患者及家属讲解胆道蛔虫病的病因，如生食不洁食物、饭前便后不洗手等；告知治疗过程中的注意事项，如药物的用法、用量及不良反应；指导患者养成良好的卫生习惯，预防疾病复发。5.病情观察与并发症预防：密切观察患者的生命体征、意识状态、腹部症状及体征；观察患者的呕吐物、粪便的性质、颜色及量；遵医嘱给予抗感染、驱虫药物，观察药物疗效及不良反应；监测血常规、血生化等指标的变化，及时发现并发症迹象。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-03-1514:00-20:00）患者入院后，立即安置于普通病房，保持室内安静、整洁，温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50-60%）。协助患者取舒适体位，卧床休息，减少活动。立即给予吸氧，氧流量2L/min，改善组织供氧。遵医嘱建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，补充水分及电解质。疼痛护理：患者入院时VAS疼痛评分8分，呈阵发性上腹部绞痛。遵医嘱给予盐酸山莨菪碱注射液10mg肌内注射，注射后30分钟评估疼痛情况，VAS评分降至5分，疼痛有所缓解。护士坐在患者床边，与患者聊天，分散其注意力，同时用热水袋热敷上腹部（温度50-60℃），避免烫伤。每隔15-30分钟巡视患者一次，观察疼痛的性质、部位、程度变化，记录疼痛发作频率及持续时间。17:00时患者再次出现疼痛加剧，VAS评分7分，遵医嘱再次给予盐酸山莨菪碱注射液10mg肌内注射，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至3分。体温护理：患者入院时T38.2℃，每4小时测量体温一次并记录。鼓励患者多饮水，每次100-200ml，每日饮水量约1500ml。18:00测量体温38.5℃，给予温水擦浴物理降温，擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大动脉处，擦拭时间15-20分钟，30分钟后复测体温38.1℃，体温有所下降。心理护理：患者因疼痛剧烈，表现出明显的焦虑情绪，烦躁不安。护士主动与患者沟通，用温和的语言安慰患者，告知其胆道蛔虫病是可治愈的疾病，目前的治疗措施是有效的，减轻患者的心理负担。向患者介绍病房环境、主管医生及护士，让患者尽快熟悉环境，增加安全感。鼓励患者家属陪伴在旁，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解。病情观察：密切监测患者的生命体征，T38.1℃，P92次/分，R19次/分，BP118/76mmHg。观察患者腹部症状及体征，上腹部压痛较前减轻，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，约7次/分。观察呕吐物为胃内容物，无咖啡样物及鲜血。遵医嘱留取血常规、血生化、粪便常规等标本，及时送检。（二）治疗期间护理（2025-03-1520:00-2025-03-18）1.用药护理：遵医嘱给予抗感染、驱虫、解痉止痛等药物治疗。①抗感染治疗：注射用头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日一次，滴注时间不少于30分钟。用药前严格执行三查七对，询问患者过敏史，进行头孢类药物皮试，结果阴性后给予用药。滴注过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、胸闷等过敏反应，患者无不良反应发生。②驱虫治疗：入院后第2天（3月16日）遵医嘱给予阿苯达唑片400mg口服，空腹服用。服药前向患者解释药物的作用、用法及注意事项，告知患者服药后可能出现轻微腹痛、腹泻等不良反应，如出现不适及时告知护士。服药后观察患者粪便情况，于3月17日早晨排便时排出一条长约10cm的蛔虫，患者无明显不适。③解痉止痛治疗：根据患者疼痛情况，必要时遵医嘱给予盐酸山莨菪碱注射液10mg肌内注射，3月16日患者未再出现明显疼痛，VAS评分维持在2-3分，未使用止痛药物。2.饮食护理：患者入院初期因疼痛、恶心、呕吐，给予禁食禁饮，通过静脉输液补充营养及水分。3月16日患者腹痛缓解，无恶心、呕吐，遵医嘱给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次。指导患者少量多餐，避免过饱，饮食温度适宜，避免过冷过热。3月17日患者进食流质饮食后无不适，遵医嘱改为半流质饮食，如小米粥、面条、蒸蛋羹等，逐渐增加食量。告知患者避免食用油腻、辛辣、生冷、刺激性食物，避免食用不洁食物及生食蔬菜、瓜果。3.病情观察：①生命体征监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，3月16日早晨患者体温恢复正常（T37.2℃），之后持续维持正常。脉搏、呼吸、血压均在正常范围内。②腹部症状及体征观察：密切观察患者上腹部压痛情况，3月16日压痛明显减轻，3月17日压痛基本消失。无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，约4-5次/分。③实验室指标监测：3月16日复查血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.5%，均恢复正常。血生化：谷丙转氨酶52U/L，谷草转氨酶45U/L，较前下降；γ-谷氨酰转肽酶55U/L，较前略有下降。3月17日复查粪便常规：蛔虫卵阴性。④并发症观察：密切观察患者有无黄疸、寒战高热、剧烈腹痛加重、呕吐物带血、黑便等并发症迹象，患者未出现上述症状。4.健康教育：在患者病情稳定后，对患者及家属进行系统的健康教育。①病因讲解：向患者及家属说明胆道蛔虫病主要是由于吞食了被蛔虫卵污染的食物或水，蛔虫卵在体内孵化成幼虫，钻入胆道引起的。患者有生食蔬菜的习惯，且饭前便后洗手不规律，是导致发病的主要原因。②治疗知识讲解：告知患者目前采用的抗感染、驱虫等治疗方法的目的及重要性，让患者了解药物的用法、用量及可能的不良反应，主动配合治疗。③饮食指导：指导患者养成良好的饮食习惯，不生食未洗净的蔬菜、瓜果，不饮生水，饭前便后要洗手，勤剪指甲。饮食要规律，避免暴饮暴食，避免食用油腻、辛辣刺激性食物。④休息与活动指导：告知患者患病期间要注意休息，避免劳累，病情好转后可逐渐增加活动量，但要避免剧烈运动。⑤复查指导：告知患者出院后1个月复查腹部B超，观察胆道情况，如有不适及时就诊。（三）出院前护理（2025-03-19）患者经过4天的治疗和护理，病情明显好转，腹痛完全消失，体温正常，饮食恢复至软食，无恶心、呕吐等不适症状。复查腹部B超：胆总管内径恢复正常，内未见条索状回声，胆囊壁毛糙较前改善。血常规、血生化指标均恢复正常。出院指导：①饮食指导：继续保持良好的饮食习惯，不生食不洁食物，饭前便后洗手，饮食规律，营养均衡，避免辛辣、油腻、生冷食物。②休息与活动：保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行体育锻炼，增强体质。③用药指导：出院后无需继续服药，如有腹痛、发热等不适，及时就医。④卫生习惯：养成良好的个人卫生习惯，勤洗手，勤换衣物，保持室内清洁卫生。⑤复查：出院后1个月来院复查腹部B超，如有异常及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患者入院时疼痛剧烈，VAS评分8分，经过解痉止痛药物治疗及非药物护理措施后，疼痛逐渐缓解，出院时疼痛完全消失。患者入院时体温38.2℃，经过物理降温及抗感染治疗后，次日体温恢复正常并持续稳定。患者入院时存在明显的焦虑情绪，通过心理护理及健康教育，患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗护理工作。患者及家属掌握了胆道蛔虫病的病因、治疗及预防知识，养成了良好的卫生习惯。在护理过程中，密切观察病情变化，及时发现病情动态，患者未发生任何并发症，顺利康复出院。（二）护理不足1.疼痛评估不够细致：在患者入院初期，虽然每15-30分钟巡视患者一次，但对疼痛的评估主要依赖VAS评分，对疼痛的伴随症状、诱发因素及缓解因素的记录不够详细，可能影响对病情变化的准确判断。2.健康教育的时机和方式有待改进：在患者入院初期，因患者疼痛剧烈、焦虑明显，此时进行健康教育，患者接受程度较低。健康教育的方式较为单一，主要以口头讲解为主，缺乏图文资料等辅助手段，可能导致患者及家属对知识的理解和记忆不够深刻。3.对患者饮食指导的个性化不足：在饮食护理过程中，虽然根据患者病情逐渐调整饮食种类，但对患者的饮食喜好