南平市人民医院消化内科疑难肝病临床思维考核集

南平市人民医院消化内科「疑难肝病」临床思维考核集一、单选题（每题2分，共20题）注：每题只有一个最佳答案。1.患者男，65岁，乙肝病史20年，近3个月肝功能反复异常，ALT480U/L，AST250U/L，HBVDNA5×10⁴拷贝/mL，肝穿刺病理提示“碎屑样坏死伴桥接坏死”，最可能的诊断是？A.慢性乙型肝炎轻度B.慢性乙型肝炎重度C.乙型肝炎肝衰竭D.肝硬化失代偿期2.患者女，45岁，长期酗酒，近1年出现面部黝黑、蜘蛛痣，肝功能示AST220U/L，ALT150U/L，总胆红素45μmol/L，凝血酶原活动度60%，最可能的诊断是？A.酒精性脂肪肝B.酒精性肝炎C.酒精性肝硬化D.原发性胆汁性肝硬化3.患者男，50岁，肝硬化门脉高压史，近1周突发剧烈腹痛伴腹水增加，B超提示“肝内多发占位性病变”，应高度怀疑？A.肝癌结节破裂B.肝脓肿C.门脉血栓D.肝包虫病4.患者女，38岁，自身免疫性肝炎（AIH）确诊2年，目前ALT350U/L，AST200U/L，ANA1:640，抗平滑肌抗体（ASMA）阳性，尿肌酐升高，最可能的并发症是？A.肝性脑病B.肝肾综合征C.门脉高压性胃病D.脂肪肝5.患者男，55岁，乙肝肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血，输血400ml后出现意识模糊，血氨38μmol/L，首选治疗是？A.肝素静脉滴注B.乳果糖口服C.呼吸机辅助通气D.立即肝移植6.患者女，60岁，原发性胆汁性胆管炎（PBC），抗核抗体（ANA）1:320，抗线粒体抗体（AMA）阳性，胆红素持续升高，最应警惕的并发症是？A.肝硬化B.胆石性胆囊炎C.肝癌D.自身免疫性溶血性贫血7.患者男，40岁，长期乙肝病史，肝功能正常，HBVDNA3.5×10³拷贝/mL，肝脏MRI提示“典型肝癌影像学表现”，诊断依据是？A.肝功能异常B.HBVDNA阳性C.肝脏占位性病变符合肝癌特征D.脾脏肿大8.患者女，70岁，丙型肝炎肝硬化，肝功能Child-PughC级，HBVDNA阴性，目前HCVRNA5×10⁴拷贝/mL，最适合的治疗方案是？A.筛查肝癌B.抗病毒治疗（西美普兰）C.评估肝移植指征D.药物性肝损伤预防9.患者男，35岁，乙肝肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎（SBP），血常规示WBC15×10⁹/L，中性粒细胞80%，腹水培养阳性，首选抗生素是？A.头孢曲松B.阿莫西林克拉维酸钾C.左氧氟沙星D.万古霉素10.患者女，50岁，自身免疫性肝炎，激素减量后ALT持续升高，尿蛋白1.5g/24h，应高度怀疑？A.肝性脑病B.肝肾综合征C.肝硬化D.肝癌二、多选题（每题3分，共10题）注：每题有多个正确答案，少选、多选、错选均不得分。11.慢性乙型肝炎肝硬化的诊断依据包括？A.肝硬化影像学表现B.肝功能持续异常C.门脉高压征象D.肝脏活组织学检查12.乙型肝炎肝衰竭的诊断标准包括？A.肝功能严重损害（胆红素＞正常3倍，或ALT＞正常10倍）B.凝血酶原活动度＜40%C.意识障碍或肝性脑病D.肝脏影像学符合急性肝损伤表现13.酒精性肝病的治疗措施包括？A.戒酒B.营养支持C.抗炎药物（如双环醇）D.肝移植（失代偿期）14.自身免疫性肝病的临床表现可能包括？A.肝功能异常B.脾脏肿大C.血清自身抗体阳性D.肾功能损害15.肝硬化门脉高压的并发症包括？A.脾功能亢进B.腹水C.食管胃底静脉曲张破裂出血D.肝性脑病16.肝癌的筛查建议包括？A.甲胎蛋白（AFP）检测B.肝脏超声检查（每6个月1次）C.肝脏增强CT或MRID.肝脏穿刺活检（必要时）17.药物性肝损伤的临床表现包括？A.肝功能异常B.皮疹或过敏症状C.药物相关病史D.肝活检典型改变18.肝移植的适应症包括？A.肝硬化失代偿期B.肝癌（米兰标准）C.药物性肝损伤（不可逆）D.自身免疫性肝病（激素无效）19.肝性脑病的治疗措施包括？A.乳果糖B.药物性降氨（如利福昔明）C.营养支持（低蛋白饮食）D.呼吸机辅助20.肝脏活组织学检查的临床意义包括？A.评估肝脏炎症程度B.诊断肝硬化C.指导治疗方案D.排除肝癌三、案例分析题（每题10分，共5题）注：需结合病例信息进行分析，回答问题。案例1患者男，62岁，乙肝肝硬化门脉高压史10年，近1周突发寒战高热，体温38.5℃，腹痛，腹水增多，B超示“腹水液性暗区，白细胞计数15×10⁹/L，中性粒细胞90%”。问题：1.最可能的诊断是什么？2.首选检查及治疗措施是什么？案例2患者女，45岁，长期酗酒，近2年出现黄疸、乏力，肝功能示ALT280U/L，AST180U/L，总胆红素85μmol/L，凝血酶原活动度50%，酒精性肝炎诊断明确。问题：1.评估其病情严重程度（Maddrey评分）。2.推荐的治疗方案是什么？案例3患者男，50岁，自身免疫性肝炎，正在接受激素治疗，近期出现皮疹、关节痛，肝功能ALT320U/L，AST200U/L。问题：1.如何调整治疗方案？2.需警惕哪些并发症？案例4患者女，60岁，原发性胆汁性胆管炎，抗核抗体1:640，抗线粒体抗体阳性，胆红素持续升高，近半年出现骨痛、乏力。问题：1.最可能的并发症是什么？2.如何处理？案例5患者男，55岁，乙肝肝硬化合并肝癌，Child-PughB级，AFP1200ng/mL，肝脏MRI提示典型肝癌表现。问题：1.治疗方案首选什么？2.术后如何预防复发？答案与解析一、单选题答案与解析1.B解析：慢性乙型肝炎重度诊断标准为ALT显著升高，肝活检提示碎屑样坏死伴桥接坏死。选项A（轻度）炎症轻微；选项C（肝衰竭）需更严重肝功能损害及并发症；选项D（肝硬化）需门脉高压表现。2.C解析：长期酗酒伴肝功能异常、蜘蛛痣、面部黝黑，符合酒精性肝硬化特征。选项A（脂肪肝）通常无症状；选项B（肝炎）肝功能损害更急性；选项D（原发性胆汁性肝硬化）女性多见，有胆汁淤积表现。3.A解析：肝硬化门脉高压患者突发腹痛伴腹水增加，结合“肝内多发占位”，高度怀疑肝癌破裂出血。选项B（肝脓肿）常伴发热；选项C（门脉血栓）多表现为腹水加重、脾大；选项D（包虫病）常有过敏史。4.B解析：AIH患者肾功能损害（尿肌酐升高）提示肝肾综合征，由严重肝功能衰竭导致有效循环血量不足引起。选项A（肝性脑病）多见于失代偿期；选项C（门脉高压性胃病）表现为消化道出血；选项D（脂肪肝）与AIH不直接相关。5.B解析：肝性脑病（血氨升高）首选乳果糖降低肠道氨产生。选项A（肝素）用于DIC；选项C（呼吸机）用于呼吸衰竭；选项D（肝移植）为终末期治疗。6.C解析：PBC长期胆汁淤积易导致肝细胞恶变，肝癌风险较普通人群高。选项A（肝硬化）是常见结局；选项B（胆囊炎）与胆管炎无关；选项D（溶血）见于自身免疫性溶血性贫血。7.C解析：肝癌诊断需结合影像学典型表现（如动脉期强化、门静脉癌栓等）及肿瘤标志物。选项A（肝功能）不能确诊；选项B（HBVDNA）仅提示病毒活动；选项D（脾大）是肝硬化表现。8.B解析：丙型肝炎肝硬化需抗病毒治疗（西美普兰），以改善肝功能和预防肝癌。选项A（筛查肝癌）是常规措施；选项C（肝移植）为终末期指征；选项D（预防药物性肝损伤）不适用于HCV。9.A解析：SBP首选第三代头孢菌素（如头孢曲松），能覆盖肠道常见致病菌（大肠埃希菌、克雷伯菌等）。选项B（阿莫西林克拉维酸钾）对厌氧菌效果差；选项C（左氧氟沙星）可用于耐药或免疫低下患者；选项D（万古霉素）用于肠道球菌感染。10.B解析：AIH激素减量后病情反复，伴尿蛋白，提示肝肾综合征。选项A（肝性脑病）多见于失代偿期；选项C（肝硬化）是基础疾病；选项D（肝癌）需排除。二、多选题答案与解析11.ABCD解析：肝硬化诊断需结合影像学、肝功能、门脉高压及活检（必要时）。选项均符合诊断依据。12.ABCD解析：肝衰竭诊断标准包括肝功能严重损害、凝血功能障碍、意识障碍及影像学表现。13.ABCD解析：酒精性肝病治疗需戒酒、营养支持、抗炎及终末期肝移植。14.ACD解析：AIH临床表现包括肝功能异常、自身抗体阳性及肾脏损害（如肾小管酸中毒）。脾大常见于后期。15.ABCD解析：门脉高压并发症包括脾亢、腹水、静脉曲张出血及肝性脑病。16.ABCD解析：肝癌筛查建议包括AFP、超声、增强影像及必要时活检。17.ABCD解析：药物性肝损伤表现为肝功能异常、药物相关症状及活检典型改变。18.ABCD解析：肝移植适应症包括肝硬化失代偿、肝癌（米兰标准）、药物性肝损伤及自身免疫性肝病。19.ABCD解析：肝性脑病治疗包括降氨药物、低蛋白饮食、乳果糖及呼吸机（严重时）。20.ABCD解析：肝活检可评估炎症、诊断肝硬化、指导治疗及排除肝癌。三、案例分析题答案与解析案例11.诊断：自发性细菌性腹膜炎（SBP）。解析：肝硬化患者突发感染症状（发热、腹痛）、腹水增多及白细胞升高，符合SBP诊断。2.检查：腹水培养+药敏；治疗：抗生素（如头孢曲松）+腹腔冲洗（必要时）。解析：腹水培养明确病原及药敏是关键，抗生素需覆盖肠道常见菌。案例21.Maddrey评分：[（总胆红素-6）/胆红素]×1.67+（AST/ALT-1）×0.8=（85-6）/85×1.67+（180/280-1）×0.8≈2.4（属重度）。2.治疗：戒酒+双环醇+激素（若炎症显著）。解析：Maddrey评分＞5属重度，需积极抗炎治疗。案例31.调整方案：减量或加用免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）。解析：激素调整需谨慎，加用免疫抑制剂可减少激素副作用。2.警惕并发症：感染、骨质疏松。解析：激素长期使用易致感染及骨质疏