肾小球肾病的护理个案

肾小球肾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，48岁，已婚，育有一子一女，从事个体运输行业。因“反复双下肢水肿3月余，加重伴泡沫尿1周”于2025年3月15日收入我院肾内科。患者3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，以脚踝部为主，休息后可稍缓解，未予重视。1周前水肿逐渐蔓延至膝关节以下，同时发现尿液中泡沫增多，呈“啤酒沫”样，持续不散，伴乏力、食欲减退，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无腰痛、发热、皮疹等不适。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规示：尿蛋白（+++），尿潜血（+）；血生化：白蛋白22.3g/L，血肌酐89μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；24小时尿蛋白定量3.8g/24h。门诊以“肾病综合征？”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，量少。家族中无类似疾病史。（二）入院护理评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重78kg，身高175-，体重x（BMI）25.4kg/m²。2.一般状况：神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。3.胸部评估：胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4.腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。5.四肢及神经系统评估：双下肢膝关节以下凹陷性水肿，按压3秒后恢复，双侧足背动脉搏动良好。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。6.辅助检查结果：（1）实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（+），尿红细胞3-5/HP，尿白细胞0-2/HP，尿比重1.025；尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）850mg/g；24小时尿蛋白定量3.8g/24h；血生化：白蛋白22.3g/L，球蛋白28.5g/L，白球比0.78，总胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.9mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，血肌酐89μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，尿酸380μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均在正常范围；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.3mg/L；免疫指标：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，补体C30.98g/L，补体C40.25g/L；感染指标：降钙素原0.05ng/ml，C反应蛋白5.2mg/L。（2）影像学检查：肾脏超声：双肾大小正常，形态规则，皮质回声稍增强，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变。心脏超声：各房室内径正常，室壁厚度正常，室壁运动协调，心功能EF值65%。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见实变影，心影大小正常，肋膈角锐利。（3）肾穿刺活检：患者入院后完善相关检查，无明显穿刺禁忌证，于3月18日在超声引导下行经皮肾穿刺活检术，术后病理回报：微小病变性肾病（MCD）。（三）护理评估总结与主要护理问题根据患者的病史、临床表现及辅助检查结果，目前诊断为：微小病变性肾病、肾病综合征（白蛋白<30g/L，尿蛋白>3.5g/24h，水肿，高脂血症）。通过护理评估，梳理出以下主要护理问题：1.体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、低蛋白血症引起血浆胶体渗透压降低有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲减退有关。3.有感染的危险：与机体抵抗力下降、激素及免疫抑制剂使用有关。4.有皮肤完整性受损的危险：与双下肢水肿、皮肤组织缺氧缺血有关。5.焦虑：与对疾病认识不足、担心治疗效果及预后有关。6.知识缺乏：缺乏肾小球肾病的疾病知识、用药知识及饮食护理知识。二、护理计划与目标（一）总体护理目标患者住院期间水肿逐渐减轻至消退，营养状况得到改善，未发生感染、皮肤破损等并发症，焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识及自我护理技能，顺利完成治疗并出院。（二）具体护理目标与措施对应计划1.体液过多（1）护理目标：患者住院2周内双下肢水肿明显减轻，膝关节以下水肿消退，体重下降3-5kg，24小时尿量维持在1000-1500ml。（2）护理措施计划：①严格记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量等；②每日晨起空腹测量体重，穿同一种衣物、使用同一台秤，记录并对比变化；③遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米），观察用药后尿量及水肿变化，监测电解质变化；④指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用腌制食品、罐头食品等高盐食物；⑤抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿，卧床休息时可在双下肢垫软枕，抬高约15-30°。2.营养失调：低于机体需要量（1）护理目标：患者住院期间白蛋白水平逐渐上升，出院时达到30g/L以上，食欲改善，体重稳定在理想范围。（2）护理措施计划：①遵医嘱给予高蛋白饮食，每日蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等；②保证热量摄入，每日每公斤体重不少于126-147kJ，以碳水化合物和脂肪为主，避免蛋白质过度分解；③定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据结果调整饮食方案；④观察患者食欲情况，为患者提供清淡、易消化、色香味俱全的食物，少食多餐，必要时遵医嘱给予胃肠黏膜保护剂或助消化药物；⑤避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，减少胃肠道不适。3.有感染的危险（1）护理目标：患者住院期间体温正常，无咳嗽、咳痰、尿频尿急尿痛等感染症状，血常规、C反应蛋白等感染指标正常。（2）护理措施计划：①保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒；②严格执行无菌操作，如静脉穿刺、导尿等操作时遵守无菌原则；③指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤换衣物，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损；④观察患者体温变化，每日测量体温4次，如有发热及时报告医生；⑤鼓励患者适当活动，增强机体抵抗力，但避免过度劳累；⑥遵医嘱使用激素及免疫抑制剂时，密切观察有无感染迹象，必要时预防性使用抗生素。4.有皮肤完整性受损的危险（1）护理目标：患者住院期间双下肢皮肤完整，无红肿、破损、感染等情况。（2）护理措施计划：①每日观察双下肢皮肤情况，注意有无水肿加重、皮肤颜色改变、感觉异常等；②指导患者穿宽松、柔软、透气的衣物及鞋袜，避免摩擦皮肤；③协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压；④对于水肿部位，避免按摩、热敷，防止皮肤破损；⑤保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑、杂物；⑥如皮肤出现瘙痒，指导患者避免搔抓，可遵医嘱使用止痒药物。5.焦虑（1）护理目标：患者住院1周内焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。（2）护理措施计划：①主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理疏导和安慰；②向患者讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者对疾病有正确的认识，减轻心理负担；③介绍治疗成功的案例，增强患者治疗的信心；④鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴、关心患者；⑤为患者提供安静、舒适的休养环境，帮助患者放松心情，如听音乐、阅读等。6.知识缺乏（1）护理目标：患者出院前能说出肾小球肾病的常见症状、治疗药物的名称及注意事项、饮食及休息要求等。（2）护理措施计划：①制定详细的健康教育计划，采用口头讲解、书面材料、图片等多种形式向患者及家属进行健康教育；②分阶段进行健康教育，入院时讲解疾病相关知识，治疗期间讲解用药知识，出院前讲解出院后的自我护理知识；③定期对患者进行知识提问，了解其掌握情况，及时补充讲解；④鼓励患者及家属提问，耐心解答其疑问。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理干预（3月15日-3月18日）患者入院后，责任护士首先向其介绍病房环境、规章制度、主管医生及护士，帮助患者尽快熟悉环境，消除陌生感。协助患者完成各项入院检查，如血常规、生化、尿常规、24小时尿蛋白定量、肾脏超声等，并密切观察患者的病情变化。针对患者双下肢水肿，遵医嘱给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2g以内，指导患者避免食用咸菜、酱菜、腊肉等腌制食品。抬高双下肢，在双下肢垫软枕，抬高约20°，促进静脉回流。严格记录24小时出入量，入院第一天24小时尿量为1100ml，体重78kg。遵医嘱给予呋塞米20mg口服，每日1次，用药后观察患者尿量变化，第二天尿量增至1400ml，双下肢水肿稍减轻。患者因对疾病认识不足，担心治疗效果及预后，出现焦虑情绪，表现为沉默寡言、失眠。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，向其讲解微小病变性肾病的特点，告知该病多数患者对激素治疗敏感，预后较好，同时介绍科室治疗成功的案例，增强患者的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能主动与护士交流。3月18日，患者在超声引导下行经皮肾穿刺活检术。术前，责任护士向患者及家属讲解肾穿刺活检术的目的、方法、注意事项及可能的并发症，签署知情同意书。协助患者完善术前检查，如凝血功能、血常规等，确保无穿刺禁忌证。术前指导患者练习憋气及床上排尿，避免术后排尿困难。术后，患者返回病房，责任护士协助其平卧6小时，监测生命体征，每30分钟测量血压、脉搏1次，共4次，后改为每1小时测量1次，共2次，生命体征平稳。观察患者有无腰痛、腹痛、肉眼血尿等症状，术后无明显不适。指导患者多饮水，促进造影剂及血凝块排出，术后24小时尿量为1600ml，尿液颜色清亮。（二）治疗期间护理干预（3月19日-3月30日）3月19日，肾穿刺活检病理回报为微小病变性肾病，医生给予糖皮质激素治疗，方案为泼尼松60mg口服，每日1次，晨起顿服。责任护士向患者讲解泼尼松的作用、用法、用量及可能的不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、血压升高、消化道溃疡、骨质疏松等，告知患者需严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。同时指导患者定期监测血糖、血压变化。在营养支持方面，患者白蛋白22.3g/L，遵医嘱给予高蛋白饮食，每日蛋白质摄入量为1.0g/kg，即78g，指导患者多食用鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白。患者食欲减退，责任护士为其制定饮食计划，少食多餐，提供清淡、易消化的食物，如小米粥、鸡蛋羹、清蒸鱼等，患者食欲逐渐改善，能正常进食。定期监测血清白蛋白水平，3月25日复查血清白蛋白升至25.6g/L。患者双下肢水肿逐渐减轻，3月20日体重降至76kg，24小时尿量维持在1300-1500ml。遵医嘱继续给予呋塞米20mg口服，每日1次，同时监测电解质，血钾、钠、氯均在正常范围。指导患者适当活动，如在病房内散步，每次15-20分钟，每日2次，避免过度劳累，增强机体抵抗力。在感染预防方面，保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤换衣物，保持皮肤清洁干燥。监测体温变化，每日测量体温4次，体温均在36.5-37.0℃之间。血常规、C反应蛋白等感染指标正常，无感染迹象。患者双下肢水肿明显减轻，皮肤完整，无红肿、破损。责任护士每日观察皮肤情况，指导患者穿宽松、柔软的衣物，保持床单位清洁平整。协助患者定时翻身，避免*局部皮肤受压。在健康教育方面，责任护士向患者及家属讲解肾小球肾病的疾病知识、用药知识及饮食护理知识，发放健康教育手册。定期对患者进行知识提问，患者能说出泼尼松的用法及注意事项、低盐高蛋白饮食的要求等。（三）出院前护理干预（3月31日-4月1日）患者经过一段时间的治疗，病情明显好转，双下肢水肿基本消退，体重降至73kg，24小时尿蛋白定量降至1.2g/24h，血清白蛋白升至31.5g/L，血肌酐、尿素氮正常，无感染等并发症。医生评估患者病情后，准予出院。出院前，责任护士对患者进行全面的出院指导：①用药指导：继续服用泼尼松60mg口服，每日1次，晨起顿服，不可自行停药或增减剂量，定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量、血清白蛋白、肝肾功能等，根据检查结果调整药物剂量。告知患者泼尼松的不良反应及应对措施，如出现向心性肥胖、血糖升高、血压升高等，及时就医。②饮食指导：继续坚持低盐高蛋白饮食，每日食盐摄入量控制在3g以内，蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg，优质蛋白为主。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟限酒。③休息与活动指导：保证充足的睡眠，避免过度劳累，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力。④皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损，穿宽松、柔软的衣物。⑤定期复查：出院后每周复查尿常规，每2周复查24小时尿蛋白定量、血清白蛋白、肝肾功能，1个月后根据病情调整复查频率。如出现水肿加重、泡沫尿增多、发热、腰痛等不适，及时就医。⑥心理指导：保持心情舒畅，避免情绪波动，积极乐观地面对疾病。同时，责任护士与患者及家属建立了微xin沟通群，方便患者出院后咨询问题，及时了解患者的病情变化，给予指导和帮助。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院18天，经过积极的治疗和护理，达到了预期的护理目标：①体液过多：双下肢水肿基本消退，体重从78kg降至73kg，下降5kg，24小时尿量维持在1000-1500ml；②营养失调：血清白蛋白从22.3g/L升至31.5g/L，食欲改善，能正常进食；③有感染的危险：住院期间体温正常，无感染症状，感染指标正常；④有皮肤完整性受损的危险：双下肢皮肤完整，无破损、感染；⑤焦虑：焦虑情绪缓解，能积极配合治疗；⑥知识缺乏：出院前能说出疾病相关知识、用药知识及自我护理知识。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体病情和护理问题，制定了个性化的护理计划，护理措施针对性强，确保了护理效果。例如，针对患者的焦虑情绪，不仅进行心理疏导，还邀请家属参与，给予情感支持，取得了良好的效果。2.细致的病情观察：在护理过程中，密切观察患者的病情变化，包括生命体征、水肿情况、尿量、尿液性状、实验室检查结果等，及时发现问题并报告医生，为治疗提供了依据。例如，肾穿刺活检术后，严格监测生命体征和有无并发症，确保了患者的安全。3.全面的健康教育：采用多种形式对患者及家属进行健康教育，分阶段进行，定期评估，确保患者掌握疾病相关知识和自我护理技能。建立微xin沟通群，为患者出院后的延续护理提供了保障。（三）护理过程中存在的不足1.对激素不良反应的监测不够全面：虽然向患者讲解了激素的不良反应，但在护理过程中，对患者血糖、血压的监测频率不够高，仅每周监测1次，未能及时发现患者血糖的轻微升高。3月25日复查血糖时，空腹血糖为6.2mmol/L，高于正常范围，及时报告医生后，医生给予饮食指导，未给予药物治疗。2.饮食指导的细化程度不够：虽然指导患者低盐高蛋白饮食，但对于具体食物的摄入量没有进行更细致的指