肾盂良性肿瘤的护理个案

肾盂良性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，退休教师，因“间断性肉眼血尿3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家族中无类似疾病及遗传性疾病史。患者平时性格开朗，家庭支持系统良好，对疾病认知程度较低，入院时存在焦虑情绪，担心肿瘤性质及治疗预后。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无腰腹部疼痛，无发热、恶心呕吐等不适，当时未引起重视，未行特殊处理，血尿自行缓解。此后上述症状间断出现，间隔时间不等，未规律诊治。1周前患者再次出现肉眼血尿，颜色较前加深，呈暗红色，伴轻微腰背部酸胀感，无其他不适，遂来我院就诊。门诊行尿常规检查示：红细胞（++++），白细胞（-），尿蛋白（+）；泌尿系超声检查示：左肾盂内可见一大小约2.5-×2.0-的稍高回声结节，边界清，形态规则，内回声均匀，肾盂轻度扩张，肾实质未见明显异常，右肾及双侧输尿管未见明显异常。门诊以“左肾盂占位性病变”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。左肾区轻度叩击痛，右肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：红细胞（++++），白细胞（-），尿蛋白（+），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020，pH值6.5。肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，估算肾小球滤过率85ml/min·1.73m²。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白42g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/ml，糖类抗原125（CA125）15U/ml，均在正常范围内。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。2.影像学检查：泌尿系增强CT：平扫示左肾盂内可见一大小约2.6-×2.1-的类圆形软组织密度影，CT值约45HU，边界清晰，形态规则，肾盂轻度扩张，肾实质受压变薄但密度均匀；增强扫描动脉期病灶轻度强化，CT值约65HU，静脉期强化程度稍增加，CT值约75HU，延迟期强化减退，与肾盂壁分界清晰，左肾周脂肪间隙清晰，未见肿大淋巴结，右肾及双侧输尿管未见明显异常。泌尿系MRI：左肾盂内可见类圆形异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，DWI序列未见明显弥散受限，增强扫描强化方式与CT一致，提示左肾盂良性病变可能性大，考虑为乳头状瘤。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）入院诊断与病情评估入院诊断：1.左肾盂良性肿瘤（乳头状瘤可能性大）；2.高血压病2级（很高危组）。病情评估：患者目前主要存在的问题包括：1.血尿：与肾盂肿瘤表面黏膜破损出血有关；2.焦虑：与对疾病性质及治疗预后不了解有关；3.知识缺乏：缺乏肾盂良性肿瘤的疾病知识、治疗方法及术后护理知识；4.潜在并发症：出血、感染、肾功能损害等。患者生命体征平稳，肾功能正常，无明显手术禁忌证，拟行手术治疗，术前需做好充分的准备工作，术后加强护理，预防并发症的发生。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有体液不足的风险：与肾盂肿瘤出血导致血尿有关。2.焦虑：与担心疾病性质、治疗效果及预后有关。3.知识缺乏：缺乏肾盂良性肿瘤的疾病知识、手术治疗相关知识及术后康复护理知识。4.有感染的风险：与手术创伤、留置导尿管及引流管有关。5.疼痛：与手术创伤、术后引流管刺激有关。6.潜在并发症：出血、肾功能损害、尿漏等。7.睡眠形态紊乱：与环境改变、焦虑情绪有关。（二）护理目标1.患者住院期间血尿症状得到控制，未发生体液不足。2.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。3.患者及家属掌握肾盂良性肿瘤的相关知识、手术前后的注意事项及术后康复护理方法。4.患者住院期间未发生感染，体温、血常规等指标正常。5.患者术后疼痛得到有效缓解，疼痛评分≤3分。6.患者术后未发生出血、肾功能损害、尿漏等并发症，或并发症发生后得到及时有效的处理。7.患者睡眠质量得到改善，每晚睡眠时间≥6小时。（三）护理计划要点1.术前护理计划：（1）病情观察：密切监测患者生命体征、血尿情况，观察尿液颜色、性质、量的变化，及时发现异常并报告医生。（2）心理护理：与患者及家属进行充分沟通，讲解疾病的性质、治疗方案及预后，缓解患者的焦虑情绪。（3）健康教育：向患者及家属介绍手术的目的、方法、术前准备内容及注意事项，指导患者进行术前适应性训练，如深呼吸、有效咳嗽、床上排便等。（4）术前准备：完善各项术前检查，遵医嘱进行术前禁食禁水、备皮、肠道准备、药敏试验等，准备好术中所需物品。（5）控制基础疾病：监测患者血压变化，确保血压控制在合适范围。2.术后护理计划：（1）病情监测：密切监测患者生命体征、意识状态、肾功能、尿量等情况，观察伤口敷料有无渗血渗液，引流管的引流情况。（2）体位护理：根据手术方式指导患者采取合适的体位，术后早期卧床休息，逐渐增加活动量。（3）疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取非药物止痛措施缓解疼痛。（4）引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量，做好记录，按时更换引流装置，严格无菌操作。（5）饮食护理：根据患者术后恢复情况指导饮食，从流质饮食逐渐过渡到普通饮食，鼓励患者多饮水。（6）并发症预防与护理：密切观察有无出血、感染、肾功能损害、尿漏等并发症的迹象，及时发现并报告医生处理。（7）康复指导：指导患者进行术后康复训练，逐渐恢复日常生活能力。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与护理：患者入院后，遵医嘱给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，并做好记录。每日留取尿常规检查，观察血尿变化情况。指导患者卧床休息，避免剧烈活动，防止加重出血。嘱患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，冲洗尿路，减少血液在尿路内停留时间，防止形成血凝块。患者入院第2天出现肉眼血尿加重，尿液呈暗红色，立即报告医生，遵医嘱给予止血药物（氨甲环酸0.5g加入生理盐水250ml静脉滴注qd），用药后观察血尿情况，第3天患者血尿症状有所减轻，尿液颜色转为淡红色。2.心理护理干预：患者入院时存在明显的焦虑情绪，表现为情绪低落、失眠、反复向医护人员询问病情。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉求，向患者详细讲解肾盂良性肿瘤的相关知识，说明目前检查结果提示肿瘤良性可能性大，手术治疗效果良好，预后佳。同时向患者介绍主管医生的技术水平和科室的医疗条件，增强患者的信心。邀请同病种术后康复良好的患者与该患者交流，分享治疗经验和康复过程，缓解患者的焦虑情绪。指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每日2次，每次15-20分钟。通过以上干预措施，患者入院第4天焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。3.健康教育干预：采用口头讲解、发放健康教育手册、观看视频等多种方式向患者及家属进行健康教育。内容包括：肾盂良性肿瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案；手术的目的、方式、手术时间、麻醉方式；术前准备的内容（如禁食禁水时间、备皮范围、肠道准备方法等）及注意事项；术前适应性训练的方法（如深呼吸、有效咳嗽、床上排便训练等）。针对患者高血压病史，强调术前控制血压的重要性，指导患者按时服用降压药物，监测血压变化。患者及家属认真学习相关知识，能正确回答手术前后的注意事项，掌握了术前适应性训练的方法。4.术前准备干预：协助患者完善各项术前检查，如血常规、生化全项、凝血功能、心电图、胸部X线片等，确保检查结果及时回报医生。术前1天遵医嘱进行备皮，范围为上至剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋后线，清洁皮肤，预防术后感染。术前晚给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中口服行肠道准备，指导患者在2小时内喝完，观察患者排便情况，确保排出物为清水样便。术前12小时禁食，4小时禁水。术前晚遵医嘱给予地西泮5mg口服，帮助患者睡眠。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入生理盐水100ml静脉滴注预防感染，给予阿托品0.5mg肌肉注射减少呼吸道分泌物。准备好术中所需的病历、影像学资料、药品等，护送患者至手术室。（二）术后护理干预1.术后病情监测：患者于2025年3月15日在全麻下行“腹腔镜下左肾盂肿瘤切除术”，手术历时2小时30分钟，术中出血约50ml，术后安返病房。回病房后给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压每30分钟1次，平稳后改为每1小时1次，6小时后改为每2小时1次，24小时后改为每4小时1次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜情况，监测尿量，记录24小时出入量。术后第1天患者生命体征平稳，体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，尿量约1500ml，尿色清亮。复查血常规：血红蛋白125g/L，较术前略有下降；肾功能：血肌酐82μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，均在正常范围内。术后第2天患者体温37.2℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温后体温降至正常。2.体位与活动护理：术后6小时内患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者改为半卧位，有利于呼吸和引流。术后第1天鼓励患者在床上进行四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节，进行翻身训练，每2小时翻身1次，防止压疮发生。术后第2天协助患者下床站立，在床边缓慢行走，逐渐增加活动量。指导患者活动时注意保护引流管，避免牵拉、扭曲、脱落。术后第3天患者可在病房内自由活动，活动量适中，无明显不适。3.疼痛护理干预：术后评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）评估，术后6小时患者疼痛评分为5分，表现为伤口处胀痛明显。遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服，30分钟后再次评估疼痛评分降至3分。术后12小时患者疼痛评分再次升至4分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，用药后疼痛评分降至2分。同时采取非药物止痛措施，如听舒缓音乐、分散注意力、调整舒适体位等。术后第2天患者疼痛评分降至2分，术后第3天疼痛评分降至1分，无明显疼痛不适。4.引流管护理干预：患者术后留置左肾周引流管1根、导尿管1根。妥善固定引流管，在引流管上做好标记，记录引流管的型号和留置时间。保持引流管通畅，避免受压、扭曲、折叠，定时挤压引流管，防止堵塞。观察引流液的颜色、性质、量，做好记录。左肾周引流管术后第1天引流液为淡红色血性液体，量约100ml；术后第2天引流液颜色转为淡黄色，量约50ml；术后第3天引流液量约20ml，遵医嘱拔除左肾周引流管。导尿管术后持续开放，观察尿液颜色、性质、量，术后第1天尿液清亮，量约1500ml；术后第3天遵医嘱夹闭导尿管，定时开放，训练膀胱功能，每2小时开放1次，观察患者有无尿急、尿频等不适。术后第5天患者膀胱功能恢复良好，遵医嘱拔除导尿管，患者能自行排尿，无排尿困难。5.饮食护理干预：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，遵医嘱给予少量温开水。术后第1天给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，指导患者少量多餐。术后第2天患者无腹胀、腹痛等不适，改为半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等。术后第3天改为软食，如软米饭、鱼肉、蔬菜等。术后第4天改为普通饮食，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。指导患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，冲洗尿路，预防尿路感染。患者术后食欲逐渐恢复，能正常进食，无消化不良等不适。6.并发症预防与护理干预：（1）出血：密切观察患者伤口敷料有无渗血渗液，引流液的颜色、性质、量，监测血压、心率、血红蛋白等指标。术后第1天患者伤口敷料干燥，无渗血渗液，血红蛋白125g/L，未发生出血。（2）感染：监测患者体温、血常规等指标，保持伤口敷料清洁干燥，按时更换引流装置，严格无菌操作。术后第2天患者体温37.2℃，给予物理降温后降至正常，血常规白细胞计数7.0×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，无感染迹象。（3）肾功能损害：监测患者肾功能、尿量等指标，保证液体摄入充足，避免使用肾毒性药物。术后第1天肾功能检查正常，尿量充足，未发生肾功能损害。（4）尿漏：观察患者有无腰腹部胀痛、发热等不适，观察引流液的量和性质。术后患者未出现尿漏症状，左肾周引流管引流液逐渐减少，顺利拔除。7.睡眠护理干预：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%），减少噪音和光线干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈活动。术后第1天患者因疼痛影响睡眠，给予止痛药物后睡眠质量改善，每晚睡眠时间约5小时。术后第2天患者疼痛减轻，睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间约6.5小时。术后第3天患者睡眠恢复正常，每晚睡眠时间约7小时。（三）出院护理干预1.出院健康教育：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括：（1）休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，逐渐增加活动量，1个月内避免剧烈运动和重体力劳动。（2）饮食指导：保持清淡、易消化饮食，多饮水，每日饮水量2000-2500ml，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。（3）伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，术后7-10天拆线，拆线前避免伤口沾水，如有伤口红肿、疼痛、渗液等异常及时就医。（4）用药指导：继续规律服用降压药物，监测血压变化，不要自行增减药物剂量。（5）复查指导：术后1个月、3个月、6个月、1年分别到医院复查尿常规、肾功能、泌尿系超声或CT，了解病情恢复情况。（6）症状观察：如出现肉眼血尿、腰腹部疼痛、发热、尿频尿急尿痛等不适症状，应及时就医。2.心理支持：出院前与患者沟通，了解患者的心理状态，患者对疾病恢复充满信心，无焦虑情绪。鼓励患者保持积极乐观的心态，回归正常生活。告知患者如有心理困扰可随时与科室联系，提供心理支持。3.出院手续办理：协助患者及家属办理出院手续，整理好出院带药和病历资料，向患者及家属交代清楚出院带药的用法、用量和注意事项。护送患者至病房门口，嘱咐患者注意安全，按时复查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理针对性强：患者入院时存在明显的焦虑情绪，责任护士通过多种方式与患者沟通，了解患者的心理需求，采取个性化的心理干预措施，如讲解疾病知识、介绍成功案例、指导放松训练等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.引流管护理规范到位：术后严格按照引流管护理常规进行护理，妥善固定引流管，保持引流管通畅，密切观察引流液的颜色、性质、量，做好记录，及时发现异常并处理。患者术后引流管护理效果良好，未发生引流管堵塞、脱落等情况，顺利拔除引流管。3.并发症预防及时有效：术前做好充分的准备工作，术后密切观察患者病情变化，针对可能出现的并发症采取有效的预防措施，如出血、感染、肾功能损害等，患者术后未发生严重并发症，恢复顺利。4.健康教育形式多样：采用口头讲解、发放健康教育手册、观看视频、同伴教育等多种方式向患者及家属进行健康教育，提高了患者及家属的疾病认知程度和自我护理能力，为患者术后康复奠定了良好的基础。（二）护理不足1.术前肠道准备效果有待提高：患者术前口服复方聚乙二醇电解质散进行肠道准备，虽然最终排出物为清水样便，但患者在口服过程中出现恶心、腹胀等不适症状，影响了患者的舒适度。分析原因可能是药物口感不佳、服用速度过快等。2.术后疼痛管理不够精准：术后虽然对患者进行了疼痛评估和干预，但在疼痛管理过程中，存在止痛药物使用时机稍晚的情况，患者术后6小时疼