抚州市人民医院消化内科疑难肝病临床思维考核集

抚州市人民医院消化内科「疑难肝病」临床思维考核集一、单选题（每题2分，共20题）1.抚州地区某患者，男，65岁，乙肝肝硬化失代偿期，近3个月出现乏力、黄疸加重，超声提示肝脏多发结节，AFP1200ng/mL。最可能的诊断是？A.活动性肝炎B.肝细胞癌（HCC）C.肝硬化合并感染D.肝内胆管细胞癌2.患者女，50岁，慢性乙肝病史，近1个月出现腹胀、腹水，腹腔积液检查提示漏出液，血清白蛋白25g/L。首选的治疗措施是？A.大剂量利尿剂B.腹腔穿刺放液+白蛋白输注C.紧急肝移植评估D.抗生素治疗3.患者男，45岁，酒精性肝硬化，近期出现发热、右上腹痛，肝功能ALT800U/L，AST1500U/L，胆红素85μmol/L。最可能的诊断是？A.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）B.肝硬化合并肝性脑病C.肝硬化并发肝肾综合征D.肝硬化并发肝脓肿4.患者女，38岁，自身免疫性肝炎（AIH）病史，近期因感染使用头孢类抗生素后出现肝功能急剧恶化（ALT3200U/L，AST2800U/L，胆红素200μmol/L）。首选的治疗药物是？A.糖皮质激素B.硫唑嘌呤C.甘草酸制剂D.聚乙二醇干扰素5.患者男，70岁，乙肝肝硬化伴食管胃底静脉曲张，近期出现黑便，血红蛋白90g/L。首选的止血措施是？A.三腔二囊管压迫B.药物降静脉压（奥美拉唑+垂体后叶素）C.肝硬化肝移植评估D.腹腔镜下止血6.患者女，52岁，长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs），出现乏力、黄疸，肝功能检查示胆红素升高为主。可能的诊断是？A.活动性乙肝B.药物性肝损伤（DILI）C.原发性胆汁性胆管炎D.自身免疫性肝炎7.患者男，40岁，乙肝肝硬化，近期出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深，大便陶土色。最可能的病因是？A.肝炎活动B.肝硬化并发肝肾综合征C.肝硬化并发胆道梗阻D.肝细胞癌侵犯胆管8.患者女，65岁，丙型肝炎病史，近期出现肝区疼痛，超声提示肝脏形态增大，边缘不规则。AFP600ng/mL，PIVKA-II阳性。最可能的诊断是？A.慢性肝炎B.肝硬化C.肝细胞癌D.脂肪肝9.患者男，55岁，长期酗酒，出现右上腹痛、发热，肝功能AST2200U/L，ALT1800U/L，白细胞升高。最可能的诊断是？A.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎B.酒精性肝炎C.肝硬化并发肝脓肿D.肝细胞癌破裂10.患者女，28岁，妊娠期出现黄疸、乏力，肝功能ALT1500U/L，AST1200U/L，抗线粒体抗体阳性。最可能的诊断是？A.妊娠期肝内胆汁淤积症B.活动性肝炎C.妊娠期肝损伤（HELLP综合征）D.自身免疫性肝炎二、多选题（每题3分，共10题）1.患者男，60岁，乙肝肝硬化失代偿期，腹水反复发作，以下哪些是腹水形成的机制？A.门脉压力升高B.低蛋白血症C.肝内淋巴液回流障碍D.肝脏合成白蛋白减少E.肾功能衰竭2.患者女，45岁，AIH诊断标准包括哪些？A.肝炎表现（ALT升高）B.抗核抗体（ANA）阳性C.抗平滑肌抗体（AMA）阳性D.肝活检符合AIH特征E.免疫抑制剂治疗有效3.患者男，50岁，酒精性肝硬化，出现腹水、脾大，以下哪些是肝性脑病的诱发因素？A.上消化道出血B.肾功能衰竭C.感染D.低蛋白饮食E.便秘4.患者女，38岁，乙肝肝硬化伴食管胃底静脉曲张，以下哪些是预防出血的措施？A.定期内镜筛查B.药物降静脉压（β受体阻滞剂）C.褪黑酸治疗D.非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔）E.肝移植评估5.患者男，70岁，丙型肝炎肝硬化，以下哪些是肝细胞癌的高危因素？A.年龄＞50岁B.乙肝病毒合并感染C.长期酗酒D.肝硬化结节＞1cmE.AFP持续升高6.患者女，40岁，长期服用对乙酰氨基酚，出现肝功能衰竭，以下哪些是DILI的诊断依据？A.药物使用史B.肝功能急剧恶化C.停药后肝功能恢复D.药物代谢酶基因检测E.肝活检符合DILI特征7.患者男，55岁，自身免疫性肝病患者，以下哪些是病情活动性的指标？A.ALT升高B.IgG升高C.抗核抗体滴度增高D.肝活检炎症分级≥2级E.腹水形成8.患者女，28岁，妊娠期肝损伤，以下哪些是HELLP综合征的典型表现？A.溶血（LDH升高）B.肝酶升高（ALT升高）C.蛋白尿D.血小板减少E.胆红素升高9.患者男，60岁，乙肝肝硬化并发肝肾综合征，以下哪些是诊断标准？A.肾血流量减少（肾素-血管紧张素系统激活）B.肾功能恶化（血肌酐升高）C.腹水存在D.排除其他肾损伤原因E.对利尿剂治疗无反应10.患者女，45岁，AIH合并乙肝病毒感染，以下哪些是治疗原则？A.免疫抑制剂（糖皮质激素+硫唑嘌呤）B.抗病毒治疗（如恩替卡韦）C.肝移植D.甘草酸制剂E.肝活检监测病情三、案例分析题（每题10分，共5题）1.病例：患者男，65岁，乙肝肝硬化失代偿期，腹水反复发作，近期出现发热、腹胀加重，腹水检查提示白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞80%。问题：（1）最可能的诊断是什么？（2）如何进一步确诊？（3）首选的治疗措施是什么？2.病例：患者女，50岁，AIH病史，长期使用泼尼松治疗，近期因感染（肺炎）停药2周，出现乏力、黄疸加重，肝功能ALT2500U/L，AST2000U/L。问题：（1）如何评估病情变化？（2）下一步的治疗方案是什么？（3）如何预防复发？3.病例：患者男，55岁，丙型肝炎肝硬化，近期超声发现肝脏多发结节，AFP500ng/mL，PIVKA-II200mAU/mL。问题：（1）如何进行鉴别诊断？（2）若确诊为HCC，下一步治疗选择有哪些？（3）如何预防HCC进展？4.病例：患者女，38岁，妊娠32周，出现黄疸、乏力，肝功能ALT1800U/L，AST1500U/L，抗线粒体抗体阳性。问题：（1）最可能的诊断是什么？（2）如何处理妊娠期肝损伤？（3）分娩后如何进一步治疗？5.病例：患者男，60岁，酒精性肝硬化，出现上消化道出血（黑便3次），血红蛋白70g/L，血压90/60mmHg。问题：（1）如何快速止血？（2）如何预防再出血？（3）何时需要考虑肝移植？答案与解析一、单选题答案与解析1.B解析：患者老年男性，乙肝肝硬化失代偿期，超声发现多发结节，AFP显著升高，符合肝细胞癌诊断标准。2.B解析：患者肝硬化伴低蛋白血症，腹腔积液为漏出液，首选腹腔穿刺放液+白蛋白输注以改善症状。3.D解析：患者酒精性肝硬化，近期发热、右上腹痛，肝酶显著升高，符合肝脓肿特征。4.A解析：AIH急性加重需立即使用糖皮质激素（如泼尼松）控制炎症。5.B解析：肝硬化合并静脉曲张破裂出血，首选药物降静脉压（奥美拉唑+垂体后叶素）或内镜下止血。6.B解析：患者长期使用NSAIDs后出现黄疸，符合药物性肝损伤特征。7.C解析：患者肝硬化伴胆道梗阻表现（尿色加深、大便陶土色），提示胆道梗阻可能。8.C解析：丙型肝炎肝硬化患者出现肝区疼痛、AFP升高，符合肝细胞癌诊断。9.C解析：患者长期酗酒，右上腹痛、发热，肝酶显著升高，符合酒精性肝炎急性加重。10.A解析：妊娠期黄疸伴抗线粒体抗体阳性，符合妊娠期肝内胆汁淤积症特征。二、多选题答案与解析1.A、B、C、D解析：腹水形成与门脉压力、低蛋白血症、淋巴液回流障碍有关，肾功能衰竭非主要原因。2.A、B、C、D、E解析：AIH诊断需结合临床表现、免疫学指标、肝活检及治疗反应。3.A、B、C、E解析：肝性脑病常见诱因包括上消化道出血、感染、便秘等，低蛋白饮食非主要诱因。4.A、B、D、E解析：预防静脉曲张出血需定期内镜筛查、药物降静脉压、肝移植评估等。5.A、B、C、D、E解析：HCC高危因素包括年龄、病毒合并感染、酗酒、结节大小及AFP持续升高。6.A、B、C、E解析：DILI诊断需结合药物史、肝功能变化、停药后恢复及肝活检特征。7.A、B、C、D、E解析：AIH活动性指标包括肝酶、免疫指标、肝活检及腹水形成。8.A、B、D、E解析：HELLP综合征典型表现为溶血、肝酶升高、血小板减少及胆红素升高。9.A、B、C、D、E解析：肝肾综合征诊断需排除其他肾损伤，并符合肾血流量减少及利尿剂无反应标准。10.A、B、C解析：AIH合并乙肝需免疫抑制+抗病毒治疗，肝移植为终末期选择。三、案例分析题答案与解析1.答案：（1）自发性细菌性腹膜炎（SBP）。（2）腹水培养+药敏试验，必要时腹腔穿刺液细胞计数。（3）抗生素治疗（如三代头孢+甲硝唑），腹腔穿刺放液。解析：患者肝硬化伴腹水，腹水感染符合SBP诊断。2.答案：（1）AIH病情加重，需复查肝活检评估炎症活动度。（2）恢复糖皮质激素治疗，加用免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）。（3）定期监测免疫指标，避免感染。解析：停药后AIH加重，需强化免疫抑制治疗。3.答案：（1）超声、增强CT或MRI鉴别结节良恶性。（2）小肝癌可TACE，大肝癌考虑肝移植。（3）抗病毒治疗（如替诺福韦），定期监测AFP。解析：HCC需及时干预，抗病毒可预防进展。4.答案：（1）