渗透性轻泻剂中毒的护理个案

渗透性轻泻剂中毒的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，因“意识模糊、反复腹泻8小时，加重伴四肢湿冷2小时”于2025年3月15日14:30由家属急诊送入我院。患者既往有“2型糖尿病”病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gpobid），血糖控制情况不详；“原发性高血压”病史8年，最高血压160/95mmHg，口服缬沙坦胶囊（80mgpoqd），血压波动在130-145/80-90mmHg；无药物过敏史，无手术外伤史。患者近期因“便秘”自行在药店购买“聚乙二醇4000散”，家属诉其3天内累计服用约200g（说明书推荐剂量为10-20g/次，每日1-2次），具体服药时间及频率不详。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温36.2℃，脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。2.意识与精神状态：患者呈嗜睡状态，呼之能应，但回答问题含糊，定向力障碍（不能说出自己的姓名及入院时间），烦躁不安，时有躁动。3.皮肤黏膜：全身皮肤干燥，弹性差，眼窝凹陷，口唇干燥，四肢末端湿冷，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长至3秒。4.消化系统：腹平软，肠鸣音亢进（约12次/分），未触及压痛、反跳痛及包块。家属诉患者自服药后出现反复水样腹泻，8小时内排便10余次，无黏液脓血便，无腹痛、呕吐。5.循环系统：心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，外周静脉充盈差，桡动脉搏动细弱。6.神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，四肢肌力4级，肌张力正常，病理征未引出。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数11.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.5%，淋巴细胞百分比12.3%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.生化检查：血钾2.8mmol/L，血钠125mmol/L，血氯88mmol/L，血钙2.1mmol/L，血镁0.7mmol/L；血糖15.6mmol/L；血肌酐135μmol/L，尿素氮10.2mmol/L；碳酸氢根18mmol/L，乳酸3.5mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素18μmol/L。3.动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.28，PaCO₂32mmHg，PaO₂85mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO₃⁻17.8mmol/L。4.尿常规：尿糖（+++），尿酮体（+），尿比重1.030。5.粪便常规+潜血：黄色水样便，白细胞0-2/HP，红细胞未见，潜血阴性。6.心电图：窦性心动过速，心率126次/分，ST-T段未见明显异常，无U波。7.头颅CT：未见明显出血及梗死灶。（四）诊断与病情分析1.初步诊断：①渗透性轻泻剂中毒（聚乙二醇4000散过量）；②感染性休克？③电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低氯血症）；④代谢性酸中毒；⑤2型糖尿病；⑥糖尿病酮症？⑦原发性高血压2级（很高危组）。2.病情分析：患者因自行过量服用渗透性轻泻剂聚乙二醇4000散，导致肠道内渗透压急剧升高，水分大量进入肠腔，引发剧烈水样腹泻。短期内频繁腹泻导致大量体液及电解质丢失，出现低血容量性休克表现（血压下降、心率增快、四肢湿冷、皮肤弹性差、意识改变）；同时伴随严重的电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）及代谢性酸中毒（pH降低、碳酸氢根减少、乳酸升高）。患者既往有2型糖尿病病史，此次应激状态下血糖升高，尿酮体阳性，需警惕糖尿病酮症的发生。此外，白细胞及中性粒细胞百分比升高，需排除肠道感染或其他部位感染可能，但粪便常规未见明显白细胞及红细胞，暂不支持感染性腹泻，考虑为应激性白细胞升高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与过量服用渗透性轻泻剂导致剧烈腹泻引起体液及电解质丢失有关。2.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）与腹泻导致钾、钠离子大量丢失有关。3.代谢性酸中毒与体液丢失、组织灌注不足导致乳酸堆积有关。4.意识障碍与低血容量休克导致脑灌注不足有关。5.有受伤的风险与意识模糊、烦躁不安有关。6.知识缺乏与患者及家属对渗透性轻泻剂的用药剂量、不良反应及注意事项不了解有关。7.潜在并发症：急性肾损伤、心律失常、糖尿病酮症酸中毒。（二）护理目标1.短期内（6-8小时内）纠正低血容量状态，使血压维持在90/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，皮肤黏膜湿润，弹性恢复，尿量维持在30ml/h以上。2.24小时内纠正电解质紊乱，使血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠恢复至135-145mmol/L。3.48小时内纠正代谢性酸中毒，使pH维持在7.35-7.45，碳酸氢根恢复至22-27mmol/L。4.患者意识逐渐清醒，定向力恢复，烦躁不安症状缓解。5.住院期间无坠床、跌倒等意外伤害发生。6.患者及家属能够掌握渗透性轻泻剂的正确用药方法、剂量及不良反应，提高用药依从性。7.密切监测病情变化，及时发现并预防并发症的发生。三、护理过程与干预措施（一）急救护理与循环支持患者入院后立即送入抢救室，给予心电监护、血氧饱和度监测，建立两条外周静脉通路（均为18G留置针），快速补液纠正休克。1.快速补液：遵医嘱首先给予0.9%氯化钠注射液500mlivgttst，输注速度为80滴/分，随后根据血压、心率及尿量调整补液速度。第一个小时内补液1000ml，第二个小时补液800ml，之后根据病情逐渐减慢补液速度。24小时内累计补液量达4500ml，其中晶体液（0.9%氯化钠、平衡盐溶液）4000ml，胶体液（羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液）500ml。补液过程中密切监测血压、心率变化，每15-30分钟测量一次生命体征，记录尿量（每小时一次）。患者入院后2小时血压升至95/60mmHg，心率降至110次/分；4小时后血压维持在105-115/70-75mmHg，心率90-100次/分，尿量恢复至35-40ml/h；8小时后生命体征平稳，血压115/75mmHg，心率85次/分，尿量50ml/h左右。2.氧疗护理：给予鼻导管吸氧3L/min，监测血氧饱和度，维持在95%以上。患者入院时血氧饱和度92%，吸氧后30分钟升至96%，之后持续维持在95%-98%。待患者意识清醒、呼吸平稳后，逐渐降低吸氧浓度至2L/min，观察血氧饱和度无下降后改为鼻导管吸氧1L/min，最终于入院后24小时停止吸氧，血氧饱和度维持在97%左右。3.血管活性药物使用护理：患者入院时因血压较低（85/55mmHg），遵医嘱给予多巴胺注射液20mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注，初始速度为5μg/（kg·min），根据血压调整滴速。密切观察血压变化，每15分钟记录一次，当血压升至95/60mmHg以上并维持稳定2小时后，逐渐减慢多巴胺滴速，每30分钟减少1μg/（kg·min），直至停用。患者于入院后6小时停用多巴胺，血压维持在100-110/65-70mmHg。（二）电解质紊乱纠正护理1.低钾血症纠正：患者入院时血钾2.8mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液30ml加入0.9%氯化钠注射液1000ml中静脉滴注，滴注速度为20-30滴/分（钾浓度为30mmol/L，输注速度约1.5mmol/h）。输注过程中密切观察患者有无心悸、胸闷、心律失常等症状，每4小时复查血钾一次。入院后6小时复查血钾3.1mmol/L，调整氯化钾用量为20ml加入500ml液体中静脉滴注；12小时后复查血钾3.5mmol/L，改为10%氯化钾注射液10ml加入500ml液体中静脉滴注；24小时后复查血钾3.8mmol/L，停止静脉补钾，改为口服氯化钾缓释片0.5gpotid，告知患者饭后服用，以减少胃肠道刺激。用药期间观察患者有无腹胀、恶心等不适，复查血钾维持在3.6-4.0mmol/L。2.低钠血症纠正：患者入院时血钠125mmol/L，给予0.9%氯化钠注射液补液纠正，避免使用低渗液体。每6小时复查血钠一次，入院后12小时血钠升至130mmol/L，24小时后血钠135mmol/L，恢复正常范围。纠正低钠血症过程中速度不宜过快，避免发生渗透性脱髓鞘综合征，患者未出现抽搐、意识障碍加重等不良反应。（三）代谢性酸中毒纠正护理患者入院时动脉血气分析提示代谢性酸中毒（pH7.28，HCO₃⁻17.8mmol/L，BE-6.5mmol/L），遵医嘱给予5%碳酸氢钠注射液125mlivgttst，输注速度为40滴/分。输注完毕后2小时复查动脉血气分析：pH7.32，HCO₃⁻19.5mmol/L，BE-4.2mmol/L。继续给予5%碳酸氢钠注射液100ml静脉滴注，之后每8小时复查动脉血气分析。入院后12小时复查pH7.35，HCO₃⁻21.0mmol/L，BE-2.5mmol/L；24小时后pH7.38，HCO₃⁻23.5mmol/L，BE-1.0mmol/L，代谢性酸中毒纠正。纠正酸中毒过程中密切观察患者意识状态、呼吸频率及深度变化，避免碳酸氢钠过量导致代谢性碱中毒。（四）消化系统护理1.腹泻护理：患者入院后仍有腹泻症状，遵医嘱给予蒙脱石散3gpotid，保护肠黏膜，减少腹泻次数。指导家属及时清理患者粪便，保持肛周皮肤清洁干燥，每次排便后用温水清洗肛周，涂抹氧化锌软膏保护皮肤，预防肛周皮肤破损。患者入院后12小时腹泻次数减少至3次/日，为稀糊状便；24小时后腹泻停止，未再排便。2.饮食护理：患者意识清醒后，给予清淡易消化的流质饮食，如米汤、稀藕粉等，少量多餐，每次50-100ml，每日5-6次。观察患者进食后有无腹胀、腹痛、腹泻等不适，逐渐过渡到半流质饮食（如小米粥、烂面条），再到软食，最后恢复普通饮食。避免给予油腻、辛辣、生冷刺激性食物，防止加重胃肠道负担。（五）意识障碍与安全护理1.意识状态监测：每小时观察患者意识状态，采用GCS评分评估（睁眼、语言、运动反应），记录评分变化。患者入院时GCS评分为10分（睁眼3分，语言3分，运动4分）；入院后4小时GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分）；8小时后GCS评分14分（睁眼4分，语言4分，运动6分）；24小时后意识完全清醒，GCS评分15分，定向力恢复，能准确回答问题。2.安全防护：患者意识模糊、烦躁不安时，给予床栏保护，防止坠床；将床单位整理整齐，去除床旁尖锐物品，避免患者躁动时受伤；专人守护在患者床旁，密切观察患者行为变化。必要时遵医嘱给予约束带适当约束（双上肢约束），约束过程中注意观察约束部位皮肤颜色、温度及血液循环情况，每2小时放松约束带一次，每次15-30分钟。患者意识清醒后解除约束带，未发生坠床、跌倒等意外伤害。（六）血糖监测与糖尿病护理患者既往有2型糖尿病病史，此次入院血糖15.6mmol/L，尿酮体（+），遵医嘱给予胰岛素治疗。给予普通胰岛素6Uivst，之后给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，初始剂量为0.1U/（kg·h），根据血糖监测结果调整胰岛素用量。每2小时监测指尖血糖一次，血糖控制目标为8-10mmol/L。入院后2小时血糖降至12.3mmol/L，4小时降至10.5mmol/L，8小时降至9.2mmol/L，之后维持在8-9mmol/L。尿酮体于入院后12小时转为阴性。胰岛素泵治疗期间，密切观察穿刺部位皮肤情况，有无红肿、渗液，每3天更换一次穿刺部位。患者意识清醒后，改为皮下注射胰岛素（早10U、晚8U），同时指导患者规律饮食，监测空腹及餐后2小时血糖，出院前血糖控制在7.0-8.5mmol/L。（七）病情观察与并发症预防1.肾功能监测：患者入院时血肌酐135μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，考虑为肾前性肾功能损伤。密切监测尿量、尿色变化，每日复查肾功能。患者尿量恢复后，肾功能逐渐改善，入院后24小时血肌酐降至110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L；48小时血肌酐95μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，恢复正常范围。2.心律失常监测：患者有低钾血症病史，易发生心律失常，给予心电监护，密切观察心率、心律变化，每小时记录一次心电图。患者入院时心电图为窦性心动过速，补钾后心率逐渐下降，未出现室早、室速等心律失常。3.感染预防：保持患者口腔清洁，每日给予口腔护理2次；定期翻身拍背，每2小时一次，促进痰液排出，预防肺部感染；保持留置针穿刺部位清洁干燥，每日更换输液贴，观察有无红肿、渗液。患者住院期间未发生口腔感染、肺部感染及静脉炎等并发症。（八）健康教育1.用药指导：向患者及家属详细讲解渗透性轻泻剂（聚乙二醇4000散）的正确用法用量（常规剂量10-20g/次，每日1-2次，溶于200-300ml水中服用），告知过量服用的危害（如剧烈腹泻、电解质紊乱、休克等）。强调便秘时应首先通过调整饮食（增加膳食纤维摄入，如蔬菜、水果、粗粮）、适当运动（如散步、太极拳）、养成规律排便习惯等方式改善，如需用药应在医生或药师指导下进行，不可自行增减剂量或长期服用。2.糖尿病与高血压管理：指导患者继续规律服用二甲双胍缓释片及缬沙坦胶囊，不可自行停药或调整剂量。告知患者监测血糖、血压的重要性，教会患者使用血糖仪及电子血压计，记录监测结果，定期门诊复查（血糖每月一次，血压每周至少两次）。饮食上应控制总热量摄入，低盐低脂饮食，避免高糖食物。3.应急处理指导：告知患者及家属如出现腹泻次数增多、乏力、头晕、意识改变等症状时，应立即停药并及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救措施及时到位：患者入院后迅速建立静脉通路，快速补液纠正低血容量休克，同时给予氧疗及血管活性药物支持，有效改善了患者的循环和呼吸功能，为后续治疗赢得了时间。在补液过程中，严格控制补液速度和量，密切监测生命体征及尿量变化，避免了补液过多或过快导致的心力衰竭等并发症。2.电解质紊乱纠正个体化：针对患者低钾、低钠血症，根据血钾、血钠水平制定了个体化的补钾、补钠方案，严格控制补钾速度和浓度，避免了高钾血症及渗透性脱髓鞘综合征的发生。每4-6小时复查电解质，及时调整补液方案，确保电解质在短时间内恢复正常。3.多学科协作密切：在护理过程中，与医生、药师、营养师等密切协作，针对患者的病情变化及时调整治疗和护理方案。例如，在患者血糖升高、尿酮体阳性时，及时与医生沟通，给予胰岛素治疗，并与营养师协作制定合理的饮食计划，促进患者血糖尽快控制。4.安全护理措施到位：患者意识模糊、烦躁不安时，采取了床栏保护、专人守护、约束带约束等安全防护措施，确保患者未发生坠床、跌倒等意外伤害，保障了患者的安全。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了用药指导和疾病管理教育，但在教育过程中，未能充分评估患者的理解能力和接受程度。患者年龄较大，文化程度较低，对药物用法用量及疾病知识的理解可能存在困难，未能采用更通俗易懂的语言或图文并茂的方式进行讲解，导致患者及家属对部分内容掌握不够牢固。2.病情观察的细致度有待提高：在患者入院初期，虽然密切监测了生命体征和意识状态，但对患者的腹部症状（如肠鸣音变化）观察不够频繁，未能及时发现肠鸣音亢进的缓解情况。此外，对患者心理状态的关注不足，患者意识清醒后出现焦虑情绪，未能及时给予心理疏导。3.护理记录的完整性有待加强：护理记录中对患者病情变化的描述不够详细，如补液过程中具体的补液速度调整时间及数值记录不够精确，对患者饮