芜湖市人民医院呼吸科病历质控员病历书写规范上岗考试

芜湖市人民医院呼吸科「病历质控员」病历书写规范上岗考试一、单选题（每题2分，共20题）1.病历书写的基本原则不包括以下哪项？A.及时性B.准确性C.完整性D.装饰性2.患者入院记录中，以下哪项内容必须在患者入院后24小时内完成？A.体格检查B.病例摘要C.专科检查D.医疗费用清单3.呼吸科患者入院记录中，哪项内容应详细描述患者的吸烟史和饮酒史？A.个人史B.家族史C.职业史D.现病史4.以下哪项不属于病历书写的基本要求？A.使用医学术语B.使用患者或家属姓名C.书写工整清晰D.保持病历整洁5.病历中描述病情变化时，应使用哪种时间描述方式？A.模糊描述（如“一段时间”）B.具体时间（如“2023年10月26日8时”）C.主观感受（如“感觉很不舒服”）D.统计时间（如“约2天”）6.呼吸科常见疾病中，以下哪项不属于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的并发症？A.肺性脑病B.自发性气胸C.肺癌D.心力衰竭7.病历中记录用药时，应注明药物的剂量、用法和频次，以下哪项描述不规范？A.“氨溴索10mg，每日3次口服”B.“沙丁胺醇气雾剂，每次1喷，每日4次”C.“盐酸溴己新片，0.5g，每日1次”D.“地塞米松静脉滴注，20mg，每8小时1次”8.病历中记录医嘱时，以下哪项不符合规范？A.“吸氧3L/min，持续6小时”B.“雾化吸入布地奈德混悬液，2mg，每日2次”C.“心电监护，每30分钟记录1次”D.“患者自行服药，未遵医嘱”9.呼吸科患者病情危重时，应立即记录哪些内容？A.患者主诉B.生命体征变化C.治疗措施D.患者情绪10.病历中描述体征时，以下哪项描述不规范？A.“体温37.2℃，脉搏90次/分”B.“呼吸28次/分，节律不齐”C.“血压120/80mmHg，双下肢无水肿”D.“肺部呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音”二、多选题（每题3分，共10题）1.病历书写的基本原则包括哪些？A.及时性B.准确性C.完整性D.规范性E.装饰性2.呼吸科患者入院记录中，应重点记录哪些内容？A.症状及体征B.既往病史C.实验室检查结果D.家族史E.患者职业3.病历中记录用药时，应注明哪些信息？A.药物名称B.剂量C.用法D.频次E.服药时间4.呼吸科常见疾病中，以下哪些属于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的并发症？A.肺性脑病B.自发性气胸C.肺癌D.心力衰竭E.肺栓塞5.病历中记录医嘱时，以下哪些符合规范？A.“吸氧3L/min，持续6小时”B.“雾化吸入布地奈德混悬液，2mg，每日2次”C.“心电监护，每30分钟记录1次”D.“患者自行服药，未遵医嘱”E.“静脉滴注抗生素，每日1次”6.病历中描述体征时，以下哪些描述不规范？A.“体温37.2℃，脉搏90次/分”B.“呼吸28次/分，节律不齐”C.“血压120/80mmHg，双下肢无水肿”D.“肺部呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音”E.“血氧饱和度95%”7.呼吸科患者病情危重时，应立即记录哪些内容？A.患者主诉B.生命体征变化C.治疗措施D.患者情绪E.护理措施8.病历书写的基本要求包括哪些？A.使用医学术语B.使用患者或家属姓名C.书写工整清晰D.保持病历整洁E.保持病历私密性9.病历中记录用药时，以下哪些属于不规范描述？A.“氨溴索10mg，每日3次口服”B.“沙丁胺醇气雾剂，每次1喷，每日4次”C.“盐酸溴己新片，0.5g，每日1次”D.“地塞米松静脉滴注，20mg，每8小时1次”E.“患者自行服药，未注明剂量”10.病历中记录医嘱时，以下哪些符合规范？A.“吸氧3L/min，持续6小时”B.“雾化吸入布地奈德混悬液，2mg，每日2次”C.“心电监护，每30分钟记录1次”D.“患者自行服药，未遵医嘱”E.“静脉滴注抗生素，每日1次”三、判断题（每题2分，共10题）1.病历书写时可以使用模糊的时间描述，如“一段时间”。（×）2.呼吸科患者入院记录中，必须详细描述患者的吸烟史和饮酒史。（√）3.病历中记录用药时，应注明药物的剂量、用法和频次。（√）4.病历中记录医嘱时，可以不注明执行时间。（×）5.病历中描述体征时，应使用具体的数值和术语。（√）6.呼吸科患者病情危重时，应立即记录生命体征变化。（√）7.病历书写时可以使用患者或家属的口头描述，无需核实。（×）8.病历中记录用药时，可以不注明药物的剂型。（×）9.病历中记录医嘱时，可以不注明药物的浓度。（×）10.病历书写时可以使用个人主观感受，如“患者感觉很好”。（×）四、简答题（每题5分，共4题）1.简述呼吸科患者入院记录中必须包含的内容。2.简述病历书写的基本原则。3.简述呼吸科常见疾病中，慢性阻塞性肺疾病（COPD）的并发症有哪些？4.简述病历中记录用药时，应注明哪些信息？五、案例分析题（每题10分，共2题）1.患者张某，男，68岁，因“咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难3天”入院。入院时体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压150/90mmHg。医嘱：“吸氧3L/min，雾化吸入布地奈德混悬液2mg，每日2次，静脉滴注抗生素，每日1次。”请根据病历书写规范，完善以下内容：（1）入院记录中应重点记录哪些内容？（2）病历中记录用药时，应注明哪些信息？2.患者李某，女，55岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气喘2天”入院。入院时体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。医嘱：“心电监护，每30分钟记录1次，静脉滴注地塞米松20mg，每8小时1次。”请根据病历书写规范，完善以下内容：（1）病历中记录用药时，应注明哪些信息？（2）病历中记录医嘱时，哪些符合规范？哪些不符合规范？答案与解析一、单选题答案与解析1.D解析：病历书写的基本原则包括及时性、准确性、完整性、规范性，不包括装饰性。2.A解析：入院记录中，体格检查必须在患者入院后24小时内完成。3.A解析：入院记录中，个人史应详细描述患者的吸烟史和饮酒史。4.B解析：病历书写时不应使用患者或家属姓名，应使用“患者”或“患者家属”。5.B解析：病历中描述病情变化时，应使用具体时间描述，如“2023年10月26日8时”。6.D解析：心力衰竭不属于COPD的常见并发症，其他选项均属于。7.D解析：静脉滴注用药时，应注明药物浓度，如“地塞米松20mg加入100ml生理盐水中，静脉滴注，每8小时1次”。8.D解析：医嘱应明确执行方式，如“患者自行服药，未遵医嘱”不符合规范。9.B解析：病情危重时，应立即记录生命体征变化。10.C解析：血压记录应注明部位，如“双下肢无水肿”不规范。二、多选题答案与解析1.A、B、C、D解析：病历书写的基本原则包括及时性、准确性、完整性、规范性，不包括装饰性。2.A、B、C、E解析：入院记录应重点记录症状及体征、既往病史、实验室检查结果、患者职业。3.A、B、C、D解析：用药记录应注明药物名称、剂量、用法、频次。4.A、B、C、D解析：COPD的并发症包括肺性脑病、自发性气胸、肺癌、心力衰竭。5.A、B、C、E解析：符合规范的医嘱记录包括吸氧、雾化吸入、静脉滴注抗生素。6.C、E解析：“血压120/80mmHg，双下肢无水肿”不规范；“血氧饱和度95%”不属于体征描述。7.B、C、E解析：病情危重时应立即记录生命体征变化、治疗措施、护理措施。8.A、C、D、E解析：病历书写要求使用医学术语、书写工整清晰、保持病历整洁、保持病历私密性。9.E解析：“患者自行服药，未注明剂量”属于不规范描述。10.A、B、C、E解析：符合规范的医嘱记录包括吸氧、雾化吸入、静脉滴注抗生素。三、判断题答案与解析1.×解析：病历书写应使用具体时间描述，避免模糊表述。2.√解析：呼吸科患者入院记录中，必须详细描述患者的吸烟史和饮酒史。3.√解析：用药记录应注明药物的剂量、用法和频次。4.×解析：医嘱记录应注明执行时间。5.√解析：体征记录应使用具体的数值和术语。6.√解析：病情危重时，应立即记录生命体征变化。7.×解析：病历书写应核实患者或家属的口头描述。8.×解析：静脉滴注用药时，应注明药物浓度。9.×解析：医嘱应注明药物浓度。10.×解析：病历书写应使用客观描述，避免主观感受。四、简答题答案与解析1.呼吸科患者入院记录中必须包含的内容答：入院记录中必须包含患者基本信息（姓名、性别、年龄）、主诉、现病史、既往病史、体格检查、实验室检查结果、专科检查结果、初步诊断、医嘱等。2.病历书写的基本原则答：病历书写的基本原则包括及时性、准确性、完整性、规范性。3.慢性阻塞性肺疾病（COPD）的并发症答：COPD的并发症包括肺性脑病、自发性气胸、肺癌、心力衰竭等。4.病历中记录用药时，应注明哪些信息答：病历中记录用药时，应注明药物名称、剂量、用法、频次、剂型、浓度等。五、案例分析题答案与解析1.患者张某入院记录完善（1）入院记录中应重点记录的内容：答：主诉、现病史、既往病史、体格检查、实验室检查结果、专科检查结果、初步诊断、医嘱等。（2）病历中记录用药时，应注明哪些信息？答：应注明药物名称（如“氨溴索10mg”）、剂量（如“10mg”）、用法（如“口服”）、频次（如“每日3次”）。2.患者李某医嘱记录完善（1）病