肾性佝偻病的护理个案

肾性佝偻病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，女，4岁6个月，因“发现双下肢畸形1年余，加重伴乏力2个月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养至1岁，1岁后改为配方奶喂养并逐渐添加辅食。父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史，否认孕期感染及服药史。患儿既往于2023年因“急性肾小球肾炎”在当地医院住院治疗，好转后出院，出院后未规律复查尿常规及肾功能。（二）主诉与现病史患儿家长1年余前无意中发现患儿双下肢轻度“O”型畸形，当时无明显乏力、盗汗、哭闹等不适，未引起重视，未及时就医。近2个月来，家长发现患儿双下肢畸形较前明显加重，行走时步态不稳，易摔跤，同时出现精神萎靡、乏力、活动量较前减少，食欲下降，夜间睡眠易醒，偶有烦躁不安。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“双下肢畸形原因待查：肾性佝偻病？”收入儿科病房。患儿自发病以来，精神状态欠佳，食欲差，睡眠质量差，大小便正常，近2个月体重增长缓慢，仅增长0.3kg。（三）体格检查T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，身高98-（低于同年龄、同性别儿童第3百分位，正常4岁6个月女童身高均值为106.7-，标准差为4.1-），体重14.5kg（低于同年龄、同性别儿童第5百分位，正常4岁6个月女童体重均值为17.7kg，标准差为1.9kg）。神志清楚，精神萎靡，营养状况中等偏下。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。前囟已闭，颅骨无畸形，方颅不明显，枕秃（+）。眼睑无水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，轻度鸡胸，肋膈沟（+），肋骨串珠征（+）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。双下肢呈明显“O”型畸形，膝间距约5-（正常应小于3-），踝关节并拢时膝关节不能接触。四肢肌张力正常，肌力Ⅳ级。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血液检查：血常规：WBC6.8×10⁹/L，N0.55，L0.42，Hb95g/L（正常110-130g/L），PLT256×10⁹/L。血生化：血清总钙1.85mmol/L（正常2.25-2.75mmol/L），血清磷2.3mmol/L（正常1.1-1.6mmol/L），血清碱性磷酸酶（ALP）860U/L（正常40-150U/L），血肌酐（Scr）88μmol/L（正常27-62μmol/L），血尿素氮（BUN）8.5mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），血甲状旁腺激素（PTH）350pg/mL（正常15-65pg/mL），血清25-羟维生素D₃12ng/mL（正常20-50ng/mL），血清1,25-二羟维生素D₃15pg/mL（正常20-60pg/mL），血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯102mmol/L，二氧化碳结合力20mmol/L（正常22-29mmol/L）。2.尿液检查：尿常规：蛋白（+），潜血（±），尿比重1.010（正常1.015-1.025），尿pH7.5（正常5.5-7.0）。尿钙0.1mmol/24h（正常0.5-0.7mmol/24h），尿磷12mmol/24h（正常16-24mmol/24h）。3.影像学检查：双下肢X线片：双gu骨、胫腓骨骨干密度减低，骨皮质变薄，骨小梁模糊，干骺端增宽、呈杯口状变形，骨骺线模糊，符合肾性佝偻病改变。腹部B超：双肾大小正常，实质回声略增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张。4.其他检查：肾小球滤过率（GFR）55mL/（min·1.73m²）（正常≥90mL/（min·1.73m²）），提示轻度肾功能不全。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：肾性佝偻病（继发性甲状旁腺功能亢进型）；慢性肾脏病2期；轻度贫血（肾性）。2.诊断依据：①患儿有急性肾小球肾炎病史，未规律复查；②出现双下肢“O”型畸形加重、乏力、食欲下降等症状；③体格检查示身高体重低于正常百分位，枕秃（+），鸡胸，肋膈沟（+），肋骨串珠征（+），双下肢“O”型畸形；④辅助检查示低钙、高磷、高ALP、高PTH，低25-羟维生素D₃及1,25-二羟维生素D₃，肾功能异常（Scr、BUN升高，GFR下降），尿常规异常，双下肢X线片符合佝偻病改变。3.鉴别诊断：①维生素D缺乏性佝偻病：多发生于婴幼儿，常有日照不足、维生素D摄入不足史，血清磷正常或降低，血PTH正常或轻度升高，肾功能正常，与该患儿不符；②低血磷性抗维生素D佝偻病：多为遗传性疾病，表现为低磷血症，血钙正常，血ALP升高，对常规剂量维生素D治疗无效，该患儿血钙降低、肾功能异常，可鉴别；③肾小管酸中毒：可出现高氯性酸中毒、低钾或高钾血症，尿pH升高，该患儿虽尿pH略高，但二氧化碳结合力轻度降低，无明显电解质紊乱，结合肾功能异常，可排除。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与肾功能不全导致钙磷代谢紊乱、维生素D活化障碍及食欲下降有关。2.躯体活动障碍与双下肢畸形、乏力有关。3.有受伤的风险与双下肢畸形、步态不稳有关。4.焦虑（家长）与患儿病情较重、治疗周期长及担心预后有关。5.知识缺乏（家长）与对肾性佝偻病的病因、治疗及护理知识不了解有关。6.潜在并发症：骨折、高钙血症、肾功能进一步恶化。（二）护理目标1.患儿营养状况得到改善，体重在住院期间增长0.5kg以上，血清钙、磷水平逐渐恢复正常范围。2.患儿躯体活动能力逐渐提高，能独立行走距离较前增加，步态稳定性改善。3.住院期间患儿未发生跌倒、骨折等意外伤害。4.家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理工作。5.家长掌握肾性佝偻病的病因、治疗及护理知识，能正确进行家庭护理。6.患儿未发生骨折、高钙血症等并发症，肾功能稳定或有所改善。三、护理过程与干预措施（一）营养支持护理1.饮食管理：根据患儿的年龄、体重及肾功能情况，与营养师共同制定个性化的饮食方案。①限制磷的摄入：避免食用高磷食物，如动物内脏、坚果、奶制品、豆制品等，选择低磷食物，如精米、精面、苹果、梨等。每日磷摄入量控制在10-15mg/kg。②保证钙的摄入：在限制磷的同时，适当增加高钙低磷食物的摄入，如冬瓜、黄瓜、生菜等，必要时遵医嘱给予钙剂补充。③适量蛋白质摄入：由于患儿存在肾功能不全，应给予适量的优质蛋白质，如鸡蛋、瘦肉、鱼肉等，每日蛋白质摄入量控制在0.8-1.0g/kg，以减轻肾脏负担，同时保证生长发育所需。④补充维生素D：遵医嘱给予活性维生素D₃（骨化三醇）口服，初始剂量为0.25μg/d，根据血清钙、磷及PTH水平逐渐调整剂量。⑤改善食欲：患儿食欲下降，应注意食物的色、香、味搭配，采用少量多餐的喂养方式，避免强迫进食。鼓励患儿参与食物选择，提高进食兴趣。2.营养监测：每日监测患儿的进食量，记录饮食种类及摄入量。每周测量体重2次，每2周测量身高1次，观察生长发育情况。定期复查血常规、血生化（钙、磷、ALP、Scr、BUN等），根据检查结果调整饮食方案及治疗药物剂量。入院第1周复查血生化示血清总钙1.95mmol/L，血清磷2.1mmol/L，ALP820U/L，较入院时略有改善，继续当前饮食方案。（二）躯体活动与安全护理1.活动指导：根据患儿的体力状况制定循序渐进的活动计划。急性期患儿乏力明显，应卧床休息，减少活动量，避免剧烈运动。病情稳定后，鼓励患儿进行适当的活动，如在床上进行肢体屈伸运动、翻身等，逐渐过渡到坐起、站立、行走。行走时给予辅助工具，如学步车或由家长搀扶，避免单独行走，防止跌倒。每日活动时间逐渐增加，从10-15分钟开始，逐渐增加至30-60分钟，分2-3次进行。2.畸形矫正护理：遵医嘱给予双下肢矫形支具佩戴，指导患儿及家长正确佩戴方法，佩戴时间从每日2-3小时开始，逐渐增加至每日8-10小时，避免佩戴时间过长导致肢体不适。佩戴期间观察患儿肢体皮肤情况，有无压疮、红肿等，定期调整支具松紧度。每日帮助患儿进行双下肢按摩，促进血液循环，缓解肌肉疲劳，按摩力度适中，每次15-20分钟，每日2次。3.安全防护：保持病房环境安全，地面保持干燥、清洁，避免积水、杂物，防止患儿滑倒。病床周围安装床栏，防止患儿坠床。将患儿常用物品放置在易于取放的位置，避免患儿攀爬取物。告知家长加强对患儿的看护，避免患儿独自活动，尤其是在行走、玩耍时。住院期间患儿未发生跌倒、坠床等意外伤害。（三）病情观察与并发症预防护理1.病情观察：密切观察患儿的精神状态、面色、生命体征变化，尤其是血压变化，因肾功能不全可能导致血压升高。观察患儿有无乏力、烦躁、抽搐等低钙血症表现，有无恶心、呕吐、食欲不振等高钙血症症状。记录患儿大小便情况，观察尿液颜色、性状及量。每日监测体重、腹围，观察有无水肿。定期复查尿常规、肾功能、电解质、钙磷代谢指标及双下肢X线片，及时了解病情变化。入院第2周，患儿出现轻微烦躁不安，查血清总钙1.8mmol/L，考虑低钙血症加重，遵医嘱增加骨化三醇剂量至0.5μg/d，并静脉补充10%葡萄糖酸钙5mL加入5%葡萄糖溶液50mL缓慢滴注，滴注过程中密切观察患儿有无心率减慢、面色苍白等不良反应，滴注完毕后患儿烦躁症状缓解。2.并发症预防：①预防骨折：避免患儿剧烈运动、碰撞及摔倒，搬运患儿时动作轻柔，避免用力牵拉肢体。指导患儿正确的活动姿势，避免长时间站立或行走，防止骨骼负重过度导致骨折。②预防高钙血症：严格遵医嘱给予钙剂及活性维生素D₃，避免剂量过大。定期监测血清钙水平，如血清钙超过2.75mmol/L，应及时告知医生调整药物剂量，并鼓励患儿多饮水，促进钙的排泄。③保护肾功能：遵医嘱给予改善肾功能的药物，如肾衰宁颗粒等。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。指导患儿多饮水，保证充足的尿量，促进代谢废物的排泄。定期复查肾功能，观察肾功能变化情况。（四）心理护理与健康指导1.心理护理：患儿因疾病导致身体畸形、活动受限及住院环境陌生，易产生自卑、焦虑等情绪。护理人员应主动与患儿沟通交流，使用温和、亲切的语言，关心爱护患儿，与患儿建立良好的护患关系。鼓励患儿表达自己的感受，给予心理支持和安慰。通过讲故事、玩玩具、做游戏等方式转移患儿的注意力，缓解其不良情绪，提高患儿的配合度。家长因担心患儿病情及预后，易出现焦虑、紧张情绪。护理人员应耐心倾听家长的诉求，向家长详细解释患儿的病情、治疗方案及预后情况，用通俗易懂的语言解答家长的疑问，减轻家长的心理负担。鼓励家长积极参与患儿的护理过程，增强其信心，与医护人员共同为患儿的康复努力。2.健康指导：①疾病知识指导：向家长讲解肾性佝偻病的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后，让家长对疾病有全面的认识。告知家长患儿既往急性肾小球肾炎病史与本次发病的关系，强调规律复查的重要性。②用药指导：向家长详细说明所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如骨化三醇可能引起高钙血症，钙剂可能引起便秘等。指导家长严格遵医嘱给药，不可自行增减剂量或停药。告知家长如患儿出现不良反应，应及时告知医护人员。③饮食指导：再次强调饮食管理的重要性，向家长发放饮食指导手册，列出常见的高磷、低磷、高钙食物，指导家长如何为患儿准备膳食。告知家长少量多餐的喂养方式及食物搭配技巧，保证患儿营养均衡。④活动与畸形矫正指导：指导家长如何协助患儿进行适当的活动，掌握正确的活动强度和时间。告知家长矫形支具的佩戴方法、佩戴时间及注意事项，指导家长观察患儿肢体皮肤情况及有无不适反应。⑤复查指导：告知家长患儿出院后需定期复查的项目及时间，如每2周复查血常规、血生化（钙、磷、ALP、Scr、BUN），每3个月复查尿常规及GFR，每6个月复查双下肢X线片。指导家长如何记录患儿的生长发育情况，如身高、体重、饮食、活动等，以便复查时提供参考。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患儿住院治疗4周后，病情得到明显改善。①营养状况：患儿食欲明显好转，每日进食量达到正常水平，体重增长0.6kg，身高增长1-。复查血常规：Hb105g/L；血生化：血清总钙2.2mmol/L，血清磷1.8mmol/L，ALP650U/L，Scr75μmol/L，BUN7.0mmol/L，PTH280pg/mL，25-羟维生素D₃18ng/mL，1,25-二羟维生素D₃25pg/mL，各项指标较入院时明显改善。②躯体活动能力：患儿乏力症状缓解，能独立行走30米左右，步态稳定性较前提高，双下肢“O”型畸形略有改善，膝间距缩小至3.5-。③安全情况：住院期间未发生跌倒、骨折等意外伤害。④心理状态：患儿情绪明显好转，能主动与医护人员及其他患儿交流玩耍，家长焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理工作，并掌握了肾性佝偻病的相关护理知识。⑤并发症情况：未发生高钙血症、骨折等并发症，肾功能较前稳定。患儿病情好转，准予出院，出院后继续遵医嘱服药及进行家庭护理，并定期复查。（二）护理反思1.优点：①在营养支持护理方面，能够与营养师密切合作，为患儿制定个性化的饮食方案，并严格执行饮食管理，定期监测营养指标，及时调整饮食方案，有效改善了患儿的营养状况。②在躯体活动与安全护理方面，制定了循序渐进的活动计划，给予矫形支具佩戴及肢体按摩，同时加强安全防护措施，保证了患儿的活动安全，促进了躯体活动能力的恢复。③在病情观察与并发症预防方面，能够密切观察患儿的病情变化，及时发现低钙血症等问题，并采取有效的干预措施，预防了并发症的发生。④在心理护理与健康指导方面，能够关注患儿及家长的心理状态，给予心理支持，同时详细进行健康指导，提高了家长的护理能力和患儿的配合度。2.不足：①在饮食管理方面，虽然向家长发放了饮食指导手册，但部分家长对食物的磷含量掌握不够准确，在为患儿准备膳食时仍存在一些问题。例如，有一次家长给患儿食用了较多的豆制品，导致患儿血清磷水平略有升高。②在活动指导方面，由于患儿年龄较小，对活动计划的依从性不够高，有时会拒绝进行活动，需要护理人员及家长反复劝说，影响了活动计划的顺利实施。③在病情观察方面，对患儿夜间病情变化的观察不够细致，有一次患儿夜间出现轻微抽搐，未能及时发现，直到次日晨家长告知才发现，虽未造成严重后果，但也给护理工作敲响了警钟。（三）护理改进措施1.加强饮食指导的针对性和实用性：①制作图文并茂的低磷食物图谱，标注常见食物的大致磷含量，让家长更直观地了解食物选择。②定期组织家长饮食知识讲座，邀请营养师进行现场讲解和答疑，通过案例分析、食物演示等方式，提高家长对饮食管理的认识和操作能力。③建立家长饮食交流群，鼓励家长在群内分享饮食经验，护理人员及时给予指导和纠正，形成互助学习的氛围。④出院后定期