肾小球内皮细胞病的护理个案

肾小球内皮细胞病的护理个案肾小球内皮细胞病是一组以肾小球内皮细胞损伤为主要病理特征的肾脏疾病，涵盖溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜肾损害、子痫前期肾损害等多种类型，临床常表现为蛋白尿、血尿、肾功能异常及微血管病性溶血性贫血等症状，护理难度较大。本次护理个案选取一名诊断为“血栓性微血管病相关性肾小球内皮细胞病”的患者，通过系统的护理评估、计划制定、干预实施及反思改进，为临床同类疾病护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，42岁，因“双下肢水肿2周，加重伴尿色加深3天”于2025年3月15日入院。患者2周前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，休息后无明显缓解，未予重视。3天前水肿加重，同时发现尿色呈浓茶色，伴乏力、头晕，活动后明显，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、发热。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞（++），尿隐血（+++）；血常规：白细胞6.8×10⁹/L，红细胞2.9×10¹²/L，血红蛋白82g/L，血小板75×10⁹/L；血生化：白蛋白25.3g/L，血肌酐189μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，尿酸456μmol/L；凝血功能：D-二聚体3.2mg/L（正常参考值0-0.55mg/L）；乳酸脱氢酶380U/L（正常参考值109-245U/L）。门诊以“肾病综合征？溶血性贫血？”收入肾内科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，否认家族遗传性疾病史。（二）入院护理评估1.生命体征评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压152/95mmHg。患者血压轻度升高，考虑与肾脏疾病导致水钠潴留有关；脉搏、呼吸、体温基本正常，未提示感染或其他急性并发症。2.症状与体征评估（1）水肿：双下肢凹陷性水肿，膝关节以下明显，水肿程度Ⅲ度（按压胫骨前皮肤凹陷深度＞1-，恢复时间＞30秒），双侧对称，无眼睑水肿及颜面部水肿，腹部无膨隆，移动性浊音阴性，提示目前水肿主要*局限于下肢，尚未出现全身性水肿。（2）皮肤黏膜：面色苍白，口唇黏膜苍白，皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点，双侧巩膜无黄染。（3）尿液：尿量约800ml/24h（入院前1天），尿色呈浓茶色，浑浊度中等。（4）其他：神志清楚，精神萎靡，乏力明显，行走需家属搀扶；心肺听诊未闻及异常，心率88次/分，律齐；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双肾区无叩痛，肠鸣音正常。3.实验室及影像学检查评估（1）血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常50-70%），淋巴细胞比例30%（正常20-40%），红细胞2.9×10¹²/L（正常3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白82g/L（正常115-150g/L），红细胞压积24.5%（正常35-45%），血小板75×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）。提示患者存在中度贫血及血小板减少，需警惕出血风险。（2）尿常规+尿沉渣：尿蛋白（+++），尿蛋白定量3.8g/24h（正常＜0.15g/24h），尿红细胞35-40个/HPF（正常＜3个/HPF），尿隐血（+++），尿畸形红细胞比例85%（正常＜20%），提示肾小球源性血尿及大量蛋白尿，符合肾病综合征表现。（3）血生化检查：白蛋白25.3g/L（正常35-50g/L），总蛋白52g/L（正常60-80g/L），甘油三酯2.8mmol/L（正常0.56-1.7mmol/L），胆固醇6.3mmol/L（正常2.9-5.2mmol/L），血肌酐189μmol/L（正常44-106μmol/L），尿素氮10.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），尿酸456μmol/L（正常89-357μmol/L），血钾4.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常137-147mmol/L）。提示低蛋白血症、高脂血症、肾功能不全（CKD3期）及轻度低钠血症。（4）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-37秒），凝血酶时间16秒（正常14-21秒），纤维蛋白原4.5g/L（正常2-4g/L），D-二聚体3.2mg/L（正常0-0.55mg/L）。D-二聚体升高提示体内存在高凝状态，纤维蛋白原轻度升高进一步支持高凝倾向。（5）溶血相关检查：乳酸脱氢酶380U/L（正常109-245U/L），血清结合珠蛋白0.3g/L（正常0.7-1.5g/L），外周血涂片可见破碎红细胞（占比5%），提示存在微血管病性溶血性贫血。（6）自身抗体及感染指标：抗核抗体谱（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（-），补体C30.8g/L（正常0.9-1.8g/L），补体C40.2g/L（正常0.1-0.4g/L），乙肝病毒表面抗原（-），丙肝病毒抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），人类免疫缺陷病毒抗体（-），降钙素原0.1ng/ml（正常＜0.5ng/ml），C反应蛋白8mg/L（正常＜10mg/L）。排除自身免疫性疾病、感染性疾病及病毒性肝炎所致肾损害。（7）肾脏超声：双肾大小正常，左肾10.5-×5.2-×4.8-，右肾10.3-×5.0-×4.6-，肾皮质回声稍增强，皮髓质分界清晰，肾盂肾盏无扩张，提示肾脏结构尚未出现明显萎缩，处于病变早期。4.心理社会评估患者为中年女性，家庭主妇，育有一子（15岁，在读初中），丈夫为企业职工，家庭经济状况良好。患者入院后因对疾病诊断不明确、担心预后及治疗效果，出现明显焦虑情绪，表现为夜间入睡困难、反复向医护人员询问病情，对各项检查及治疗措施存在顾虑。家属对患者病情重视，积极配合治疗，但同样缺乏疾病相关知识，希望获得更多护理指导。5.营养状况评估采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况：患者近1个月体重下降3kg（原体重60kg，现体重57kg），食欲稍减退，进食量较平时减少约1/4；皮肤弹性稍差，白蛋白25.3g/L，提示中度营养不良，与大量蛋白尿导致蛋白丢失及食欲下降有关。（三）诊断与病情分析结合患者临床表现（双下肢水肿、浓茶色尿、乏力）、实验室检查（大量蛋白尿、肾小球源性血尿、低蛋白血症、高脂血症、肾功能不全、微血管病性溶血性贫血、血小板减少、高凝状态）及影像学检查，入院后完善肾穿刺活检术，病理诊断为“血栓性微血管病相关性肾小球内皮细胞病”。该疾病主要病理特征为肾小球内皮细胞肿胀、增生，内皮细胞窗孔消失，基底膜增厚，管腔内可见微血栓形成，导致肾小球滤过功能受损，出现蛋白尿、血尿及肾功能异常；同时因微血管内皮损伤，激活凝血系统，导致血小板聚集、消耗，出现血小板减少及高凝状态，红细胞通过受损血管时被破坏，引发微血管病性溶血性贫血。患者目前存在的主要问题包括：肾功能不全、大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、贫血、血小板减少、高凝状态及焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲下降有关。3.有感染的危险与低蛋白血症、机体抵抗力下降有关。4.有出血的危险与血小板减少有关。5.有血栓形成的危险与高凝状态、低蛋白血症有关。6.焦虑与疾病认知不足、担心预后有关。7.知识缺乏与对肾小球内皮细胞病的病因、治疗及护理知识不了解有关。8.潜在并发症：急性肾损伤、心力衰竭、电解质紊乱。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：（1）患者双下肢水肿减轻，水肿程度降至Ⅰ度以下，尿量维持在1000-1500ml/24h。（2）患者营养状况有所改善，白蛋白水平较入院时升高≥2g/L，体重稳定。（3）患者无感染征象（体温正常，血常规白细胞及C反应蛋白正常）。（4）患者无出血表现（皮肤黏膜无新发出血点、瘀斑，尿液颜色变浅）。（5）患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能主动配合治疗护理。2.长期目标（住院期间至出院）：（1）患者水肿完全消退，尿量正常，肾功能稳定或改善（血肌酐、尿素氮降至接近正常范围）。（2）患者营养状况恢复良好，白蛋白水平≥30g/L，血脂水平趋于正常。（3）患者未发生血栓、感染、急性肾损伤等并发症。（4）患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能，能正确进行饮食管理、用药护理及病情监测。（三）护理优先级排序根据患者病情，护理优先级排序如下：1.首要护理问题：体液过多（水肿）、有血栓形成的危险（高凝状态），因水肿加重可能导致心力衰竭，血栓形成可能引发肺栓塞、肾静脉血栓等严重并发症，危及患者生命。2.次要护理问题：营养失调、有感染的危险、有出血的危险，这些问题虽不立即危及生命，但会影响患者疾病恢复及生活质量。3.其他护理问题：焦虑、知识缺乏、潜在并发症，需在解决上述问题的基础上逐步改善。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.病情监测：严格记录患者24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量（若有）；每日晨测体重（空腹、穿同一件病号服、使用同一台体重秤），观察体重变化趋势；每日评估双下肢水肿程度，记录水肿范围及消退情况；监测血压变化，每4小时测量一次血压，若血压持续升高或波动较大，及时报告医生；定期复查血生化指标（血钠、血钾、血肌酐、尿素氮），观察肾功能及电解质变化。2.饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品、酱菜等高盐食物；限制液体入量，液体入量=前一日尿量+500ml（基础补液量），根据水肿程度及尿量调整，若水肿明显加重、尿量减少，适当减少液体入量；指导患者进食清淡、易消化食物，避免辛辣刺激食物。3.用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgpoqd），观察用药后尿量变化及水肿消退情况，注意监测电解质（尤其是血钾），防止出现低钾血症；若患者血压持续升高，遵医嘱给予降压药物（缬沙坦80mgpoqd），观察血压控制情况及药物不良反应（如头晕、干咳等）。4.休息与体位护理：指导患者卧床休息时抬高双下肢（高于心脏水平15-30°），促进静脉回流，减轻水肿；避免长时间站立或久坐，适当进行床上活动（如踝泵运动），防止下肢静脉血栓形成；病情允许时，可协助患者下床缓慢活动，但避免剧烈运动。（二）营养失调的护理1.饮食指导：给予高蛋白、低脂、易消化饮食，蛋白质摄入量为1.0-1.2g/（kg·d），以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，避免食用植物蛋白（如豆制品）；每日总热量摄入为30-35kcal/（kg·d），保证机体能量需求；低脂饮食，减少动物脂肪摄入，避免食用油炸食品、肥肉等，可选择植物油（如橄榄油、菜籽油）；补充维生素及矿物质，多食用新鲜蔬菜和水果（如苹果、香蕉、菠菜等），但注意避免高钾食物（如橙子、柚子、土豆等），以防高钾血症。2.营养监测：定期复查血常规、血生化指标（白蛋白、总蛋白、血脂、电解质），观察营养状况改善情况；每周测量体重2次，评估体重变化；观察患者食欲及进食情况，若进食量过少，及时报告医生，必要时给予肠内营养制剂补充营养。3.对症护理：若患者因胃肠道水肿导致食欲减退、恶心，遵医嘱给予胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁咀嚼片），缓解胃肠道不适；创造良好的进食环境，鼓励患者少食多餐，促进进食。（三）感染预防的护理1.病情监测：每日监测患者体温变化，若体温＞37.3℃，及时报告医生；观察患者皮肤黏膜有无破损、感染征象（如红肿、疼痛、渗液）；监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标，及时发现感染迹象。2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂；穿着宽松、柔软的棉质病号服，避免摩擦皮肤；对于水肿部位，避免长时间压迫，定时翻身（每2小时一次），防止压疮发生；指导患者修剪指甲，避免搔抓皮肤，以防皮肤破损感染。3.口腔护理：每日早晚协助患者进行口腔护理，饭后用温水漱口，保持口腔清洁；若患者口腔黏膜干燥，可给予人工唾液湿润口腔；观察口腔黏膜有无溃疡、白斑等感染征象。4.环境护理：保持病房整洁、安静，定期开窗通风（每日2次，每次30分钟），保持空气流通；限制探视人员，避免交叉感染；病房地面、床头柜等每日用含氯消毒剂擦拭消毒。5.用药护理：遵医嘱给予预防性抗感染药物（如阿莫西林胶囊0.5gpotid），观察药物疗效及不良反应；避免滥用抗生素，防止菌群失调。（四）出血预防的护理1.病情监测：密切观察患者皮肤黏膜有无新发出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等；观察尿液颜色、粪便颜色（有无黑便、便血）；监测血常规（血小板计数）、凝血功能，若血小板计数持续下降或凝血功能异常，及时报告医生。2.生活护理：指导患者避免剧烈运动、碰撞及外伤，防止皮肤破损出血；刷牙时使用软毛牙刷，避免用力刷牙，以防牙龈出血；避免食用过硬、带刺食物（如坚果、鱼刺），以防损伤消化道黏膜导致出血；保持大便通畅，避免用力排便，以防腹压增高导致鼻出血或脑出血。3.用药护理：避免使用抗凝药物及抗血小板药物（如阿司匹林、华法林等），若因病情需要使用，需严格遵医嘱，并密切监测凝血功能；若患者血小板计数＜50×10⁹/L，遵医嘱输注血小板悬液，观察输注过程中有无不良反应（如发热、过敏等）。（五）血栓预防的护理1.病情监测：观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、肤色改变等静脉血栓形成征象；监测凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原）及下肢血管超声（每周一次），及时发现血栓形成迹象；若患者出现胸痛、呼吸困难、咯血等症状，警惕肺栓塞发生，立即报告医生。2.体位与活动护理：鼓励患者卧床期间进行床上活动，如踝泵运动（屈伸踝关节，每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每日3-4次）、膝关节屈伸运动等，促进下肢静脉回流；病情允许时，协助患者下床活动，避免长时间卧床；卧床时避免在膝下垫枕，防止静脉回流受阻。3.用药护理：遵医嘱给予抗凝药物（低分子肝素钙4000Uihq12h），严格按照医嘱剂量及时间给药，注射部位选择腹部脐周皮下脂肪层，轮换注射点，避免同一部位反复注射；观察注射部位有无出血、瘀斑，监测凝血功能（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间），防止抗凝过度导致出血。4.物理预防：遵医嘱为患者佩戴下肢静脉弹力袜（膝下型），促进下肢静脉回流，预防血栓形成；指导患者正确穿着弹力袜，白天穿着，夜间脱下。（六）焦虑情绪的护理1.心理评估：每日与患者沟通交流，了解患者情绪变化，采用焦虑自评x（SAS）定期评估患者焦虑程度，入院时患者SAS评分为65分（中度焦虑），每周评估一次。2.沟通与支持：向患者及家属详细讲解疾病的病因、临床表现、治疗方案及预后，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，让患者及家属对疾病有清晰的认识；耐心解答患者及家属的疑问，消除其顾虑；鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，让患者感受到医护人员的关心与重视；指导家属多陪伴患者，给予心理支持，增强患者战胜疾病的信心。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练（取舒适体位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，重复10-15次）、渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，逐渐向上放松全身肌肉），每日2次，每次15-20分钟，缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。4.环境营造：保持病房环境安静、舒适，光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50-60%），为患者创造良好的休息环境。（七）知识缺乏的护理1.疾病知识指导：通过发放健康教育手册、一对一讲解、专题讲座等方式，向患者及家属讲解肾小球内皮细胞病的病因、病理机制、临床表现、诊断方法及治疗原则，让患者及家属了解疾病的发生发展过程。2.用药知识指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如利尿剂可能导致低钾血症，需注意补钾；降压药物可能引起头晕，需缓慢改变体位；抗凝药物可能导致出血，需注意观察出血征象等；指导患者严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。3.饮食知识指导：制作饮食指导ka片，详细列出允许食用及限制食用的食物种类，指导患者及家属掌握低盐、高蛋白、低脂饮食的具体要求，如每日食盐摄入量、蛋白质摄入量等；告知患者避免食用高钾、高磷食物的重要性，以防电解质紊乱及肾功能进一步恶化。4.自我护理指导：指导患者及家属掌握水肿、尿量、血压的监测方法，如如何测量体重、记录出入量、测量血压等；告知患者出院后定期复查的重要性及复查项目（血常规、尿常规、血生化、凝血功能、肾脏超声等），指导患者制定复查计划。（八）潜在并发症的护理1.急性肾损伤：密切监测患者尿量、肾功能变化，若出现尿量突然减少（＜400ml/24h）、血肌酐短期内迅速升高，及时报告医生；严格控制液体入量，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药等）；遵医嘱给予改善肾功能的药物，如肾衰宁胶囊等。2.心力衰竭：监测患者心率、呼吸、血压变化，观察有无胸闷、气促、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭表现；若患者出现心力衰竭症状，立即协助患者取端坐位，双腿下垂，给予高流量吸氧（4-6L/min），及时报告医生，遵医嘱给予强心、利尿、扩血管药物治疗。3.电解质紊乱：定期复查电解质（血钾、血钠、血钙等），观察患者有无乏力、心律失常、肌肉痉挛等电解质紊乱表现；若出现低钾血症，指导患者食用含钾丰富的食物（如香蕉、橙子等），遵医嘱给予补钾药物（如氯化钾缓释片）；若出现低钠血症，适当增加食盐摄入量，遵医嘱给予浓氯化钠注射液补充。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院21天，经过系统的治疗与护理，各项指标及症状均得到明显改善：1.体液过多：双下肢水肿完全消退，24小时尿量维持在1200-1500ml，体重稳定在58kg，血压控制在130-140/80-85mmHg，血钠恢复至136mmol/L。2.营养失调：白蛋白水平升至31.2g/L，总蛋白58g/L，甘油三酯2.1mmol/L，胆固醇5.4mmol/L，食欲明显改善，进食量恢复正常，体重较入院时增加1kg。3.感染预防：住院期间体温持续正常，血常规白细胞及C反应蛋白正常，未发生皮肤、口腔、呼吸道等部位感染。4.出血预防：皮肤黏膜无新发出血点、瘀斑，尿液颜色恢复至淡黄色，血小板计数升至110×10⁹/L。5.血栓预防：双下肢无肿胀、疼痛，凝血功能D-二聚体降至0.8mg/L，纤维蛋白原恢复至3.2g/L，下肢血管超声未见血栓形成。6.焦虑情绪：患者SAS评分降至40分（无焦虑），睡眠质量改善，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。7.知识掌握：患者及家属能正确说出疾病的病因、治疗方案及饮食、用药注意事项，掌握水肿、尿量、血压的监测方法。8.并发症预防：住院期间未发生急性肾损伤、心力衰竭、电解质紊乱等并发症，血肌酐降至125μmol/L，尿素氮降至7.5mmol/L，肾功能明显改善。（二）护理亮点与经验1.个性化护理计划：根据患者的具体病情及个体差异，制定了个性化的护理计划，针对患者存在的多个护理问题，明确护理优先级，分阶段实施护理干预，确保护理工作有序、高效进行。2.多维度病情监测：采用“症状-体征-实验室指标-影像学检查”多维度监测模式，密切观察患者水肿、尿量、血压、血常规、生化指标、凝血功能等变化，及时发现病情变化及潜在并发症，为医生调整治疗方案提供依据。3.综合血栓预防措施：采用“药物抗凝+物理预防+活动指导”综合血栓预防措施，既遵医嘱给予低分子肝素钙抗凝治疗，又为患者佩戴下肢静脉弹力袜，指导患者进行床上活动及下床活动，有效预防了血栓形成。4.心理护理与健康指导相结合：在进行心理护理缓解患者焦虑情绪的同时，注