声带白斑的护理个案

声带白斑的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，退休教师，因“声音嘶哑3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有吸烟史30年，平均每日吸烟20支，未戒烟；饮酒史25年，每周饮用白酒约500ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈间歇性，晨起时症状稍重，活动后无明显加重，无咽痛、吞咽困难、呼吸困难等不适。自行服用“黄氏响声丸”等药物治疗，症状无明显改善。1周前声音嘶哑症状加重，变为持续性，影响日常交流，遂来我院就诊。门诊行电子喉镜检查提示：双侧声带前中1/3处可见白色斑块样物，左侧稍大，表面欠光滑，声带活动可，闭合欠佳。门诊以“声带白斑”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）体格检查T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然空气下）。神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：外耳及外耳道未见异常，乳突区无压痛；鼻黏膜无充血、水肿，鼻中隔居中，各鼻窦体表投影区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.电子喉镜检查（2025年3月10日，门诊）：双侧声带黏膜慢性充血，前中1/3处可见白色斑块样增生，左侧斑块大小约0.8-×0.5-，右侧约0.6-×0.4-，表面欠光滑，质地稍韧，声带内收、外展活动正常，声门闭合时有缝隙。喉室、室带及下咽黏膜未见明显异常。2.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.凝血功能检查（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。4.肝肾功能、电解质检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白42g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。5.胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。6.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率78次/分，各导联P-QRS-T波群形态正常，无ST-T段异常改变，提示大致正常心电图。（五）心理社会评估患者为退休教师，性格开朗，但对疾病认知不足，入院后因担心声带白斑为恶性病变，出现焦虑情绪，表现为频繁向医护人员询问病情，夜间睡眠稍差。家属对患者关心程度高，积极配合治疗，但同样对疾病预后存在担忧。患者社交活动较少，主要社交对象为家人及老同事，声音嘶哑影响其与他人交流，导致其社交意愿降低。（六）护理评估总结通过对患者的全面评估，存在以下护理问题：1.声音嘶哑：与声带白斑导致声带振动及闭合功能异常有关；2.焦虑：与对疾病性质及预后不了解有关；3.知识缺乏：缺乏声带白斑的疾病知识、治疗及护理相关知识；4.有窒息的风险：与术后声带水肿、出血等并发症有关；5.有感染的风险：与手术创伤及机体抵抗力下降有关。二、护理计划与目标（一）护理诊断与优先顺序1.首要护理诊断：有窒息的风险（与手术创伤后声带水肿、出血等导致气道梗阻有关），为危及生命的护理问题，需优先处理。2.次要护理诊断：（1）声音嘶哑（与声带白斑病变及手术创伤有关）；（2）焦虑（与疾病认知不足及担心预后有关）；（3）知识缺乏（与对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关）；（4）有感染的风险（与手术切口及机体抵抗力有关）。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）：（1）患者住院期间未发生窒息等严重并发症，呼吸平稳，SpO₂维持在95%以上；（2）患者声音嘶哑症状在术后逐渐改善，能进行简单交流；（3）患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理；（4）患者及家属掌握声带白斑的疾病知识、治疗及护理要点；（5）患者术后未发生感染，体温正常，手术切口愈合良好。2.长期目标（出院后3个月内）：（1）患者声音恢复正常或明显改善，能正常进行日常交流；（2）患者养成良好的生活习惯，成功戒烟戒酒，避免声带刺激因素；（3）患者定期复查电子喉镜，声带白斑无复发或恶变迹象；（4）患者心理状态良好，社交活动恢复正常。（三）护理措施计划针对上述护理诊断与目标，制定以下护理措施计划：1.术前护理：包括心理护理、健康教育、术前准备等；2.术后护理：重点关注呼吸情况，预防窒息，做好病情观察、疼痛护理、饮食护理、并发症预防等；3.出院指导：包括饮食、休息、发声训练、复查等方面的指导。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：患者入院后因担心疾病为恶性，焦虑情绪明显。责任护士主动与患者沟通，采用倾听、共情的方式，了解其焦虑的原因。向患者详细讲解声带白斑的疾病知识，说明声带白斑多为癌前病变，但通过积极治疗和护理，大部分患者预后良好，减少其对疾病的恐惧。介绍科室同类疾病患者的治愈案例，增强患者治疗信心。同时与家属沟通，鼓励家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持。通过上述措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，能主动与医护人员交流病情，配合治疗。2.健康教育：向患者及家属发放声带白斑健康教育手册，采用通俗易懂的语言讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后。重点强调吸烟、饮酒是声带白斑的重要危险因素，术前戒烟戒酒对手术及术后恢复的重要性。指导患者术前避免过度用声，减少声带刺激，防止声带水肿加重。告知患者术前各项检查的目的、方法及注意事项，协助患者完成各项检查。3.术前准备：（1）完善术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保患者身体状况符合手术要求。（2）术前1天指导患者进行口腔护理，每日早晚及饭后用漱口液漱口，保持口腔清洁，预防术后感染。（3）术前6小时禁食、禁水，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。（4）术前30分钟遵医嘱给予肌内注射苯巴比妥钠0.1g镇静，阿托品0.5mg减少呼吸道分泌物。（5）准备好术后所需物品，如吸引器、气管切开包、氧气装置等，以备不时之需。（二）术后护理干预患者于2025年3月12日在全麻下行“支撑喉镜下双侧声带白斑切除术”，手术历时45分钟，术中出血约5ml，术后安返病房，带回气管插管导管一根，给予氧气吸入3L/min，心电监护。1.病情观察与生命体征监测：术后给予心电监护，密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂变化，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时记录一次。观察患者意识状态、面色、口唇有无发绀，注意呼吸频率、节律及深度变化，及时发现有无呼吸困难、窒息等迹象。患者术后返回病房时意识清楚，生命体征平稳，T：36.7℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg，SpO₂：99%。术后2小时患者意识清醒，遵医嘱拔除气管插管，拔除后密切观察患者呼吸情况，无呼吸困难表现。2.呼吸道护理：（1）保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，指导患者用手按压颈部手术部位，减轻咳嗽时的疼痛，同时避免过度用力咳嗽导致声带出血或水肿。对于痰液黏稠难以咳出者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，采用生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg雾化吸入，每日2次，每次15分钟，以稀释痰液，减轻声带水肿。（2）观察患者痰液的颜色、性质及量，若出现痰中带血较多或鲜血，及时报告医生处理。术后第一天患者痰液为少量白色黏痰，无明显出血。3.声带休息与发声指导：术后声带处于水肿状态，严格要求患者禁声72小时，避免声带振动加重损伤。告知患者禁声期间避免耳语，因为耳语时声带振动频率更高，不利于声带恢复。72小时后指导患者进行低声细语交流，避免大声说话、长时间说话，逐渐过渡到正常发声。责任护士每日巡视时，提醒患者注意声带休息，观察其发声情况。4.疼痛护理：术后患者因手术创伤出现咽部疼痛，疼痛评分3分（采用数字评分法，0-10分）。告知患者疼痛为术后正常反应，指导患者通过听音乐、看报纸等方式分散注意力，缓解疼痛。若疼痛加剧，遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服。术后第一天患者疼痛评分降至2分，第二天降至1分，第三天无明显疼痛。5.饮食护理：术后6小时可给予温凉流质饮食，如米汤、牛奶等，避免过热、过硬、辛辣刺激性食物，防止刺激手术部位引起出血或疼痛。术后第一天改为半流质饮食，如粥、烂面条等，术后第三天逐渐过渡到软食，术后一周恢复普通饮食。指导患者进食时细嚼慢咽，少食多餐，避免暴饮暴食。观察患者进食过程中有无吞咽困难、呛咳等情况，若出现异常及时报告医生。6.口腔护理：术后保持口腔清洁至关重要，指导患者每日早晚及饭后用复方氯己定含漱液漱口，每次含漱3-5分钟，以减少口腔细菌滋生，预防感染。责任护士每日检查患者口腔黏膜情况，术后口腔黏膜无红肿、溃疡等异常。7.并发症预防与护理：（1）窒息：为术后最严重的并发症，密切观察患者有无呼吸困难、气促、发绀等症状，备好吸引器、气管切开包等急救物品。若患者出现呼吸困难，立即给予氧气吸入，通知医生，必要时行气管切开术。术后患者未出现窒息症状。（2）出血：观察患者咽部有无出血，如唾液中带血、呕血等。术后24小时内为出血高发期，指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止血管破裂出血。若出现少量渗血，告知患者不要紧张，卧床休息即可；若出血较多，立即报告医生，给予止血治疗。术后患者未出现明显出血。（3）感染：监测患者体温变化，每日测量体温4次，若体温超过38.5℃，及时报告医生，查明原因并给予抗感染治疗。观察手术部位有无红肿、疼痛加剧等感染迹象。术后患者体温一直维持在36.5-37.2℃，无感染发生。（三）出院护理干预患者术后恢复良好，于2025年3月19日出院，共住院9天。出院时患者声音嘶哑症状较入院时明显改善，能进行正常交流，无咽痛、呼吸困难等不适，生命体征平稳，手术切口愈合良好。出院时给予以下护理干预：1.饮食指导：告知患者出院后继续保持清淡饮食，避免辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等；避免过热、过冷食物；戒烟戒酒，减少声带刺激。多食用富含维生素的新鲜蔬菜水果，如苹果、橙子、菠菜等，促进声带黏膜修复。2.休息与发声指导：指导患者出院后注意休息，避免过度劳累，保证充足睡眠。继续注意声带休息，术后1个月内避免大声说话、长时间说话、唱歌等过度用声行为，逐渐增加发声时间和强度。告知患者正确的发声方法，避免声带过度紧张。3.用药指导：遵医嘱给予患者口服泼尼松片10mg，每日3次，服用3天后逐渐减量，7天内停药，以减轻声带水肿。告知患者按时服药，不可自行增减药量或停药，观察药物不良反应，如出现胃肠道不适、失眠等症状，及时就医。4.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月按时来院复查电子喉镜，观察声带恢复情况，监测有无白斑复发或恶变迹象。若出现声音嘶哑加重、咽痛、呼吸困难等不适，及时就诊。5.心理与社交指导：鼓励患者保持良好的心态，避免焦虑、紧张情绪。随着声音的恢复，逐渐恢复社交活动，多与家人、朋友交流，保持心情愉悦。四、护理反思与改进（一）护理效果评价1.短期效果：患者住院期间未发生窒息、感染、出血等严重并发症，生命体征平稳，SpO₂维持在95%以上。术后声音嘶哑症状逐渐改善，出院时能正常交流。患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理，掌握了声带白斑的疾病知识、治疗及护理要点。2.长期效果：患者出院后1个月复查电子喉镜提示：双侧声带黏膜轻度充血，原白斑切除部位黏膜光滑，声带活动良好，闭合可。患者已成功戒烟戒酒，无过度用声行为，声音恢复正常，能正常进行社交活动。出院后3个月复查电子喉镜，声带黏膜恢复正常，无白斑复发迹象，心理状态良好。（二）护理过程中的亮点1.心理护理个性化：针对患者因担心疾病恶性变产生的焦虑情绪，采用案例讲解、一对一沟通等方式，增强患者治疗信心，同时充分发挥家属的支持作用，有效缓解了患者的焦虑情绪。2.呼吸道护理精细化：术后密切观察患者呼吸情况，及时给予雾化吸入治疗，指导有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅，成功预防了窒息等严重并发症的发生。3.健康教育全程化：从入院到出院，贯穿全程的健康教育，使患者及家属逐步掌握疾病知识、治疗及护理要点，提高了患者的依从性，为术后康复奠定了良好基础。（三）护理过程中存在的不足1.术前戒烟戒酒指导力度不足：患者有30年吸烟史和25年饮酒史，术前虽进行了戒烟戒酒指导，但患者术前仅戒烟戒酒2天，未能达到理想的术前戒烟戒酒时间（建议术前2周），可能增加术后并发症的风险。2.术后发声训练指导不够系统：术后虽指导患者禁声及发声，但缺乏系统的发声训练计划和专业的发声指导，不利于患者声带功能的快速恢复。3.出院后随访机制不够完善：患者出院后仅通过电hua进行随访，缺乏面对面的评估和指导，无法及时发现患者在康复过程中存在的问题并给予针对性的干