池州市中医院病历书写质量考核

池州市中医院病历书写质量考核一、单选题（共10题，每题2分，计20分）1.病历书写中，患者主诉的书写要求是（）。A.必须使用专业术语B.应简明扼要，一般不超过200字C.需详细描述病情发展过程D.由家属代笔记录2.医疗记录中，首次病程记录的书写时间要求是（）。A.患者入院后6小时内完成B.患者入院后12小时内完成C.次日晨会前完成D.由科室主任决定时间3.病历中“现病史”部分应包括的内容不包括（）。A.患者发病的时间、地点、原因B.症状的性质、程度及演变过程C.诊疗经过及转归情况D.患者既往的过敏史4.体温单的绘制要求中，每日体温符号的连线应使用（）。A.红色实线B.蓝色虚线C.黑色点线D.绿色波浪线5.医嘱单中，临时医嘱的执行时间要求是（）。A.必须在当日内完成B.可延迟至次日执行C.无具体时间限制D.由护士自行安排6.病历中“体格检查”部分记录的顺序要求是（）。A.严格按照从头到脚的顺序书写B.先记录生命体征，再记录系统检查C.可根据医生习惯随意排列D.先记录阳性体征，再记录阴性体征7.医疗文件中，病历保管期限要求是（）。A.至少保存1年B.至少保存3年C.至少保存5年D.至少保存10年8.病历中“手术记录”的书写要求不包括（）。A.手术时间、地点、麻醉方式B.手术者及助手姓名C.手术经过及术中情况D.患者术后饮食建议9.电子病历系统中，病历模板的使用要求是（）。A.必须完全依赖模板填写B.可适当修改模板内容以符合实际情况C.模板内容必须全部填写D.模板仅供参考，无需填写10.病历中“出院小结”的书写时间要求是（）。A.患者出院当日完成B.患者出院后1日内完成C.患者出院后3日内完成D.由科室决定时间二、多选题（共5题，每题3分，计15分）1.病历书写中，以下哪些内容属于“主诉”的范畴？（）A.患者感受最痛苦的症状B.发病时间及持续时间C.既往病史D.伴随症状2.医疗记录中，首次病程记录应包括的内容有（）。A.患者病情分析B.诊断依据C.治疗计划D.下一步注意事项3.病历中“体格检查”部分记录的内容包括（）。A.生命体征B.各系统检查结果C.专科检查发现D.患者主观感受4.医嘱单中，长期医嘱的书写要求包括（）。A.必须注明执行时间B.可随时撤销C.需要医生签名确认D.患者自行执行5.病历保管中，以下哪些情况需要特殊处理？（）A.患者死亡病例B.医疗纠纷案件C.传染病病例D.普通门诊病历三、判断题（共10题，每题1分，计10分）1.病历书写中，字迹要求必须工整清晰，不得涂改。（）2.医疗记录中，抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。（）3.病历中“现病史”部分需详细描述患者从发病到就诊的整个过程。（）4.体温单的绘制中，每日体温符号的连线应使用红色实线。（）5.医嘱单中，临时医嘱的有效时间一般不超过24小时。（）6.病历中“体格检查”部分需按系统顺序记录，不得遗漏。（）7.电子病历系统中，病历模板的使用必须完全一致，不得修改。（）8.病历保管中，死亡病例需加锁保管，不得随意查阅。（）9.医疗记录中，首次病程记录应由值班医生书写。（）10.病历书写中，语言要求必须使用医学术语，不得夹杂口语。（）四、简答题（共5题，每题5分，计25分）1.简述病历书写中“主诉”的书写要求。2.简述病历中“现病史”部分应包括的内容。3.简述体温单的绘制要求。4.简述医嘱单中临时医嘱和长期医嘱的区别。5.简述病历保管的基本要求。五、论述题（共2题，每题10分，计20分）1.结合池州市中医院实际情况，论述病历书写质量对医疗安全的重要性。2.分析电子病历系统对病历书写质量的影响，并提出改进建议。答案与解析一、单选题答案与解析1.B解析：主诉应简明扼要，一般不超过200字，突出患者最痛苦的症状及持续时间，避免使用专业术语和过多细节。2.A解析：首次病程记录应在患者入院后6小时内完成，内容包括病情分析、诊断依据及初步治疗计划。3.D解析：现病史应包括发病时间、地点、原因、症状性质及演变过程，以及诊疗经过，但既往过敏史属于既往史范畴。4.A解析：体温单中每日体温符号的连线应使用红色实线，以区分不同时间段的体温变化。5.A解析：临时医嘱必须在当日内完成，一般有效时间不超过24小时，需医生签名确认。6.B解析：体格检查应先记录生命体征，再按系统顺序检查，确保记录的完整性。7.C解析：病历保管期限至少为5年，死亡病例和医疗纠纷案件需长期保存。8.D解析：手术记录应包括手术时间、地点、麻醉方式、手术经过及术中情况，但术后饮食建议属于出院小结范畴。9.B解析：电子病历模板可适当修改以符合实际情况，但核心内容必须填写完整。10.B解析：出院小结应在患者出院后1日内完成，包括病情转归、治疗结果及注意事项。二、多选题答案与解析1.A、B、D解析：主诉应包括患者感受最痛苦的症状、发病时间及伴随症状，但既往病史不属于主诉范畴。2.A、B、C解析：首次病程记录应包括病情分析、诊断依据及治疗计划，但下一步注意事项属于日常病程记录内容。3.A、B、C解析：体格检查应记录生命体征、各系统检查结果及专科检查发现，但患者主观感受属于主诉范畴。4.A、C解析：长期医嘱需注明执行时间并医生签名确认，但不可随时撤销，需按计划执行。5.A、B、C解析：死亡病例、医疗纠纷案件及传染病病例需特殊处理，普通门诊病历按常规保管。三、判断题答案与解析1.√解析：病历书写要求字迹工整清晰，涂改需按规范处理，不得随意涂改。2.√解析：抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，确保记录的及时性。3.√解析：现病史需详细描述患者从发病到就诊的整个过程，包括症状变化及诊疗经过。4.√解析：体温单中每日体温符号的连线应使用红色实线，以区分不同时间段的体温变化。5.√解析：临时医嘱的有效时间一般不超过24小时，需当日完成。6.√解析：体格检查应按系统顺序记录，确保检查的完整性，不得遗漏。7.×解析：电子病历模板可适当修改以符合实际情况，但核心内容必须填写完整。8.√解析：死亡病例需加锁保管，不得随意查阅，确保医疗信息安全。9.√解析：首次病程记录应由值班医生书写，确保记录的及时性和准确性。10.√解析：病历书写应使用医学术语，避免夹杂口语，确保记录的专业性。四、简答题答案与解析1.主诉的书写要求主诉应简明扼要，一般不超过200字，突出患者感受最痛苦的症状及持续时间，避免使用专业术语和过多细节。例如：“头痛伴发热3天”。2.现病史的书写内容现病史应包括发病时间、地点、原因、症状性质及演变过程，以及诊疗经过及转归情况。例如：“患者于3天前出现发热、咳嗽，伴乏力，今日就诊”。3.体温单的绘制要求体温单需按规范绘制，每日体温符号的连线应使用红色实线，生命体征需每日测量并记录，确保数据的准确性。4.临时医嘱和长期医嘱的区别临时医嘱需当日完成，一般有效时间不超过24小时，如“肌注青霉素一支”；长期医嘱需连续执行数日，如“硝酸甘油10mg口服，每日三次”。5.病历保管的基本要求病历需妥善保管，死亡病例和医疗纠纷案件需加锁保管，保管期限至少为5年，确保医疗信息安全。五、论述题答案与解析1.病历书写质量对医疗安全的重要性在池州市中医院，病历书写质量直接影响医疗安全。高质量的病历能准确反映患者病情，为医生诊断提供依据，减少医疗纠纷。例如，详细的主诉和现病史能帮助医生快速判断病情，及时制定治疗方案。同时，规范的体温单和医嘱单能确保治疗过程的准确性，避免用药错误。因此，加强病历书写培训，提高医生书写水平，对保障医疗安全至关重要。2.电子病历系统对病历书写